ALKETA HAMZAJ U.O.C. ONCOLOGIA MEDICA OSPEDALE SAN DONATO AREZZO

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Giuseppa Novelli
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1 ALKETA HAMZAJ U.O.C. ONCOLOGIA MEDICA OSPEDALE SAN DONATO AREZZO *Caso clinico ad esclusivo uso didattico

2 Workshop Il trattamento adiuvante nel RCC Caso clinico: Trattamento del paziente con RCC ad alto rischio di recidiva dopo nefrectomia

3 CASO CLINICO Paziente donna di anni 75 (L.T) Familiarità oncologica: Negativa. APR: Ipertensione arteriosa in terapia con Zestoretic. APP: Novembre-Dicembre 2010: comparsa di dolori addominali vaghi per cui esegue un ecografia addome che evidenzia voluminosa neoformazione a carico del rene dx.

4 ESAMI DI DIAGNOSI E STADIAZIONE TC total body con mdc (13/12/2010): voluminosa formazione espansiva a carico del terzo medio-inferiore del rene dx (diam. 7,7x5,6 cm); alcune linfoadenopatie nel tessuto adiposo in adiacenza alla lesione di 2 cm di diametro max.

5 ESAMI DI DIAGNOSI E STADIAZIONE Scintigrafia ossea total body: Non si rilevano aree di accumulo patologico. 12 Gennaio 2011: Intervento chirurgico di nefrectomia destra e linfoadenectomia regionale. Esame Istologico: Carcinoma renale a cellule chiare, G3 di Furhman, invasione neoplastica del tessuto adiposo dell ilo renale con trombosi neoplastica della vena renale. Linfonodi indenni da infiltrazione neoplastica. Stadio III: pt3a N0 M0, G3

6 COME PROSEGUIRE? (Gennaio 2011)

7 COME PROSEGUIRE? (Gennaio 2011) Follow-up clinico stumentale?

8 COME PROSEGUIRE? (Gennaio 2011) Follow-up clinico stumentale? Trial clinici?

9 COME PROSEGUIRE? (Gennaio 2011) Follow-up clinico stumentale? Trial clinici? Altro??

10 Febbraio 2011 Inizia terapia adiuvante in ambito di trial clinico (S-TRAC): Sunitinib/Placebo 50mg/d (4/6wks)

11 S-TRAC Trial

13 UCLA Integrated Staging System (UISS) for RCC T Stage Fuhrman Grade ECOG PS 0 1 any 1 any any Risk Group low Intermediate high 5-yr Survival Rates % UCLA-UISS ha un accuratezza del 76-86% nel predire la sopravvivenza per i pazienti con RCC localizzato 1) 1) Patard et al., JCO 22:3316, 2004

14 CASO CLINICO Febbraio 2011: Inizia terapia adiuvante in ambito di trial clinico (S-TRAC): Sunitinib/Placebo 50mg/d (4/6wks) Dopo 1 settimana PA=160/100 mmhg (G2) Norvasc 10 mg in aggiunta a Zestoretic con buon controllo della PA Dopo 2 mesi di terapia (Aprile 2011): Astenia G2, Disgeusia G2, Alopecia G1 Incremento Transaminasi (ALT/AST) G3 Stop terapia e controlli settimanali clinico-laboratoristici

15 CASO CLINICO (Maggio 2011) Dopo 1 settimana di stop: ALT=93 U/I (range 2-31), AST=103 U/I (range 2-34) Dopo 2 settimane di stop: ALT=48 U/I, AST=41 U/I ; astenia e disgeusia (G1) TC torace-addome con mdc: NED Come proseguire? Interrompere il trattamento Proseguire con dosaggio ridotto (tossicità G1)

16 CASO CLINICO (Maggio 2011) Dopo 1 settimana di stop: ALT=93 U/I (range 2-31), AST=103 U/I (range 2-34) Dopo 2 settimane di stop: ALT=48 U/I, AST=41 U/I ; astenia e disgeusia (G1) TC torace-addome con mdc: NED Come proseguire? Interrompere il trattamento Proseguire con dosaggio ridotto (tossicità G1) Riprende Sunitinib/Placebo con dose ridotta a 37,5 mg

17 CASO CLINICO La paziente prosegue terapia con frequenti brevi interruzioni a causa delle tossicita (Anoressia G2; Astenia G2). Assenza di recidiva/ripetizioni nelle TC periodiche come da protocollo Ottobre 2011: ALT= 190 (range: 2-31), AST = 211 (range: 2-34) (G3) Stop terapia e controlli settimanali clinico-laboratoristici 14 Ottobre 2011: ALT=97 AST= ottobre 2011: AST= 105 AST= Ottobre 2011: ALT= 66 AST= 71 (G1) Come proseguire? TC t/a: NED Nello studio clinico S-TRAC è permesso riduzione dose solo a 37,5 mg

18 CASO CLINICO (Novembre 2011) Stop Sutent/Placebo 37,5 mg dopo 7 mesi di trattamento Follow-up

19 S-TRAC Trial

20 S-TRAC Trial

21 ASSURE Trial Adverse Events - Clinical Presented By Naomi Haas at 2015 Genitourinary Cancers Symposium

a carico del segmento posterobasale del LIS di 6 mm e del segmento anteriore del LSS, non

22 Dopo 3 mesi... Febbraio 2012: alla TC t/a con mdc di rivalutazione vengono segnalati due micronoduli, a carico del segmento posterobasale del LIS di 6 mm e del segmento anteriore del LSS, non calcifico di 5 mm, con contigua areola di ground-glass. Reperto in prima istanza riferibile a circoscritta flogosi delle vie aeree distali ma comunque da monitorare.

23 Come proseguire?

24 Come proseguire? Terapia antiangiogenica di 1 linea

25 Come proseguire? Terapia antiangiogenica di 1 linea Trattamenti locoregionali (Chirurgia; Radioterapia)

26 Come proseguire? Terapia antiangiogenica di 1 linea Trattamenti locoregionali (Chirurgia; Radioterapia) Osservazione

27 Come proseguire? Terapia antiangiogenica di 1 linea Trattamenti locoregionali (Chirurgia; Radioterapia) Osservazione Trial clinici?

28 Come proseguire? Terapia antiangiogenica di 1 linea Trattamenti locoregionali (Chirurgia; Radioterapia) Osservazione Trial clinici?

FOLLOW-UP Fino a Febbraio 2013 esegue rivalutazioni strumentali alternando TC t/a con mdc con TC torace smdc + eco addome ogni 3 mesi Da marzo 2013: passa a controlli ogni 6 mesi secondo linee-guida

29 FOLLOW-UP Fino a Febbraio 2013 esegue rivalutazioni strumentali alternando TC t/a con mdc con TC torace smdc + eco addome ogni 3 mesi Da marzo 2013: passa a controlli ogni 6 mesi secondo linee-guida Aprile 2015 (pz 79 anni): aumento di volume del nodulo subpleurico posterobasale del LIS delle dimensioni 14 mm ex 6mm - Visita Radioterapica: In considerazione dell età della paziente e delle esigue dimensioni del nodulo polmonare si consiglia monitoraggio strumentale

30 Dicembre 2015: Progressione di malattia Target #1 Target #2 Target #3 TC 02 Dic 2015

31 Quale scelta terapeutica?

32 Proseguire osservazione? Quale scelta terapeutica?

33 Quale scelta terapeutica? Proseguire osservazione? Iniziare terapia antiangiogenica di 1 linea? Quale agente? Quale dosaggio?

34 Quale scelta terapeutica? Proseguire osservazione? Iniziare terapia antiangiogenica di 1 linea? Quale agente? Quale dosaggio? Arruolamento in studi clinici?

35 Scelta terapeutica per RCC metastatico Dicembre 2015: Paziente di 79 aa, PS=1, Rischio Intermedio sec. criteri MSKCC e Heng Inizia SUNITINIB 37,5 mg secondo schedula 2+1 Tossicità: Astenia G2, Anoressia G2 Lieve peggioramento della funzionalità renale (creatinina=1.68 mg/dl) A partire dal 2 ciclo si decide di ridurre la dose di Sutent a 25 mg

36 Marzo 2016: Rivalutazione di malattia Target #1 Target #2 Target #3 TC 02 Dic 2015 TC dopo 3 cicli 07 Mar2016

37 Marzo 2016: Rivalutazione di malattia Target #1 Target #2 Target #3 TC 02 Dic 2015 TC dopo 3 cicli 07 Mar2016 Ad oggi la paziente prosegue il trattamento con Sutent 25mg con stabilità di malattia e buona tolleranza

38 Conclusioni I dati attualmente disponibili sull effiacacia dei farmaci antiangiogenici nel setting adiuvante dei pazienti con RCC ad alto rischio di recidiva dopo la nefrectomia non sono sufficenti per cambiare lo standard di cura. I due trial adiuvanti (Assure e S-TRAC) hanno dato risultati discordanti. Solo nello studio S-TRAC si è osservato un miglioramento significativo nell end point primario (DFS by central indipendent review) Le tossicità osservate di tutti i tipi e grado è stata significativamente superiore per i pazienti nel braccio di terapia rispetto al braccio placebo E necessaria una migliore selezione dei pazienti a rischio di recidiva

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