Tripod: un nuovo protocollo di carico immediato per protesi totali su impianti

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1 Tripod: un nuovo protocollo di carico immediato per protesi totali su impianti Autore_J.N. Hasson, J. Hassid & D. Fricker, Francia Figg. 1a-c_Il posizionamento preciso degli impianti è fondamentale per un adeguata applicazione degli abutment e della vite. _La richiesta di carico immediato di un arcata superiore completa supportata da impianti è in costante aumento da parte di pazienti che hanno elevate esigenze estetiche e funzionali e che danno notevole importanza al loro aspetto estetico. Fin dal 1977, si sono ottenuti risultati positivi inerenti il carico immediato 1,2, con limitazione però a protesi mobili inferiori su barra. Nel 1997, Tarnow et al. 3 pubblicarono uno studio con risultati simili in caso di arcate totali superiori e inferiori supportate da impianti e, più recentemente, l interesse si è focalizzato sullo sviluppo di tecniche computerizzare per ottenere risultati migliori. Sul mercato sono stati presentati strumenti tecnici altamente sofisticati, come NobelGuide (Nobel Biocare) e SAFEsurgiGuide (Materialise Dental) e per aiutare a soddisfare le richieste dei pazienti sono state promosse le relative tecniche, come All-on-4 (Nobel Biocare) 4,5. Tutte le tecniche si basano su arcate mascellari totali avvitate. La riabilitazione avvitata consente di eseguire tutte le procedure durante il trattamento, come la rilevazione dell impronta, le modificazioni del manufatto e la riparazione per scopi estetici o funzionali. Tra le difficoltà più impegnative nell esecuzione di questo tipo di terapia vi è il posizionamento dell impianto, soprattutto in caso di corona singola nel settore anteriore. Un preciso posizionamento è essenziale per ottenere una buona estetica, fonetica, funzione e possibilità di mantenimento dell igiene. Il più delle volte, l inserimento dell impianto deve essere entro i limiti di 0,5 mm (Fig. 1). Un altro fattore da considerare è la possibile perdita di osso alveolare dopo l estrazione del dente che lascia un volume residuo minimale, aumentando così la difficoltà della procedura. Il posizionamento degli impianti dipende dalla precisione della posizione della guida in un punto definito nel corso della chirurgia e dalla precisione della guida stessa. Nel caso di NobelGuide, la precisione del posizionamento dipende dalla possibilità del paziente di occludere in modo preciso e riproducibile, con spessore gengivale uniforme e in modo costante, e prevede che l osso mostri un grado similare di durezza nei siti diversi della ritenzione avvitata. Sfortunatamente, come recentemente esaminato da Schneider et al. 6. e descritto da Valente et al. 7, la deviazione tra il punto d entrata e l orien- Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c 16

2 tamento differisce notevolmente tra la posizione pianificata e quella reale degli impianti. Questo generalmente riguarda i risultati ottenuti con le guide usate nella chirurgia flapless. Altri fattori di insuccesso possono essere legati alla scarsa capacità di raffreddamento durante la procedura di fresaggio 8. Come sopra citato, le imprecisioni possono derivare dal posizionamento della guida o del paziente, o essere legate alla tecnica radiologica. Nel caso della chirurgia flapless, la posizione Fig. della 2 guida è condizionata dallo spessore e dall omogeneità del tessuto molle sottostante, nonché dalla capacità del paziente di occludere con precisione e in un modo replicabile. d b b a e a c c f Fig. 2 Fig. 3a Inoltre, c è sempre un certo movimento del paziente durante la scansione TC che difficilmente può essere controllato e che rappresenta un imprecisione definita artefatto meccanico. Naturalmente, qualsiasi studio eseguito su cadaveri o modelli non può riprodurre questo particolare aspetto radiologico 9,10. Altre imprecisioni sono legate all unità radiologica stessa e includono gli artefatti geometrici, di densità e di soglia. Gli artefatti geometrici sono legati alla capacità del software di ricostruire uno spazio 3D sulla base di una serie di immagini 2D che sono filtrate dal software 11,12. Gli artefatti di densità sono dovuti alle diverse densità degli oggetti adiacenti. Un raggio X è composto da singoli fotoni con una gamma di energie. Al passaggio del raggio passa un oggetto, esso diventa più forte, ovvero la sua energia aumenta perché i fotoni di energia più bassa sono assorbiti più rapidamente rispetto ai fotoni di energia maggiore 13. L ultimo artefatto significativo, l artefatto digitale, è dovuto alle maschere di segmentazione che vengono utilizzate per ottenere i volumi. Al fine di ottenere una maschera, viene definito un intervallo di radiodensità usando i valori di Hounsfield in entrambe le estremità dei tessuti di interesse. Con questo metodo, si può scartare un area di densità più bassa o più alta, può essere scartata e persa nel volume finale. Questo può essere particolarmente vero quando si produce digitalmente una mascherina chirurgica supportata da tessuto duro o molle. Alla fine, le immagini prodotte tramite le tecniche disponibili sono troppo inaffidabili per essere usate direttamente per questo tipo di trattamento. In questo articolo proponiamo un nuovo protocollo con lo scopo di ridurre le imprecisioni in termini di affidabilità, estetica e funzione. _TRIPOD: descrizione di una nuova tecnica clinica Inizialmente, si esegue un piano di trattamento per valutare adeguatamente il caso, Fig. 3b Fig. 4 Fig. 2_Il Positioning TRIPOD si basa su un impianto provvisorio (a) e due denti residui (b-c). Fig. 3a_La mascherina radiografica fissata sul Positioning TRIPOD con perni in resina radiopachi standardizzati. Fig. 3b_Il Computing TRIPOD. Fig. 4_Il posizionamento di perni in resina radiopachi standardizzati permette il calcolo delle coordinate implantari. 17

3 Fig. 5a_Le coordinate implantari per la tavola di trasferimento. Fig. 5b_Posizionamento delle guide per le frese nella mascherina radiografica con la tavola di trasferimento. proporre soluzioni alternative e decidere se il paziente è un candidato idoneo per una protesi totale mascellare su impianti. Questo richiede una prima valutazione che include una possibile ceratura e una mascherina radiografica per visualizzare la posizione della corona sulla scansione TC, nonché una valutazione sulla potenziale necessità di procedure di incremento di osso e tessuto gengivale. I pazienti spesso si presentano con il loro ponte cemento su denti naturali che, se opportunamente modificato, può essere utilizzato come guida di riferimento per l inserimento dell impianto. È essenziale valutare con precisione il sito dell impianto nell osso mascellare. Al fine di eseguire queste misurazioni, bisogna determinare un Positioning TRIPOD di e un Computing TRIPOD. Il termine Positioning TRIPOD viene utilizzato per indicare i tre punti fissi pre-esistenti selezionati (Fig. 2) nella mandibola o mascella che possono essere basati su: _ denti che sono sufficientemente stabili per supportare la guida chirurgica durante l intervento; _ impianti posizionati nei settori posteriori; _ mini impianti provvisori che saranno rimossi alla fine della chirurgia. La scelta delle basi appropriate per il Positioning TRIPOD è critica per la sua precisione. A causa della sua compressibilità, si deve evitare il tessuto molle. Possono sorgere problemi con i denti residui a causa di un avanzata malattia parodontale che causa eccessiva mobilità. In alcuni casi, si utilizzano mini impianti provvisori, ma spesso la quantità di osso mascellare residuo è talmente ridotta che questi impianti possono interferire con l inserimento degli impianti definitivi. Nonostante ciò, essi possono essere utili quando non vi è un altra alternativa disponibile. Sono stati riportati casi aneddotici con osso sufficiente contemporaneamente per gli impianti provvisori e quelli definitivi, ma sono rari. La scelta migliore è quella di usare impianti posizionati posteriormente prima di inserire impianti anteriori. In questo caso, non è necessario un posizionamento estremamente preciso perché il grande volume dei denti corrispondenti consente un certo grado di libertà al tecnico di laboratorio che progetta la protesi. Queste aree posteriori spesso richiedono una certa ricostruzione dell osso (con rialzo del seno o innesti ossei onlay), prolungando così il tempo di carico. Gli impianti corrispondenti assicurano quindi un posizionamento più preciso non solo per le mascherine radiografiche e le guide chirurgiche, ma anche per la guida occlusale e il portaimpronta, perché tutte queste parti saranno avvitate a questi impianti precedentemente inseriti e osteointegrati. Al fine di trasferire la posizione dell impianto pianificata dal software di pianificazione alla guida chirurgica, è necessario un Computing TRIPOD. Questo è realizzato con tre perni di riferimento SKYplanX (Bredent) posizionati su un mascherina radiografica con la piastra di riferimento (Fig. 3a). Il paziente viene sottoposto a scansione con la mascherina radiografica fissata sul Positioning TRIPOD. La posizione dei perni di riferimento radiopachi standardizzati è rilevata dal software, che costruisce il Computing TRIPOD (Fig. 3b), e usata per calcolare le coordinate dell impianto (Fig. 4). Questi dati vengono quindi impostati nella tabella di trasferimento (Fig. 5a) per posizionare le guide delle frese di conseguenza e trasferire la mascherina radiografica alla guida chirurgica (Fig. 5b). Fig. 5a Fig. 5b 18

4 Qualche giorno prima della chirurgia dell intera arcata, una volta che è già stato pianificato un adeguato TRIPOD e gli impianti iniziali sono stati inseriti, viene rilevata un impronta iniziale (Fig. 6) per preparare il portaimpronta, la guida occlusale, la guida chirurgica dalla mascherina radiografica e le protesi provvisorie. Le guide chirurgiche sono realizzate in resina sterilizzabile con manicotti radiopachi (DéPlaque). Un attenzione speciale viene data al portaimpronta che si estenderà a tutte le superfici mascellari, ma lo spazio per il materiale d impronta è limitato esclusivamente ai siti implantari pianificati. Essi devono essere pronti al momento della chirurgia. Al giorno della chirurgia, il professionista inizia riducendo tutte le corone residue che interferiscono con la guida chirurgica, che viene quindi sui denti o preferibilmente avvitata agli impianti inseriti precedentemente, formando il Positioning TRIPOD (Fig. 7). Si esegue una TC per verificare tutti i siti di fresatura. In caso siano necessarie modifiche, c è ancora tempo per regolare le guide delle frese nelle posizioni corrette e di ri-sterilizzare la mascherina. Il passo successivo è quello del trasferimento dell occlusione sull articolatore. Solitamente, si realizza una guida di occlusione prima della chirurgia e la si avvita in una posizione adeguata. Essa viene quindi regolata e viene aggiunto del silicone per assicurare un morso perfetto (Fig. 8). Il trasferimento all articolatore viene effettuato prima di iniziare la chirurgia. Talvolta è possibile mantenere un molare con prognosi compromessa finché si applica la protesi definitiva, mantenendo così un punto di riferimento dell occlusione iniziale. Quando tutti i materiali sono sterili, si può procedere con la chirurgia nel modo usuale. Si solleva il lembo, i denti residui da estrarre vengono rimossi e la guida chirurgica viene posizionata sui denti o avvitata agli impianti. I fori da 2,0 e 2,8 mm vengono eseguiti attraverso i manicotti usando la VECTOdrill (Thommen Medical), con una punta più piccola e seguendo il foro preparato dalla fresa. Il controllo della profondità è visivo, perché le marcature di profondità sulle frese sono facilmente visibili sull aspetto facciale della guida chirurgica. La velocità e il torque sono secondo le istruzioni del produttore. Il raffreddamento viene eseguito sul lato facciale (Fig. 9); il lembo viene mantenuto correttamente dalla guida sul lato palatale. Una volta terminata la fase di fresatura, la guida chirurgica viene rimossa e si esegue l ultimo passo della preparazione del sito implantare con frese specifiche, spreader per osso o inserti piezochirurgici. Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 6_Impronta iniziale dei due primi impianti posizionati. Fig. 7_Guida chirurgica applicata sui denti e avvitata negli impianti per formare il Positioning TRIPOD. Fig. 8_Guida occlusale avvitata agli impianti posteriori. Fig. 9_Raffreddamento adeguato e visualizzazione durante la fresatura. 19

5 Figg. 10a-d_Seconda impronta rilevata al momento della chirurgia. La scelta dell impianto dipende non solo dal diametro, ma anche dalla sua lunghezza e dal profilo al fine di ottenere la migliore stabilità possibile. Gli impianti con tecnologia di superficie avanzata, che forniscono un ulteriore sicurezza nella fase di guarigione precoce, come gli impianti super idrofili Thommen Element (profilo cilindrico) e Contact (profilo conico-cilindrico) con Inicell (Thommen Medical) sono i preferiti. Ai fini del carico immediato, l impianto dovrebbe essere inserito con un torque di almeno 25 Ncm. Se l osso permette una stabilità primaria carente, Fig. 10a Fig. 10b Fig. 10c Fig. 10d allora è necessario un approccio a due fasi per assicurare una corretta osteointegrazione prima dell applicazione della protesi. Gli abutment VAIOmulti (Thommen Medical) vengono applicati agli impianti, selezionandoli nella corretta larghezza, altezza e angolazione. Successivamente, si applicano i transfer d impronta agli abutment VAIOmulti e il materiale di innesto osseo come il BioOss (Geistlich) viene distribuito sull osso facciale al fine di evitarne il riassorbimento 14. Il materiale sintetico di innesto osseo viene ricoperto da una membrana sottile e a lunga durata, come BioGuide (Geistlich), e i lembi vengono suturati con particolare attenzione per assicurare la chiusura della ferita. Il portaimpronta viene collegato agli impianti inizialmente inseriti e si inietta del silicone nel portaimpronta e intorno ai transfer dove è stato lasciato lo spazio per il materiale d impronta (Figg. 10a-10d).Una volta rimosso il portaimpronta, si posizionano delle cappette protettive sugli abutment VAIOmulti per mantenere lo spazio gengivale durante l ultima fase protesica di laboratorio. Si esegue una radiografia panoramica per verificare il preciso posizionamento degli impianti e degli abutment e assicurare che non vi siano residui di silicone sterile radioopaco. Il modello mascellare in gesso viene rifinito per lasciare spazio per gli analoghi degli abutment e si cola del gesso per riempire tale spazio aperto dopo che il portaimpronta è stato fissato sul modello rifinito (Fig. 11). Il modello modificato mostra simultaneamente due parti: la prima parte corrisponde all impronta iniziale e l altra corrisponde alla seconda impronta (Fig. 12). Le protesi provvisorie vengono adattate al modello e l occlusione viene validata. Una volta completata questa fase di laboratorio, si rimuovono le cappette protettive e si avvitano in posizione le protesi (Figg. 13a, 13b). Se ben realizzate, le regolazioni occlusali dovrebbero essere minime se non nulle. Le cappette provvisorie su VARIOmulti sono riempite con materiale provvisorio fotopolimerizzato per chiudere il canale della vite e si istruisce il paziente a trattare con cura il manufatto provvisorio. Le suture vengono rimosse dopo 10 giorni. L estetica viene rivalutata tre mesi dopo la chirurgia, prima di procedere con le protesi finali, a causa della successiva perdita di volume di tessuto. Spesso è necessario un ulteriore manufatto provvisorio per assicurare un adeguata estetica finale prima di procedere con le protesi definitive. 20

6 Fig. 11_Seconda impronta fissata al modello iniziale ridotto. Fig. 12_Modello modificato: la parte gialla corrisponde all impronta iniziale; la parte rosa è stata colata al momento della chirurgia. Figg. 13a,b_Protesi provvisoria iniziale in posizione. Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13a Fig. 13b _Discussione Vi sono diversi vantaggi tecnici nella procedura TRIPOD. Il posizionamento di precisione dell impianto si è ottenuto rimuovendo artefatti di posizione e meccanici, soprattutto quando la guida chirurgica è avvitata su impianti stabili. In altre parole, non vi è movimento evocato da una variazione di morso o differenze di tessuto, o se il paziente si muove durante la scansione TC, la guida si muove con le strutture anatomiche. Però, non vi è modo di eliminare artefatti geometrici, di densità o digitali. Vi è ancora spazio per un piccolo grado (< 1 mm) di libertà nel posizionamento degli impianti e, se necessario, una correzione finale può essere eseguita dopo la fresatura finale con una fresa da 2,8 mm. Questo risulta in una massima libertà di circa 0,7 mm in diametro per un sito implantare finale con diametro di 3,5 mm. Però, considerando che l ultima fresa al centro è solo la metà di questo valore, questa libertà corrisponde radialmente a 0,35 mm, assicurando un opportunità di adattare la preparazione del sito implantare leggermente alle condizioni anatomiche. Questa distanza di 0,35 mm è sufficientemente importante da diventare particolarmente significativa per lasciare un po d osso buccale, ma è ancora sufficientemente piccola da essere gestita dall odontotecnico per l ideale posizionamento protesico avvitato. Nonostante ciò, il posizionamento implantare iniziale non può eccedere questo limite, che richiede una fresatura iniziale molto precisa e un ulteriore fase per verificare che la guida chirurgica sia effettivamente adatta all uso. In confronto con le tecniche flapless, la chirurgia con lembo non solo consente l opportunità di controllare visivamente la preparazione del sito osseo, ma conserva anche prezioso tessuto cheratinizzato che è importante sia per la stabilità del tessuto marginale che per il volume. La reazione del paziente a questa procedura, con l associato dolore e disagio, deve ancora essere esaminata in studi futuri. Un altro vantaggio di questa procedura è che la sterilità viene mantenuta durante tutta la chirurgia, perché tutti i materiali usati possono essere sterilizzati, il che non è possibile con le guide comuni come NobelGuide o SAFESurgi- Guide che sono entrambe in resina stereolitica e non possono essere sottoposte a sterilizzazione. Inoltre, la precisione della procedura permette al portaimpronta di rimanere immodificato e quindi sterile durante l intera chirurgia. Young e Moy 8 dichiarano che la perdita dell impianto nel loro studio è stata probabilmente legata all assenza di adeguato raffreddamento con l uso di NobelGuide, dato che la maggior parte degli ultimi insuccessi ha coinvolto impianti lunghi nei casi in cui la guida à stata usata direttamente a contatto gengivale. Infatti, solo la parte posteriore della fresa (così lontana alla punta) può essere raffreddata in modo efficiente e questo probabilmente ha reso la procedura di raffreddamento inefficace. Al contrario, durante la procedura TRIPOD qui descritta, la guida è posizionata sulla gengiva al momento della realizzazione, lasciando uno spazio aperto 21

7 per il raffreddamento al momento della chirurgia a lembo aperto. Inoltre, l osso diventa visibile e permette al professionista di vedere le marcature di profondità sulla fresa proprio a livello della cresta, il che rende la strumentazione meno cara e più facile perché non sono necessarie frese speciali con limitazione meccanica di profondità. La preparazione del sito può essere modificata tramite chirurgia ossea piezoelettrica, dato che questo dispositivo può rettificare l osso su una parete particolare rispetto alla precedente esecuzione del foro, al contrario della frese convenzionali che rettificano tutte le pareti, con preferenza per il tessuto più molle che risulta dalla perforazione dell osso facciale. In alcune situazioni, si potrebbe anche considerare di passare dalla fresa allo spreader da osso. Questo compatterebbe l osso circostante e fornirebbe un ulteriore stabilità al relativo impianto. Infine, l impianto potrebbe essere adattato a un sito ricevente scegliendo diametro, lunghezza e perfino profilo (cioè, da conico a conico-cilindrico) adeguati una volta che il sito è stato quasi completato. Gli impianti precedentemente inseriti forniscono non solo una precisione utile alla preparazione del sito implantare mediante la guida, ma anche una stabilità essenziale alla protesi caricata immediatamente in una area dove la stabilità durante la fase iniziale di guarigione è probabilmente vitale per il successo. La maggior parte dei pazienti è per lo più anziana, con una storia di parodontite, perdita di denti, condizioni mediche compromesse e possibile ridotta capacità di guarigione, per cui è di notevole importanza essere in grado di valutare la capacità di guarigione mediante la stabilità degli impianti precedentemente inseriti, prima di intraprendere un lavoro protesico sull intera arcata mascellare con impianti a carico immediato, preferibilmente con una tecnologia di superficie avanzata. La maggior parte dei casi richiede un innesto osseo nell area posteriore e questa tecnica lascia tempo per la guarigione iniziale e per il carico iniziale. Infatti, alcuni degli impianti potrebbero essere soggetti a carico immediato, mentre altri - i più critici in termini di disponibilità di volume osseo e posizione - potrebbero essere caricati secondo uno schema classico. Questo dovrebbe essere tenuto in considerazione nel confronto con altre procedure con guide chirurgiche. La superficie Unicell degli impianti Thommen Medical ha fatto rilevare un maggior contatto osso-impianto e un torque di rimozione maggiore a due settimane rispetto agli impianti incondizionati 15. Questo aspetto dovrebbe essere particolarmente utile nelle prime fasi di guarigione e fornire un ulteriore stabilità in questa fase cruciale. Inoltre, l azienda fornisce impianti di vari diametri, lunghezze e profili per soddisfare le diverse necessità e per assicurare la migliore stabilità possibile. _Conclusione Il protocollo TRIPOD è basato sulla nostra esperienza clinica più recente. Esso utilizza la CBCT e i diversi sviluppi dei software di pianificazione per l inserimento degli impianti e la chirurgia guidata.l efficienza della tecnica deve essere ancora validata tramite analisi della sopravvivenza implantare in diversi ambiti clinici, valutando in modo specifico l adeguato posizionamento tra la posizione pianificata e quella finale e la necessità di verificare la guida chirurgica dopo che il processo di apprendimento è stato completato. Infine, è necessario eseguire uno studio sulla soddisfazione del paziente nei confronti della procedura in termini di dolore e risultato estetico. Dobbiamo ancora determinare se i vantaggi della chirurgia a lembo aperto, in combinazione con le guide chirurgiche, superano il relativo disagio e dolore per il paziente: questo può creare un problema maggiore per i pazienti; l estetica finale risulta migliorata a seguito della conservazione di tessuto cheratinizzato; questa tecnica soddisfa le aspettative, considerando che in queste aree è difficile limitare la perdita di volume osseo? La procedura TRIPOD proposta è certamente più laboriosa rispetto agli attuali sistemi guidati flapless, dato che il lembo deve essere sollevato e che subito dopo la chirurgia non viene applicata alcuna protesi definitiva. Nonostante ciò, è più versatile perché nel piano di trattamento si considera se mantenere o incrementare il volume osseo, adattatolo alle situazioni individuali. Il rischio di insuccesso è considerevolmente ridotto in quanto si connettono impianti immediatamente caricati a impianti osteointegrati. Inoltre, questa procedura permette l uso dell ultimo millimetro, in quanto i casi tipici mostrano un ridotto volume osseo e necessitano di impianti più larghi e più lunghi con restrizioni anatomiche. Nonostante siano necessarie la conoscenza e la stretta collaborazione con l odontotecnico, questa procedura aggiunge fondamentale sicurezza e predicibilità di successo e può certamente essere adattata a differenti situazioni cliniche e a procedure in una sola seduta. La bibliografia è disponibile presso l Editore. 22

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