1. RELAZIONE CON TIPOLOGIA DEI MATERIALI UTILIZZATI 4. DICHIARAZIONE DELLA RISPONDENZA DELLA CALDAIA AL CERTIFICATO "CE"

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1 ; "...,... : Edison G...,.,... j Arcalgas Sud ISON FAC SIMILE COMPILAZIONE OCUMENTAZIONE A ALLEGARE ALLA RICHIESTA I ATTIVAZIONE FORNITURA GAS AI FINI ELLA ELIBERA AEEG 40/04 EIFICI A USO CIVILE NUOVE ATTIVAZIONE ALLEGATO A ALLEGATO B 1. RELAZIONE CON TIPOLOGIA EI MATERIALI UTILIZZATI 2. PROVA I TENUTA IMPIANTO GAS 3. CERTIFICAZIONE "CE" TIPO ELLA CALAIA 4. ICHIARAZIONE ELLA RISPONENZA ELLA CALAIA AL CERTIFICATO "CE" 5. SCHEMA SU PIANTA, TIMBRATA E FIRMATA, ELL'IMPIANTO REALIZZATO CON IENTIFICAZIONE ELL'UNITA' IMMOBILIARE, LAVORI ESEGUITI E POSIZIONE APPARECCHI UTILIZZATORI 6. COPIA EL CERTIFICATO IRICONOSCIMENTO EI REQUISITI TECNICO PROFESSIONALI (ABILITAZIONE LETTERA E) 7. PROGETTO (per potenzialità installate maggiore di 34,8 kw) Rev. o del

2 m_''-''mm AL ISTRIBUTORE ALLEGATO EISON EISON G ARCALGAS SU MARSICA GAS """,~-,-,,,,~,-,,,,,--,,,,,,,,,,,''' RICHIESTA I ATTIVAZIONE ELLA FORNITURA GAS CO.META VIA PELOSA 20 P COICE N Il sottoscritto residente in: Via ~ comune C.F. PJVA: RICHIESTA I ATTIVAZIONE ELLA FORNIT(JRA I CAS per im pianti soggetti alla legge 5 marzo 1990, n. 46 wi sensi dt'!la [)t'!jberazione n. 40/04 dell'autorità per n':nergìa EJeltrlca e il Cias) RO SS I MAI?JO N/UNO ~SSMXxXX)(')( n. 1 (prov. MI ). td. 1)2 KWX. Chiede l'attival.ione delht t.u'nitura di gas pelo l'alimentazione dell'impianto di utenza illstalhtto nei locali siti nel comune di: _MI LI/NO (prov. MI ) "ia RQ_MIL..- n. proprietà di _!l!:jssj_mal~/o " di..\.lieg:t alh. presente richiesht l'attestazione di COl"rett:. esecuzione dell'impianto in oggetto. I"cdatta e sottoscritta da installatm"c abilitato ai sensi dell':u't. 3 della leggc n. 46/90;. Si impegna ad inviare al distributore indicato sopra cntro 30 giol'ni solal"i dalla d~'ta di attivaziolu' della t()rnitllntcopia della l>ichiarazione di conf(mnità dcll'impianto di utenz:t in oggetto di eui alhl legge n. 46/90 rilasciatu dau'instalhttore, senz.a gli alleguti, pena la sospensione della tth'nitllra medesima;. Si impegna a non utilizzare l'imphmto di utcnza in oggetto tino u dic l'installatore. dopo avcr cffettmlto con esito positivo le pro\e di sicu rez:nt e funziomtlit~ì, non gli abbia l'ilasci~lto la ichiarazione di c()nt.h"lnit~ìdi eui alla legge n. 461')0; sollcva il distributm"e du ogni l'espons~lbilità (Jt.'r incidenti ~Ipersone c cose derivanti dalla violnzionc della presentc clausola. Firma: MIIA/./O '/, Allegato: Attestazione di corretta eseclizlonc dcll' impianto. AlI. A rev.o

3 , Gru p p-~"'--""",_m m_"""'-~~cc-6mmlffenfe~~~~~-~i~~~~~~-~~ "', ~~~;I~~~~C~;~~~)I lu EISON! """ m_m L;I~o~N~~~~i~~1!"K- r"66gn6me"'e~n'òm'e"()""rag'ion'e~s'6ci'ale"""-""~._.m ~ i l KQ_~t M4IfIQ,......,.,." i! : ALLEGATO i ALLEGATO ALLA RICHIESTA I ATTIVAZIONE I i; FORNITURA I GAS -J~-;;-ICE N~, ATTESTAZIONE I CORRETTi\. ESECUZIONE ELL'IMPIANTO I)er im pianti soggetti alla legge 5 marzo 1990, n. 46 [rilasciata ai s\.'nsi cklla,'liberazione IL 40/04 dell'autorit!1 per "Energia Fkttrica,' il Gas) Il sottoscritto titolare legale rappresentante dell'impresa (ragione sociale) con sede nel comune di: (prov. -). tel. via n. P.IVA: XIscritta nciregistl'o ditte (R n. 20] I) della CCIAA di X)()(XX LJ iscritta all'albo Imprese artigiane (L. 8.X n. 443) della provincia di n. esecutrice dell'impianto di utenza a gas inteso come: )(nuovo impianto L trasformazione LJ amplìamento LJ manutenzione straordinaria - U sostituzione di apparecchio mstallatoin modo fisso installato nei locali siti nel comune di ~O via~ n.~ (prov. Ml ) in edificw adibito ad uso: LJ industriale Xcivilc ( 1 ) LJ l'ommercìo :J aitri lisi. Attesta sotto la P1"0PI"hl pc"solutie l'csponsabilihì l'hc l'impianto è stato I"calizzato avendo: U rispettato il progetto (per impianti con obbligo di progetto): X:eguito la normativa tecnica applicabilc all'impiego (2): 9-01: ~nstallato componenti e materiali costruiti a regola d'arte e adatti al luogo di installazione:. Rcsta in attesa che nnga fornito gas all'impianto altinc di controllame ht sicurczza c la funzionalità eseguendo Ic vcritichc ridlicstc dallc nonnc c dalle disposizioni di legge; in caso di esito positivo dell'ontrollo si impegna a rilascial'c al committcnte la diehianl7.:ione di conformità di cui alla Icggc n, 46/90. AlI. B rev.o

4 'mm m~'''''''._.mm_' '''~'~''''''''_.~..."m.m m m.m, m.._m m_m_m.m m... Gruppo AL COMMITTENTE (ACOMPILARSI ACURAELL'INSTALLA : :. COGNOMEE-NÒMEmORAGiONEsÒciALE-.m._mm i i i I/OZI M4~/O i 1 ~~~~~~;-~~~f Z===ICOICENO m m..., ALLEGATO ALLEGATO ALLA RICHIESTAI ATTIVAZIONE FORNITURAI GAS i. Allega alla presente attestazione: LJ progetto (solo per impianto con obbligo di progetto) (J); X'rc1azione con tipologie del materiali utilizzati (4): X",chem<1 di impianto realizzato (5): LJ riterunento il dichiarazioni di conformìtà precedenti o parziali, giù esistenti (6); )(copia del certifìcato dì riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali; LJ Hata, loc~tlità COM1>'\..A R. ç Il dichiarante (timbro e firma) f\rmarcf' :\OTE \.~ON~ CON R~~VIS''') (l) Per la dl\fìnizione "uso civik" vedere.p.r.(, dìcembre 1991,n.447,arI. I, comma l. (2~ Citare la o le Iwrme tecnìche e di legge, distinguendo tra quelle riferite alla progettazione, all'installazione e alk veriuche. L"\)Qual(1ra!'impianto eseguito su progdh1 sia variato in opem, ij progetto presentato alla fine dei Javorj deve C(1mprl'ndere ]e varianti realizzate in corso d'opera. Fa parte del progetto la citazione (lt'lia pratica prc\enzi('ile incl'ndi ((we richicsta); in tal cas(1 il progctto allegato dcve essere vistato dal competente (\Hnando dei Vigili del Fuoco. (4) La relazinnl' deve contenere, l't'!" i prodotti soggetti a nonne, la dichiarazione di rispondenza alle stessi! cumplcia, (1\'e esistente, 1..'(11) riferimenti a marchi, cerlificati di prova, ecc. rilasciati da is\ìtuti autorinati.. Pl'r gli altri prodotti (da l)lcncare) il firmatario deve dichiarare che traltasi di materiali, prodotti e compolk'nti conforlni a quanto previsto dall'mi. 7 ddla legge IL 46. La rclazione deve dichiarare l'idoneità rispctto all'ambientt' d'installa/ione, Quando rilevante ai lini del buon funzionamento dell'impianto, si den1no fornire indicazioni sul numero o caratteristidk~ degli appare(;chì installati ed installabili (ad esempiu: 1~numero, tipo e potenza degli apparecchi: 2) caratteristiche dei componenti il sistl'ma di venlilazi(1tle dd locali: m~)caratteristichl' dei sistemi di scarico dei prodotti della combustione: 4) indicazioni su I collegamento ejt'itrico degli apparecchi. ove pj"t'visto). (5) Per schema dell'impianto rl'alinato si ink;nck la (ksçriziune dell'opera COnk\ eseguita (si fa semplicc rinvio al progetto quando questo esiste). Ne] caso di trasfonmlzlone, amp1jmmmto c manutl'nzione straordinaria, l'intervento deve l'ssere inquadrato, se possibile, neljo schcma dell'impianto preesistcntt', Lo schl'ma ç[tt'rà la pratica pr,,-wenzionc inct'ndi (uve richiesto). (,) ] rifl'rìmenti sono costituiti dal nome dell'impresa esl'cutrict' t' dalla data della dichiarazione. Non sono richiesti nel caso dì ntlovu impianto o di impianto costruito prima dell'entrata in vigon: della legge. Nel caso 1..'1112 partl' dell'impianto sia predisposto da altra impresa (ad esempio ventilazione e scarico fumi), la dichiarazione deve riportare gli analoghi riferimenti per delte parti. AlI. B rev.o

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