RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' (artt del D.P.R. 380 del 2001 e ss.mm.ii. - art. 41 L.R. 23/85 e ss.mm.ii.) ISPA 24

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1 AL DIRIGENTE DEL SETTORE DEI SERVIZI AL PATRIMONIO ED AL TERRITORIO UFFICIO EDILIZIA PRIVATA P.ZZA GALLURA, TEMPIO PAUSANIA Marca da bollo RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' (artt D.P.R e ss.mm.ii. - art. 41 L.R. 23/85 e ss.mm.ii.) ISPA 24 DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA / sottoscritt Cognome e nome Nat a Prov. il Codice fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via Tel. Fax DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (Enti) Denominazione e ragione sociale Con sede in Prov. C.A.P. Via Tel. Fax Partita IVA. Legale rappresentante: cognome e nome Nat a Prov. il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via Tel. fax IN QUALITA DI specificare Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale ai sensi l art. 11 D.P.R. 380/01 e ss.mm.ii.: C H I E D E che venga rilasciato il certificato di agibilita' a nome di l immobile sito in Comune di Tempio Pausania, Via N.civico Interno piano Lottizzazione: Numero unità immobiliari: La destinazione l'immobile è ad uso: Catasto Edilizio Urbano: Foglio Mappali Sub. Pagina 1 di 3

2 Consistenza: numero vani numero piani ESTREMI TITOLI ABILITATIVI Concessione edilizia n Concessione edilizia n Concessione edilizia n Concessione edilizia n Autorizzazione Edilizia n Autorizzazione Edilizia n Denuncia Inizio Attività Prot. N Prat. Edilizia n Comunicazione Avvio Lavori Prot. N -P. E. n Asseveramento Art.15 L.R.23/85 Prot. N -P. E. n DATA DI INIZIO ED ULTIMAZIONE LAVORI Comunicazione Inizio Lavori presentata il Prot. Data inizio lavori: Comunicazione Fine Lavori presentata il Prot. Data fine lavori: ALLEGATI: Dichiarazione di conformità l opera rispetto al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti (art.25, comma 1 lettera b, D.P.R. 6 giugno 2001 n 380 e ss.mm.ii.); Dichiarazione, Direttore Lavori, di Fine lavori e Buona esecuzione; Dichiarazione, presentata al catasto per l iscrizione e/o variazione l immobile, con l attestazione degli uffici catastali l avvenuta presentazione, completa le relative planimetrie le nuove unità immobiliari e/o le modifiche alle unità preesistenti; Certificato di collaudo le opere in Cemento Armato e strutture metalliche, ovvero, una dichiarazione direttore dei lavori che certifichi l idoneità statica le opere eseguite; Dichiarazione sulla Natura l impianto termico: riscaldamento, condizionamento etc; Localizzazione: Centralizzato, Autonomo; Fonte energetica: Combustibili gassosi, liquidi, solidi, Energia elettrica, Energia solare etc. Dichiarazione congiunta relativa all isolamento termico e all impianto di riscaldamento ai sensi la L.10/91 e ss.mm.ii.; Dichiarazione, ai sensi Decreto ministero lo sviluppo economico 22/01/2008 n 37, sulla conformità degli impianti elettrici, termici, a gas, idrosanitari etc., relazione con tipologie dei materiali utilizzati e copia certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali e, ove previsto dalle norme vigenti, il certificato di collaudo degli impianti installati; Certificato di prevenzione incendi ai sensi D.P.R. 12 gennaio 1998, N.37 - ovvero, la dichiarazione che attesta l esenzione certificato stesso; Documentazione inerente l impatto acustico (L.447/95) a cura di un Tecnico competente in acustica ambientale, che dovrà articolarsi come segue: -relazione esplicativa relativa alle attività di misura eseguite, -misure in opera atte a dimostrare il soddisfacimento dei parametri di cui alla Tabella B D.P.C.M. 05/12/1997, effettuate secondo le norme tecniche in vigore, -copia la documentazione di conformità la strumentazione utilizzata; Pagina 2 di 3

3 Collaudo impianto di riscaldamento a gasolio da parte l ISPESL se la caldaia e tra le e le calorie (per locali pubblici). Per le abitazioni private occorre certificazione come l impianto è stato eseguito a norma di legge; Collaudo impianto di riscaldamento da parte dei VVFF e ISPESL (DM 01/12/75) per caldaie superiori a calorie; Relazione ed elaborati per l abbattimento le barriere architettoniche in due copie; Dichiarazione di conformità le opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento le barriere architettoniche (D.P.R. 6 giugno 2001 n 380 artt.77/82); Attestazione approvvigionamento idrico: dati di contratto utenza idrica (copia contratto) o dichiarazione sostitutiva l atto di notorietà (DPR n 445/ 00) dalla quale risulta l intestazione l utenza, l esatta ubicazione l immobile (Via e N civico) e gli estremi contatore (N Matricola - Marca - Lettura: mc e data); Autorizzazione definitiva allo smaltimento dei reflui; Fotografie prospetti; Attestazione versamento dei diritti di collaudo e segreteria; N marca/che da bollo da.16,00. PER COMUNICAZIONI INERENTI LA PRESENTE PRATICA VEDASI ALLEGATO MODULO DI DELEGA DEL TITOLARE Data Firma Pagina 3 di 3

4 DICHIARAZIONE DI CONFORMITA (D.P.R. 6 giugno ) Il Sottoscritto 1 nato a in qualità di 2 Altri titolari il l'immobile sito in Congiuntamente al direttore dei lavori: Il sottoscritto nato a il iscritto all'albo professionale de la Provincia di sottoindicato intervento edilizio: ai fini rilascio certificato di agibilità fabbricato di cui sopra, sotto la propria personale responsabilità DICHIARANO Ai sensi e per gli effetti l art. 25, comma 1 lettera b, D.P.R e ss.mm.ii., che i lavori eseguiti sono conformi alle C.E. - D.I.A/Autorizzazioni Edilizie: che è avvenuta la prosciugatura dei muri e che i locali interni alle unita immobiliari sono salubri. Dichiarano altresì la conformità le opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento le barriere architettoniche e che l esecuzione le opere è avvenuta nel rispetto le norme in materia urbanistica ed edilizia, Regolamento comunale degli scarichi civili e Regolamento comunale d igiene. Tempio Pausania, IL DICHIARANTE IL DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e Firma leggibile) 1 Indicare cognome e nome. Per gli enti occorre riportare l'esatta denominazione e la ragione sociale nonché l'indicazione legale rappresentante. 2 Proprietario, usufruttuario o titolare di altro diritto sull'immobile oggetto l'intervento. Pagina 4 di 3

5 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITÀ DELLE OPERE DI ISOLAMENTO TERMICO E IMPIANTO DI RISCALDAMENTO (art. 28 legge 09/01/ art.8 D.Lgs.19/08/ e ss.mm.ii.) Progetto l impianto depositato in data: Concessione Edilizia D.I.A. I sottoscritti: 1) Varianti A nome di ; integrazioni in data in data Intervento sito in Via nato a il residente a in Via _, in qualità di progettista le opere; 2) nato a il residente a in Via, in qualità di direttore dei lavori; 3) nato a il residente a in Via, in qualità di legale rappresentante la ditta con sede legale in _ Via, esecutrice le opere; in ottemperanza alle disposizioni di legge vigenti, e consapevoli la responsabilità che con la presente dichiarazione assumono per quanto di rispettiva competenza ai fini la legge penale in materia di falsità negli atti oltre alle conseguenze amministrative, DICHIARANO Che l opera realizzata, soggetta agli obblighi di cui alla Legge D.Lgs.19/08/ e ss.mm.ii. sul risparmio energetico, è stata eseguita in conformità al progetto depositato contestualmente al titolo abilitativo e sue eventuali varianti, pure regolarmente depositate, per quanto attiene la parte relativa alla coibentazione termica. Tempio Pausania, IL PROGETTISTA IL DIRETTORE DEI LAVORI L'IMPRESA Pagina 5 di 3

6 (Timbro e Firma leggibile) (Timbro e Firma leggibile) (Timbro e Firma leggibile) Pagina 6 di 3

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