Documentazione necessaria per l iscrizione

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1 ASSOCIAZIONE VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE LA FENICE CON SEDE OPERATIVA VIA CARPINETANA KM CARPINETO ROMANO CAP RM PRESIDENTE - ANTONELLO RAPONI C.F.: SEGRETARIO - VALERIO ANGELO PROSPERI NANNI PORTA Documentazione necessaria per l iscrizione Domanda d iscrizione in carta semplice, rivolta al Presidente dell associazione Volontari Protezione Civile"LA FENICE "di Carpineto Romano, in cui sono riportati i dati anagrafici e le motivazioni per le quali si richiede l iscrizione (pag. 2 ) ; Compilazione dell apposita scheda di censimento soci in ogni suo punto, con particolare riferimento alle attitudini, conoscenze e capacità manuali del richiedente; Compilare l apposita dichiarazione dei carchi pendenti ( pag. 8 ) Due foto recenti formato tessera; Certificato di sana e robusta costituzione fisica; Versamento della quota di iscrizione di 15 annue N.B. Il versamento va effettuato dopo la ratifica dell iscrizione da parte del Consiglio Direttivo (comunicazione che avverrà tramite lettera). Pag. 1

2 DOMANDA D ISCRIZIONE l sottoscritt nat il / / a, residente a Via n, telefono casa ufficio cellulare, CHIEDE di entrare a far parte dell associazione Volontari Protezione Civile "LA FENICE" di Carpineto Romano per i seguenti motivi: Dichiara di aver preso visione dello Statuto e del regolamento Interno del Gruppo ( da richiederne copia presso la sede ) e, nel caso di accettazione della presente domanda da parte del Consiglio Direttivo, si impegna a rispettare tutti gli articoli in essi contenuti e di presentare i documenti ivi richiesti. l sottoscritt dichiara inoltre di conoscere personalmente un socio già iscritto nella persona del Sig. In fede. Carpineto Romano, FIRMA Pag. 2

3 ASSOCIAZIONE VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE LA FENICE C.F.: SCHEDA CENSIMENTO N.. SPAZIO RISERVATO AL DIRETTIVO SCHEDA CENSIMENTO VOLONTARI DATI PERSONALI Cognome Nome Nato a il Fotografia Codice Fiscale Indirizzo Telefono casa cellulare fax casa Telefono ufficio fax ufficio Pag. 3

4 Documento Identità: tipo numero Professione Stato civile Cittadinanza Sesso Capelli Occhi Taglia Altezza Peso Attitudini particolari Hobby Disponibile interventi operativi Disponibile in altre realtà Gruppo sanguigno Medico curante Allergie Limitazioni fisiche Pag. 4

5 Donatore di: Sangue Organi FORMAZIONE Elementare Media Inferiore Media Superiore Università Diploma Scuola Superiore Lingue Facoltà Corso Tesi Anno Ultimo anno frequentato SERVIZIO MILITARE/CIVILE In corso Da effettuare Riformato Esonerato Militare Civile Arma Grado Specializzazioni Prestato: dal al OCCUPAZIONE Studente Disoccupato Dipendente Autonomo Pensionato Altro Pag. 5

6 Ditta Indirizzo Partita IVA/Codice Fiscale Incarico Corsi di formazione L.626 ISCRIZIONE Data domanda Data delibera Data registrazione Posizione: Amministrativo Operativo Altro Tipo di impegno Attitudini Squadra Incarico Art.9 Pag. 6

7 Patente di guida Patenti speciali Corsi effettuati Partecipazione ad esercitazioni Partecipazione ad emergenze Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono attestazioni false, dichiara, sotto la sua responsabilità, che le notizie fornite rispondono a verità, e si impegna a fornire tempestivamente all Associazione tutte le variazioni. Carpineto Romano, Firma Pag. 7

8 DICHIARAZIONE Il sottoscritto / a Nato / a il e residente a In via n Cod. Fiscale Dichiara sotto la propria responsabilità di non aver ricevuto condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso. FIRMA DEL DICHIARANTE Pag. 8

9 ALTRE NOTE : Pag. 9

10 ALLEGATI : ( ELENCARE ). SPAZIO RISERVATO AL DIRETTIVO Pag. 10