Il fulcro dell implantologia è rappresentato dal ripristino della

Transcript

1 IMPIANTO IMMEDIATO CON CARICO IMMEDIATO. UN CASO DIMOSTRATIVO Dr. M. Cardinali e Dr. W. Dinkelacker 42 Introduzione Il fulcro dell implantologia è rappresentato dal ripristino della funzione masticatoria con la migliore ricostruzione estetica possibile. Soprattutto per quanto concerne l area dei denti anteriori, per poter ottenere un idoneo risultato con un ottimale esito a lungo termine, è necessario osservare una serie di fattori anatomici e fisiologici. L estrazione possibilmente atraumatica del dente, lo stato generale dell alveolo e il corretto inserimento dell impianto rivestono infatti un ruolo decisivo. Ma anche la scelta del tipo di impianto e della forma dell impianto (Büchter A, 2005 [1]) non andrebbero sottovalutati. Posizione, forma e precisione del complesso impianto-pilastro sono fondamentali per il successo estetico a lungo termine. Dopo l impianto si verifica una riduzione ossea fino all interfaccia pilastro-impianto (Herrmann 2000, Hermann 2001 [2, 3]). I valori determinati da Tarnow [4, 5] per la ricostruzione delle papille possono perciò ridursi parecchio. Una parola chiave dell implantologia moderna è il cosiddetto platform-switching, ossia lo spostamento del collegamento tra impianto e pilastro verso il centro dell impianto. In tal modo è possibile ridurre al minimo le sollecitazioni meccaniche e microbiche verso l osso peri-implantare. Grazie a questo sistema è possibile mantenere la larghezza biologica in modo più sicuro, il che consente di conservare a lungo termine l osso attorno alla spalla dell impianto e di proteggere i tessuti molli (Lazzara 2006 [6], Chiche 2005 [7]). Il requisito fondamentale per un collegamento stabile nel tempo e non soggetto ad allentamento tra pilastro e impianto è la precisione dei singoli componenti di sistema. Gli spazi fessurali tra impianto e pilastro causano la proliferazione batterica (Broggini 2006 [8]). Zipprich [9], nella sua recente analisi comparativa, ha evidenziato che il carico dei componenti di vari impianti presenti sul mercato provoca micromovimenti in corrispondenza dell interfaccia impianto-pilastro. L effetto pompa che ne deriva (shift batterico) causa, tramite la distribuzione delle endotossine, un infiammazione del tessuto all altezza dell interfaccia impianto-pilastro. Questo effetto dovrebbe rivestire un ruolo decisivo nel riassorbimento osseo crestale. La precisione dei componenti sistemici di vari sistemi di impianto è stata esaminata nell ambto di un altra ricerca (Reinert/Geis-Gerstorfer 2007 [10]). Anche in questo caso sono state evidenziate notevoli differenze. Impianto immediato con carico immediato Attraverso il presente caso esemplificativo intendiamo illustrare i principali criteri di un impianto immediato con carico immediato. A tale proposito è importante osservare attentamente il paziente fin dalla prima volta. Ai fini dell esame del paziente, è possibile eseguire una classificazione del tessuto per biotipi. Viene operata una distinzione tra gengive spesse (thick), normali (normal) o sottili (thin) (Seibet et al [11], Sanavi et al [12]). In caso di biotopo thick sussiste solo un ridotto rischio di riassorbimento della lamella buccale, mentre in caso di biotopo thin è necessario aumentare lo spessore. In caso contrario, potrebbero verificarsi fenomeni di riassorbimento dell osso buccale e di recessione dei tessuti molli (Hämmerle et al [13]). Per impianto immediato si intende l estrazione del dente e l inserimento definitivo dell impianto. Per carico immediato si intende invece la realizzazione di un provvisorio sull impianto appena inserito. Il provvisorio può essere immediatamente sottoposto a carico (immediate loading) oppure può essere molato senza contatto. Per il carico immediato dopo l impianto immediato sono disponibili dati relativi alla mascella priva di dente e al carico immediato del singolo dente. Nella mascella edentula sono stati evidenziati, sia per la mascella superiore che inferiore, tassi di successo superiori al 90% (Aires & Berger 2002 [14], Nikellis et al [15]), che raggiungono i tassi di successo del trattamento del singolo dente pari all % (Malo et al [16], Glauser et al [17], Guirado et al [18], Chaushu et al [19], Ericsson et al [20]). L estrazione dovrebbe avvenire con conservazione della lamella ossea buccale. A tale riguardo sono da tempo disponibili idonei strumenti sul mercato odontoiatrico (ad esempio il periotomo di Schulte [21]). Non dovrebbe inoltre formarsi alcun lembo mucoperiosteo. Il lembo mucoperiosteo si forma solo se la lamella buccale presenta difetti o subisce danni durante l estrazione. In tal caso deve essere evitato un impianto immediato e deve prima essere ricostruito l osso. Gli studi sperimentali condotti su animali da Araujo e Lindhe [22] hanno evidenziato che, tramite il distacco del lembo mucoperiosteo, si ha un riassorbimento esterno in aggiunta al riassorbimento interno della lamella buccale. Le pareti alveolari buccali sono state in questi casi completamente TW5/09.indd :03:15

2 Fig. 1 Raffigurazione dell apparato fibroso prima e dopo l estrazione; si noti la diversa irrorazione sanguigna delle componenti ossee buccale e palatina Fig. 2 Dente 12 da buccale... zione dei vasi sanguigni (Büchter [1]) con conseguente sottotrattamento dell osso. La maggior parte delle cellule non può essere conservata allo stato vitale. In presenza di un eccessiva compressione si creano inoltre microfratture se la forza applicata è superiore a 20 MPa e perciò superiore alla visco-elasticità dell osso trabecolare (Müller W, et al [23]). Il letto dell impianto dovrebbe pertanto orientarsi verso la parete alveolare palatina e il successivo impianto non dovrebbe avere nessun contatto o solo un leggero contatto a livello buccale. A tale proposito è necessario bulinare la zona apicale dell alveolo di estrazione a livello palatino e qui ancorare l impianto all osso. In tal modo viene garantita la stabilità primaria. Se gli impianti devono presentare porzioni lavorate a macchina nella parte superiore dell impianto, occorre evitare che queste si posizionino negli alveoli. Questa procedura e la formazione di un lembo mucoperiosteo ha evidenziato, nello studio di Botticelli e Lindhe [24], un riassorbimento verticale e orizzontale. Le eventuali superfici dell impianto lavorate a macchina devono perciò essere posizionate a livello extra-alveolare sopra la linea di collegamento vestibolo-palatino dell alveolo. Il caso La seguente paziente si è presentata nel nostro ambulatorio con il desiderio di rinnovare la corona sul dente 12 (Figg. 2 e 3). Il dente non era sensibile alla percussione e la paziente non lamentava altri disturbi in tale zona. Prima del trattamento protesico è stato realizzato un OPG. Il dente 12 presentava radiograficamente (Fig. 4) una radiotrasparenza apicale. La paziente non voleva assolutamente estrarre i canini retinati. Per una migliore programmazione dell impianto del dente 12 abbiamo fatto eseguire inoltre un esame CT, che ci ha confermato la posizione buccale delle corone del canino superiore. Prima del trattamento è stato prescritto un antibiotico. Fig. 3...e da occlusale con gengiva spessa (thick-type) distrutte. Le porzioni linguale e palatina non presentano riassorbimenti. Ciò è possibile poiché l irrorazione sanguigna delle pareti alveolari palatine è diversa rispetto a quella delle pareti alveolari buccali (Fig. 1). L inserimento dell impianto dovrebbe essere preparato in modo tale che il successivo impianto non eserciti alcuna compressione interna sulla lamella buccale. La compressione può causare un restringimento degli spazi midollari e di conseguenza un interru- Fig. 4 Dente 12 con radiotrasparenza apicale 43 TW5/09.indd :03:17

3 Dopo l estrazione del dente 12 con conservazione della parete alveolare buccale, è stato rimosso il granuloma apicale con un escavatore a cucchiaio. Inoltre, l alveolo è stato leggermente scavato con una fresa a rosette. Il dente estratto è stato misurato ed è stato così selezionato l impianto da utilizzare. Infine è avvenuta la preparazione del letto dell impianto. A tale riguardo la parte palatino-apicale dell alveolo è stata bulinata e quindi asportata con la fresa adatta in sequenza crescente. Dopo l avvenuta preparazione del letto dell impianto, la vite dell impianto è stata inserita il più lentamente possibile per evitare lo sviluppo di calore, in questo caso a 12 rotazioni/minuto. Nel corso di tale operazione, la vite non ha praticamente avuto nessun contatto o solo un leggero contatto con la parete ossea buccale (Fig. 5). Nel presente caso è stato selezionato un impianto CSL di BPISystem, che, secondo il produttore, è adatto per il carico immediato ( immediate loading ). L impianto CSL, a differenza dell impianto BSL, dello stesso produttore, presenta una forma cilindrica che in questo caso era simile alla radice del dente estratto. In genere è preferibile una forma conica dell impianto poiché la formazione dell osso peri-implantare crestale risulta migliore con una forma d impianto conica (Büchter [1]). Dopo l inserimento dell impianto (Fig. 6), quest ultimo è stato dotato di un pilastro in titanio (Fig. 7) e di un provvisorio in materiale plastico (Fig. 8). Il pilastro provvisorio è stato da noi realizzato in ambulatorio con il transfer da introduzione/impronta in dotazione (titanio) in soli 10 minuti. Il provvisorio in materiale plastico è stato levigato in modo da non presentare più nessun contatto antagonista. Dopo una fase di guarigione di due mesi (Fig. 9), il provvisorio in materiale plastico è stato rimosso ed è stato montato il transfer da impronta (Fig. 10). La presa dell impronta è stata realizzata con un porta-impronta personalizzato, unico, monofase, aperto. Dopo la realizzazione del modello si è proceduto alla realizzazione del pilastro con una lega ad alto contenuto di oro e della corona in zirconio (Figg. da 11 a 19). Nella figura 20 è illustrato il lavoro 6 mesi dopo l impianto, nelle figure da 21 a 23 il lavoro 9 mesi dopo l impianto e nella figura 24 il risultato ad oggi ottenuto tramite analisi radiografica. Nelle figure da 25 a 32 è illustrato il caso di un secondo paziente con impianto immediato ritardato, questa volta nell area dei denti laterali. Fig. 5 Posizione ideale dell impianto... Fig. 6...e dopo l impianto Fig. 7 Dente 12 con pilastro provvisorio in titanio Fig. 8 Dente 12 con provvisorio in materiale plastico senza contatto con gli antagonisti 44 TW5/09.indd :03:23

4 Fig. 9 Due mesi dopo l estrazione Fig. 10 Preparazione alla presa dell impronta e all impianto immediato Figg. da 11 a 13 Presa dell impronta con porta-impronta aperto personalizzato (Heavy Putty, Kaniedenta) e realizzazione del modello Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Pilastro 12 da occlusale con spostamento della piattaforma 45 TW5/09.indd :03:25

5 Fig. 15 Corona in zirconio, pilastro e vite protesica Fig. 16 Pilastro 12 da buccale Fig. 17 Corona direttamente dopo la cementazione Fig. 18 Corona da occlusale Fig. 19 Corona 12 dopo l eliminazione del cemento, 10 settimane dopo l estrazione Fig. 20 Sei mesi dopo l impianto 46 TW5/09.indd :03:27

6 Figg. 22 e 23 Risultato finora ottenuto. In caso di ottimale igiene orale si prevede la successiva formazione delle papille Fig. 21 Nove mesi dopo l impianto Fig. 23 Fig. 24 Radiografia 20 mesi dopo l impianto 47 TW5/09.indd :03:29

7 Figg. da 25 a 31 Caso di un secondo paziente con impianto immediato ritardato, questa volta nella regione posteriore Fig TW5/09.indd :03:30

8 Fig. 27 Fig. 28 Fig TW5/09.indd :03:31

9 Fig. 30 Fig. 31 Conclusione Nel rispetto delle suddette regole di base, è in generale possibile ottenere risultati esteticamente molto belli e riproducibili nell area dei denti anteriori. Fino a che punto i risultati conseguiti rimangano stabili nel tempo dipende sempre anche dall igiene orale del paziente. Ringraziamo l odt. Ivano Bersini di Brescia che ha eseguito il lavoro in ceramica e l odt. Matthias Zartmann, Heilbronn/ Germania che ha eseguito gli abutments e i modelli. 50 TW5/09.indd :03:33

10 Bibliografia [1] A. Büchter1, 2, J. Kleinheinz1, H.-P. Wiesmann1, L. Seper1, U. Joos1 e U. Meyer1 1 Klinik und Poliklinik für Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie, Università di Münster 2 Klinik und Poliklinik für Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie, Università di Münster, Waldeyerstraße 30, Münster Knochenkondensierung, pubblicato on-line: 23 luglio 2004, Büchter A, et al. 2005; dental-kompakt online, Spitta Verlag [2] Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL: Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. ClinOral Implants Res 2000;11:1-11 [3] Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL: Biologic width around one- and two-piece titanium implants. Clin Oral Implants Res 2001;12: [4] Tarnow D, Magner A, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone in the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992; 63: [5] Tarnow D, Chu SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000; 71: [6] Lazzara RJ, Porter SS. Platformswitching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestaurative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent Feb; 26(1): [7] Chiche F, The concept of Platform-switching. Journal de Parodontologie et d` Implantologie Orale (JPIO) 2005, [8] Broggini N, McManus L.M., Hermann J.S., Medina R., Schenk R.K., Buser D., Cochran D.L. Periimplant inflammation defined by the implant-abutment interface. J Dent Res 85: , 2006 [9] Zipprich H, et al. Erfassung, Ursachen und Folgen von Mikrobewegungen am Implantat-Abutment-Interface. Implantologie 2007 ;15 (1) : [10] Reinert M, Geis-Gerstorfer J. Vergleichende Untersuchung zur Passgenauigkeit von prothetischzahntechnischen Komponenten verschieder Implantatsysteme. Deutscher Ärzteverlag, DZZ 2007; 62: [11] Seibet J, Lindhe J. Esthetics and periodontal therapy. In Lindh J, ed. Textbook of clinical periodontology. pp Copenhagen: Munksgaard [12] 5. Sanavi F, Weisgold AS, Rose LF. Biologic width and its relation to periodontal biotypes. J Esthet Dent 1998; 10: [13] Hämmerle C. H. F., Chen S.,Wilson Jr T. (2004) Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int. J Oral & Maxillofacial Impl 19: [14] Aires I, Berger J. Immediate placement in extraction sites followed by immediate loading: a pilot study and case presentation. Implant Dent. 2002;11(1): [15] Nikellis I, Levi A, Nicolopoulos C. Immediate loading of 190 endosseous dental implants: a prospective observational study of 40 patient treatments with up to 2-year data. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;19(1): [16] Malo P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T, Rangert B. Immediate and early function of Branemark System implants placed in the esthetic zone: a 1-year prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1: [17] Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L, Portmann M, Ruhstaller P, Hammerle CH. Immediate occlusal loading of Branemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1: [18] Calvo Guirado JL, Saez Yuguero R, Ferrer Perez V, Moreno Pelluz A. Immediate anterior implant placement and early loading by provisional acrylic crowns: a prospective study after a one-year follow-up period. J IrDent Assoc 2002;48(2):43-9. [19] Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants Mar-Apr;16(2): [20] Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate functional loading of Branemark single tooth implants. An 18 months clinical pilot followup study. Clin Oral Implants Res Feb;11(1): [21] Quayale AA et al, The immediate or delayed replacement of teeth by permucosal intra-osseous implants: The Tübingen implant system. Part 2: Surgical and restorative techniques. British Dental Journal, Vol 166;11: [22] Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog M.G.Araujo,J.Lindhe J.Clin.Periodontal 2005, [23] Müller W, Löwicke G, Naumann H: Reconstruction of the alveolar process using molded and compressed spongiosa. A clinical and experimental study. Zahn-Mund-und Kieferheilkunde 73 (5): (1985) [24] Hard tissue alteration following immediate implant placement in extraction sites D. Botticelli, T. Berglundh, J. Lindhe J.Clin.Periodontal 2004;31: Dr. Marco Cardinali Dr. Marco Cardinali è nato nel 1966 a Herford/Germania. Dopo il liceo si iscrive all università di Marburg (Prof. Lotzmann) dove si laurea in odontoiatria nel Per 2 anni lavora presso lo studio dentistico Dr. Lotz in Bad Endbach, dove si specializza in chirurgia parodontale, implantologia ed odontoiatria estetica. Frequenta numerosissimi corsi di aggiornamento tenuti da rinomati relatori italiani e tedeschi. Nel 2002 si trasferisce a Carpenedolo in provincia di Brescia dove apre il proprio studio dentistico. Nel 2004 e nel 2005 è stato relatore per la Nobel Biocare. Dal 2006 è relatore per la ditta tedesca di impianti BPISystem, Biologisch Physikalische Implantate. Ha pubblicato diversi articoli nelle riviste del settore. Marco Cardinali parla tedesco, italiano, inglese e francese. Dr. Msc Wolfgang Dinkelacker Dr. Msc Wolfgang Dinkelacker dopo il liceo si laurea nelle Università di Düsseldorf e Berlino nel 1989 in Odontoiatria. Nel 1992 apre il proprio studio dentistico specializzato in implantologia a Sindelfingen, Germania. Nel 2006 fonda una clinica odontoiatrica con il Dr. Oliver Brendel sempre a Sindelfingen. Nel 1996 inizia a sviluppare il sistema implantare BPISystem. 51 TW5/09.indd :03:34