POLIZZA ASSICURATIVA/CONVENZIONE SANITARIA RELATIVA AI RISCHI MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE

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1 POLIZZA ASSICURATIVA/CONVENZIONE SANITARIA RELATIVA AI RISCHI MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO PROFESSIONALE ED EXTRAPROFESSIONALE E AL RISCHIO INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA. 1. PREMESSA Il presente Capitolato Tecnico disciplina gli aspetti tecnico-giuridici ed economici per l affidamento dei servizi di Copertura assicurativa relativa al rischio morte e invalidità permanente da infortunio professionale ed extraprofessionale e al rischio di invalidità permanente da malattia a favore del personale dipendente dirigente e non dirigente della Cassa Depositi e Prestiti S.p.A. con sede in Via Goito, n ROMA, (di seguito denominata CDP o Cassa) ad un soggetto appositamente selezionato. Il servizio è regolato dalla legge italiana. Per tutto quanto non espressamente regolato dalle condizioni del presente Capitolato Tecnico, valgono le norme di legge. 2. DURATA DEL CONTRATTO E PAGAMENTO DEL CORRISPETTIVO I contratti relativi alle prestazioni oggetto del presente capitolato avranno validità di un anno con decorrenza dalle ore 24 del 31 dicembre Alle ore 24 del 31 dicembre 2018 la polizza si intenderà cessata senza obbligo di preventiva disdetta. La Stazione Appaltante avrà la facoltà di attivare, in corso di esecuzione contrattuale, un opzione di rinnovo per gli stessi servizi per un periodo massimo di ulteriori 12 mesi e, più precisamente, dalle ore 24:00 del 31 dicembre 2018 alle ore 24:00 del 31 dicembre 2019, agli stessi prezzi previsti nel contratto. CDP verserà entro 30 giorni dalla data di decorrenza dei contratti il corrispettivo annuo dovuto sulla base dell offerta della compagnia aggiudicataria. L Aggiudicatario si assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della legge , n.136 e successive integrazioni e modifiche. 3. DEFINIZIONI Ai termini che seguono le parti attribuiscono il significato qui precisato: Capitolato Tecnico pagina 1

2 Annualità Assicurativa Il periodo compreso dalle ore 00 dell 1 gennaio e le ore 24 del 31 dicembre di ciascun anno in cui è operante la polizza assicurativa. Appalto Il contratto oggetto della gara Assicuratore o Società La Compagnia di Assicurazione, o il Fondo Sanitario, che a seguito di aggiudicazione assume il rischio delle prestazioni oggetto del servizio. Assicurato Assicurazione Beneficiario Contraente Dipendente Fondo Sanitario Franchigia Indennizzo Infortunio Invalidità permanente La persona fisica beneficiaria delle prestazioni contemplate dalla copertura. Il contratto di Assicurazione o la convenzione sanitaria sottoscritto dalla Contraente con l assicuratore, in cui è recepito quanto riportato nel presente capitolato. Il soggetto o i soggetti ai quali la Società deve liquidare l indennizzo. La Cassa Depositi e Prestiti S.p.A. (anche CDP). La persona fisica che intrattiene un rapporto di lavoro con la Cassa Depositi e Prestiti S.p.A. Il Fondo Sanitario (Ente, Cassa o Società di mutuo soccorso) avente finalità assistenziali ex art. 51 c. 2 lett. a) del D.P.R. n. 917/1986 e operante negli ambiti di intervento di cui all art. 1 del Decreto del Ministro della salute del , come modificato dall art. 1 del Decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali del , iscritto per l anno 2017, all Anagrafe dei Fondi Integrativi Sanitari di cui al citato D.M , abilitato a norma di legge a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del piano sanitario, come definito negli atti della presente gara, ai fini degli aspetti fiscali e contributivi. La parte di danno che non viene indennizzata/rimborsata. La somma dovuta dall Assicuratore in caso di sinistro. Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. La perdita definitiva, a seguito di infortunio o di malattatia, in misura totale o parziale, della capacità generica dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione. Capitolato Tecnico pagina 2

3 IPM Malattia Massimale Polizza Premio Premio variabile anticipato Premio conguaglio Responsabile unico del servizio Retribuzione Rischio Invalidità permanente da malattia. Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. L importo massimo dell indennizzo che può essere pagato (liquidato) all assicurato. Il documento che prova l Assicurazione. La somma dovuta da CDP alla Società a corrispettivo dell Assicurazione compreso il contributo di adesione alla Cassa di assistenza e tutti gli eventuali oneri fiscali. La parte di premio versato annualmente dalla Contraente alla Società, calcolato in via provvisoria sulla base dei dipendenti in servizio all 1 gennaio di ciascun anno assicurativo e delle retribuzioni a questi erogate nei dodici mesi antecedenti l inizio dell annualità assicurativa. Il saldo attivo o passivo risultante alla fine di ciascuna annualità assicurativa determinato dalla differenza tra il premio annuo lordo ed il premio variabile anticipato. L interfaccia unica dell aggiudicatario nei confronti del Contraente. È una figura dotata di adeguate competenze professionali e di idoneo livello di responsabilità e potere decisionale per la gestione di tutti gli aspetti dell Appalto. Retribuzione annua lorda costituita dalle voci retributive fisse e continuative erogate mensilmente ai dipendenti. La probabilità che si verifichi un sinistro. Scoperto La somma espressa in valore percentuale, dedotta dall Indennizzo, che resta a carico dell Assicurato. Sinistro Somma assicurata Tasso lordo Il verificarsi di un fatto dannoso per il quale è prestata l Assicurazione. Il massimo esborso della Società per ogni persona assicurata per l'indennizzo della prestazione garantita Il valore percentuale, incorporante gli oneri fiscali dovuti dalla Contraente, da applicare alla somma delle retribuzioni Capitolato Tecnico pagina 3

4 corrisposte agli assicurati, durante tutta l annualità assicurativa. Sono previsti tassi distinti, sia per la determinazione del premio relativo al rischio morte e/o invalidità permanente da infortunio professionale e/o extraprofessionale, che per la determinazione del premio per il rischio invalidità permanente da malattia 4. DETERMINAZIONE DEI PREMI Gli importi dei premi dovuti per il rischio Infortuni e Invalidità Permanente da Malattia, si determinano moltiplicando i rispettivi tassi per il totale delle retribuzioni lorde erogate ai dipendenti in servizio in ciascuna annualità assicurativa. Entro 45 giorni dall inizio dell Annualità assicurativa, la Contraente verserà alla Società un Premio Variabile Anticipato, calcolato prendendo a riferimento i dipendenti in servizio al 31 dicembre precedente e le retribuzioni a questi erogate nell anno precedente l annualità assicurativa. Entro 90 giorni dalla fine di ogni annualità assicurativa, la Contraente deve fornire per iscritto alla Società l ammontare delle retribuzioni lorde corrisposte al personale dipendente assicurato. Sulla base della comunicazione ricevuta, la Società determina il premio conguaglio, la cui regolazione dovrà avvenire entro 150 giorni dalla fine dell annualità assicurativa di riferimento. 5. RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA La Società rinuncia, a favore dell Assicurato e dei suoi aventi causa, al diritto di surrogazione di cui all Art del Codice Civile, verso i terzi responsabili. 6. ESTENSIONE TERRITORIALE Salvo limitazioni specificamente indicate in polizza, l'assicurazione vale per il mondo intero. 7. PERSONE ASSICURATE L'assicurazione è prestata nei confronti di tutti i dipendenti, fino alla concorrenza della somma corrispondente ai multipli della retribuzione, ed entro i massimi di somma assicurata riportati al seguente punto 9. Ciò premesso la Contraente è esonerata dall'obbligo: della denuncia della generalità delle persone assicurate. Per l'identificazione di tali persone, per la determinazione delle rispettive somme assicurate o per il computo del relativo premio si fa riferimento alle risultanze dei libri di amministrazione della Contraente; della denuncia delle infermità, difetti fisici o mutilazioni da cui gli Assicurati fossero affetti al momento della stipulazione della polizza o che dovessero in seguito sopravvenire. Capitolato Tecnico pagina 4

5 8. LIMITI DI ETA L assicurazione vale per le persone di età non superiore a 75 anni. Per quelle persone che raggiungono tale limite in corso di contratto, la copertura assicurativa resta valida fino alla scadenza dell annualità assicurativa in corso. 9. DETERMINAZIONE DELLE SOMME ASSICURATE Per la liquidazione delle indennità è considerata la retribuzione che l infortunato ha percepito nei dodici mesi precedenti quello in cui si è verificato l'infortunio. Se al momento dell infortunio l Assicurato non ha raggiunto il primo anno di servizio, la retribuzione annua verrà calcolata sulla base di quanto percepito fino al giorno dell infortunio, moltiplicando per 365 la retribuzione media giornaliera attribuibile all'infortunato per il periodo compreso tra la data di assunzione in servizio e quella dell'infortunio. Le somme assicurate sono determinate in: a) 6 volte la retribuzione annua lorda, con un massimale di ,00, per i casi di morte conseguente a infortunio professionale o extraprofessionale, dei dipendenti con qualifica di Dirigente; b) 7 volte la retribuzione annua lorda, con un massimale di ,00, per i casi di invalidità permanente conseguente a infortunio professionale o extraprofessionale dei dipendenti con qualifica di Dirigente; c) 5 volte la retribuzione annua lorda, con un massimale di ,00, per i casi di morte conseguente a infortunio professionale o extraprofessionale, dei dipendenti con qualifica diversa da quella di Dirigente; d) 6 volte la retribuzione annua lorda, con un massimale di ,00, per i casi di invalidità permanente conseguente a infortunio professionale o extraprofessionale dei dipendenti con qualifica diversa da quella di Dirigente; e) 5 volte la retribuzione annua lorda, con un massimale di ,00, per i casi di invalidità permanente conseguente a malattia, dei dipendenti con qualifica di Dirigente; f) 4 volte la retribuzione annua lorda, con un massimale di ,00, per i casi di invalidità permanente conseguente a malattia dei dipendenti con qualifica diversa da quella di Dirigente. Per la determinazione del premio annuo lordo, comprensivo di imposte, i tassi lordi da applicare saranno quelli risultanti dall offerta economica dell aggiudicatario. 10. GARANZIA INFORTUNI 10.1 SUDDIVISIONE RISCHI PROFESSIONALI ED EXTRAPROFESSIONALI La copertura assicurativa è prestata in forma completa ovvero per rischi professionali e rischi extra-professionali. Pertanto si prende atto che: - il 60% del tasso indicato in polizza viene imputato al rischio professionale; - il 40% del tasso indicato in polizza viene imputato al rischio extra-professionale OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L'assicurazione è prestata, entro i limiti ed alle condizioni indicati in polizza, per gli infortuni che l'assicurato subisca nello svolgimento delle attività professionali (rischi professionali) e di Capitolato Tecnico pagina 5

6 ogni altra attività legata alla vita privata (rischi extraprofessionali), che ne abbiano causato la morte o l'invalidità permanente. L'assicurazione vale anche per gli infortuni: derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi o subiti in stato di malore, vertigini o incoscienza; derivanti da tumulti popolari, atti di terrorismo, attentati, a condizione che l'assicurato non vi abbia preso parte attiva; subiti in stato di ubriachezza, esclusi gli infortuni occorsi alla guida di veicoli, o natanti a motore; subiti come conducente di qualsiasi veicolo o natante a motore, purché l'assicurato sia abilitato a norma delle disposizioni in vigore, o come trasportato sugli stessi. Sono considerati infortuni anche: l'asfissia, purché non dipendente da malattia; gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze; l'annegamento; l'assideramento o congelamento, i colpi di sole o di calore; le lesioni determinate da sforzi, con esclusione: degli infarti, delle ernie non traumatiche (intendendosi per ernie traumatiche" quelle provocate da un trauma conseguente ad infortunio), delle rotture sottocutanee dei tendini; le ulteriori lesioni derivanti da interventi chirurgici o trattamenti medici resi necessari a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza RISCHIO VOLO La garanzia comprende anche gli infortuni che l'assicurato subisca durante i viaggi aerei turistici o di trasferimento effettuati in qualità di passeggero su velivoli ed elicotteri da chiunque eserciti, tranne che da: - Società/Aziende di lavoro aereo in occasione di voli diversi dal trasporto pubblico di passeggeri; - Aeroclub. Il rischio volo inizia nel momento in cui l'assicurato sale a bordo dei suddetti aeromobili e cessa quando ne è disceso. La salita e la discesa, mediante scale o altre attrezzature speciali aeroportuali, fanno parte del rischio volo. Resta convenuto che la somma delle garanzie previste da questa estensione e da eventuali analoghe estensioni (riguardanti il rischio volo) contemplate da altre assicurazioni infortuni da chiunque stipulate in favore degli stessi Assicurati, non potrà superare: per ciascuna persona assicurata i capitali di - Euro ,00 per il caso di morte; - Euro ,00 per il caso di invalidità permanente. complessivo per aeromobile: - Euro ,00 per il caso di morte; - Euro ,00 per il caso di invalidità permanente. In detta limitazione per aeromobile rientrano anche i capitali riferenti ad eventuali altre persone assicurate per lo stesso rischio volo con estensioni contemplate da polizze infortuni cumulative stipulate dallo stesso Contraente. Nell'eventualità che i capitali complessivamente Capitolato Tecnico pagina 6

7 assicurati eccedessero gli importi sopra indicati, le indennità spettanti in caso di sinistro saranno adeguate con riduzione ed imputazione proporzionale sui singoli contratti RISCHIO GUERRA ALL ESTERO A parziale deroga di quanto previsto dall art del c.c., la garanzia comprende gli infortuni derivanti da guerra, dichiarata o non dichiarata, guerra civile, ammutinamento, tumulti popolari, sabotaggio, ordigni di guerra per un periodo massimo di 14 giorni dall'inizio delle ostilità o insurrezioni, se e in quanto l'assicurato risulti sorpreso da tali eventi mentre si trova al di fuori del territorio della Repubblica Italiana, dello Stato della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino RISCHI SPORTIVI La garanzia comprende gli infortuni verificatisi durante la pratica non professionistica di tutte le attività sportive con esclusione di: paracadutismo, parapendio e sport aerei in genere; salto dal trampolino con sci e idrosci, sci acrobatico, bob; pugilato e atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, rugby, football americano, speleologia, scalata di roccia o ghiaccio oltre il terzo grado della scala Monaco; corse e gare (e relative prove) comportanti l'uso di veicoli o natanti a motore, salvo che si tratti di gare di regolarità pura. Relativamente alla pratica non professionistica di immersioni con autorespiratore, l'indennizzo dovuto a termini di polizza è ridotto sempre del 30%. Relativamente a calcio, sport equestri, hockey e ciclismo, sempreché praticati a livello non professionistico, l'indennizzo dovuto a termini di polizza è ridotto del 30% qualora l'infortunio si sia verificato in occasione di corse o gare e relative prove e allenamenti organizzati o comunque svolti sotto l'egida delle competenti Federazioni Sportive CALAMITA NATURALI La garanzia comprende gli infortuni che gli Assicurati subiscano in conseguenza di movimenti tellurici, inondazioni, eruzioni vulcaniche. Nel caso di sinistro che colpisca più assicurati, l'onere a carico della Società non potrà superare comunque l'importo di euro ,00. Qualora le indennità liquidabili ai sensi di polizza eccedessero nel loro complesso tale importo, le stesse verranno proporzionalmente ridotte RIMBORSO SPESE DI CURA RESE NECESSARIE DALL INFORTUNIO E garantito il rimborso delle spese mediche rese necessarie dall infortunio, nel limite dell 80% della spesa totale, sino a concorrenza del massimale di ,00. Il rimborso riguarda, in particolare: - le spese per gli accertamenti diagnostici; - le spese per gli onorari dei medici nonché, in caso di intervento chirurgico, dei chirurghi, degli aiuti, degli assistenti, degli anestesisti e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per i diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento; Capitolato Tecnico pagina 7

8 - le spese per le cure, per i medicinali, per i trattamenti fisioterapici, rieducativi e per le cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera); - le spese di degenza; - le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza all istituto di cura o all ambulatorio e viceversa PRESTAZIONI SANITARIE E DANNI ESTETICI AL VISO In caso di infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società garantisce per prestazioni sanitarie, per danni estetici al viso dovuti a sfregi o deturpazioni, per il rimborso delle spese documentate sostenute (esclusi i medicinali), sino ad un massimo, per uno o più sinistri verificatisi nel medesimo periodo di assicurazione annuo, dell'1% della somma assicurata per il caso di invalidità permanente, con il massimo di euro ,00. Relativamente ai danni estetici al viso vengono rimborsate le spese documentate sostenute dall'assicurato, entro due anni dalla guarigione clinica ancorché successivamente alla scadenza di polizza, per cure ed applicazioni effettuate allo scopo di eliminare o ridurre il danno estetico, comprese le spese per interventi di chirurgia plastica ed estetica. Il rimborso è effettuato a cura ultimata e previa presentazione di copia della cartella clinica e notule di spesa in originale oppure in copia, nel caso sia intervenuto il Servizio Sanitario Nazionale, con la prova della quota di concorso erogata dal predetto Ente ESCLUSIONI Sono esclusi dall'assicurazione, gli infortuni causati da: 1) abuso di psicofarmaci e dall'uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; 2) uso, anche come passeggero, di aeromobili (compresi deltaplani ed ultraleggeri), salvo quanto stabilito dal punto Rischio Volo ; 3) pratica professionistica di qualsiasi sport; nonché, salvo che l assicurato provi che l infortunio non ebbe alcun rapporto con tali eventi, gli infortuni verificatisi in occasione di: 4) delitti dolosi tentati o compiuti dall'assicurato; 5) guerra, insurrezione, occupazione militare, invasione, salvo quanto stabilito al punto Rischio guerra all'estero ; 6) trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.) PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. Di conseguenza l'assicurazione cessa al manifestarsi di tali affezioni. Capitolato Tecnico pagina 8

9 10.11 DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI DEL CONTRAENTE Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall Assicurato o dai suoi aventi diritto, alla Società entro 30 giorni da quando ne hanno avuto conoscenza. La denuncia deve contenere il luogo, il giorno e l ora dell evento, le cause che lo hanno determinato e deve essere corredata da certificato medico attestante l entità e la sede delle lesioni; il decorso delle stesse deve essere documentato con continuità da ulteriori certificati medici, fino a guarigione avvenuta. Se l infortunio ha causato la morte dell Assicurato, ne deve essere dato immediato avviso alla Società LIMITE CATASTROFALE In caso di infortunio che colpisca contemporaneamente più Assicurati l'esborso a carico della Società non potrà superare l'importo di euro ,00. Fermi i limiti previsti ai punti Calamità naturali e Rischio Volo. Qualora le indennità liquidabili ai sensi di polizza eccedessero nel loro complesso tali importi, le stesse verranno proporzionalmente ridotte INDENNIZZO IN CASO DI MORTE Qualora si verifichi un infortunio, risarcibile a termini di polizza, la Società effettua in caso di Morte, il pagamento della somma assicurata ai beneficiari designati o, in mancanza di designazione, agli eredi testamentari o legittimi in parti uguali tra loro. L'indennizzo viene riconosciuto purché la morte avvenga entro due anni dal giorno dell'infortunio, ancorché successivamente alla scadenza della polizza. Qualora a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, il corpo dell'assicurato non venisse ritrovato, e si presuma sia avvenuto il decesso, la Società liquida la somma assicurata prevista in caso di morte INDENNIZZO IN CASO DI INVALIDITA PERMANENTE La Società, qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, effettua, in caso di invalidità permanente, il pagamento di una percentuale della somma assicurata, in proporzione al grado di invalidità permanente accertato secondo i criteri indicati nella Tabella allegata al D.P.R. 30 giugno 1965 n In caso di invalidità permanente di grado pari o superiore al 80% sarà liquidata l intera somma assicurata. L indennizzo per invalidità permanente è riconosciuto a condizione che sussistano postumi permanenti e che gli stessi si siano stabilizzati entro due anni dal giorno dell infortunio, ancorché successivamente alla scadenza della polizza. Nel caso in cui, trascorsi due anni dall infortunio, i postumi dello stesso non risultino ancora stabilizzati, l indennizzo sarà liquidato in via definitiva secondo la valutazione in riferimento al quadro presentato dall Assicurato in quel momento ACCERTAMENTO DEL GRADO DI INVALIDITA PERMANENTE Il grado di invalidità permanente è accertato secondo i seguenti criteri: la perdita totale ed irrimediabile della funzionalità di un organo o di un arto viene considerata come perdita anatomica dello stesso; se si tratta di limitazione della funzionalità, le percentuali sopra indicate vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta; Capitolato Tecnico pagina 9

10 nel caso in cui l'infortunio determini menomazioni a più di uno dei distretti anatomici e/o articolari di un singolo arto, si procederà alla valutazione con criteri aritmetici fino a raggiungere al massimo il valore corrispondente alla perdita anatomica totale dell'arto stesso; la perdita totale o parziale, anatomica o funzionale di più organi o arti comporta l'applicazione di una percentuale di invalidità pari alla somma delle singole percentuali calcolate per ciascuna lesione, fino a raggiungere al massimo il valore del 100%; per la valutazione delle menomazioni visive ed uditive si procederà alla quantificazione del grado di invalidità permanente tenendo conto dell'eventuale possibilità di applicazione di presidi correttivi; in caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato le percentuali sopra indicate sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente; in caso di constatato mancinismo le percentuali suesposte riferite all'arto superiore destro s intendono applicate all'arto sinistro e viceversa FRANCHIGIA IN CASO DI INVALIDITA PERMANENTE La liquidazione dell indennizzo per invalidità permanente è soggetta all applicazione delle seguenti franchigie: sulla parte di somma assicurata fino a ,00 Euro, l'indennizzo è dovuto senza applicazione di alcuna franchigia; sulla parte di somma assicurata oltre i ,00 e fino a 300,000,00 Euro, l'indennizzo è dovuto solo se il grado di invalidità permanente è superiore al 5% del totale; in tal caso l'indennità verrà liquidata solo per la percentuale di invalidità permanente eccedente il 5%; sulla parte di somma assicurata oltre i ,00 Euro l'indennizzo è dovuto solo se il grado di invalidità permanente è superiore al 10% del totale; in tal caso l'indennità verrà liquidata solo per la percentuale di invalidità permanente eccedente il 10%. In caso di invalidità permanente di grado pari o superiore al 30% la Società non applicherà nessuna franchigia CUMULO INDENNIZZI L indennizzo per morte non è cumulabile con quello per invalidità permanente. Tuttavia, se dopo il pagamento di un indennizzo per invalidità permanente l Assicurato muore entro due anni dal giorno dell infortunio ed in conseguenza di questo, la Società corrisponde ai beneficiari la differenza fra l indennizzo pagato e la somma assicurata per morte, ove questa sia superiore, e non chiede il rimborso in caso contrario MODALITA DI PAGAMENTO DELL INDENNIZZO Relativamente ad ogni garanzia sottoscritta che sia stata interessata da sinistro, ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, la Società liquida gli indennizzi che risultino dovuti, ne dà comunicazione agli interessati e provvede al pagamento entro 30 giorni. Per gli infortuni avvenuti all estero il pagamento verrà effettuato in Italia nella valuta vigente. Capitolato Tecnico pagina 10

11 Il diritto all indennizzo per invalidità permanente è di carattere personale e quindi non trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l Assicurato muore per causa indipendente dall infortunio dopo che gli indennizzi siano stati liquidati o comunque offerti in misura determinata, la Società paga ai beneficiari o agli eredi l importo liquidato od offerto. 11. INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA 11.1 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE La Società corrisponderà all'assicurato colpito da invalidità permanente direttamente ed esclusivamente conseguente a malattia manifestatasi dopo la stipula del contratto - entro i limiti della somma assicurata - l'indennizzo determinato secondo quanto previsto in polizza. La garanzia vale anche in caso di Invalidità Permanente manifestatasi non oltre un anno dalla scadenza della polizza, purché la malattia sia insorta: - successivamente alla decorrenza dell assicurazione ma non oltre la scadenza della polizza; - precedentemente alla decorrenza dell assicurazione purché non conosciuta dall Assicurato ESCLUSIONI Sono escluse dall'assicurazione le invalidità permanenti derivanti direttamente o indirettamente da: malattie mentali e nevrosi; abuso di alcolici o uso, a scopo non terapeutico, di psicofarmaci e allucinogeni; trasmutazione del nucleo dell atomo, ovvero radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; trattamenti estetici, cure dimagranti e dietetiche; sieropositività H.I.V. Sono infine escluse le invalidità permanenti preesistenti alla data di effetto dell assicurazione DENUNCIA DI MALATTIA E OBBLIGHI RELATIVI Nel caso di malattia che abbia comportato, o sembri comportare, un'invalidità permanente indennizzabile ai sensi delle condizioni previste dalla presente polizza, l'assicurato deve presentare denuncia scritta alla Società entro 30 giorni dal momento in cui è stata diagnosticata la malattia. La denuncia stessa deve essere corredata da certificato medico riflettente un dettagliato rapporto sulla natura, decorso e conseguenze della malattia. Alla denuncia devono essere anche allegati o debbono far seguito attestazioni mediche in ordine allo stato di malattia, copia delle cartelle cliniche ed ogni altro certificato o documento che possa contribuire alla valutazione dei postumi invalidanti. Non oltre un anno dalla data della stessa, l'assicurato deve presentare specifica certificazione medica attestante il grado di invalidità permanente direttamente ed esclusivamente residuato della malattia denunciata. Capitolato Tecnico pagina 11

12 L'Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale, limitatamente alle patologie riconducibili al sinistro, i medici che lo hanno visitato e curato. Qualora l'assicurazione prestata con la presente polizza scada prima che la malattia sia denunciata e sempreché la stessa si sia manifestata durante il periodo di validità dell'assicurazione, è concesso il termine di 6 mesi dalla scadenza dell'assicurazione stessa per la relativa denuncia. Il tal caso l'assicurato deve presentare specifica certificazione medica attestante il grado di invalidità permanente direttamente ed esclusivamente residuato dalla malattia denunciata, non prima che siano trascorsi 6 mesi dalla data della denuncia ma non oltre un anno dalla data di scadenza della polizza DETERMINAZIONE DELL INDENNIZZO Nessun indennizzo spetta quando l'invalidità permanente accertata sia di grado inferiore al 25% della totale. Qualora, invece, la percentuale di Invalidità permanente accertata sia di grado pari o superiore al 25% la Società liquida l indennizzo calcolato sulla somma assicurata in base alle percentuali riportate in tabella: Percentuale di invalidità permanente accertata dal 25 al 30 dal 31 al 35 dal 36 al 45 dal 46 al 54 dal 55 al 100 Percentuale da applicare sulla somma assicurata La valutazione dell invalidità permanente viene effettuata secondo i criteri stabiliti per le assicurazioni sociali contro gli infortuni e le malattie professionali, con riferimento alla tabella allegato n. 1 prevista dal T.U. disciplinante la materia di cui al D.P.R. 30 Giugno 1965 n CRITERI DI LIQUIDAZIONE Ricevuta la documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, la Società liquida l'indennizzo che risulti dovuto e provvede al pagamento. Ove, a giudizio sia del medico dell'assicurato che del consulente medico della Società, un adeguato trattamento terapeutico possa modificare positivamente la prognosi della malattia oggetto di denuncia e qualora l'assicurato non intenda sottoporvisi, la valutazione del danno viene effettuata sulla base dei postumi di invalidità permanente che residuerebbero se l'assicurato stesso si sottoponesse a detto trattamento, senza riguardo, quindi, al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni di salute in atto. Nel caso di invalidità permanente preesistente, l'indennizzo è liquidato per le sole conseguenze dirette ed esclusive cagionate dalla malattia denunciata come se essa avesse Capitolato Tecnico pagina 12

13 colpito una persona fisicamente integra senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti. Nel caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un arto o di un organo già minorato le percentuali di invalidità permanente accertata sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. Il diritto all'indennizzo è di carattere personale e quindi non è trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l'assicurato muore dopo che l'ammontare dell'indennizzo sia stato liquidato o comunque offerto in misura determinata, la Società paga agli eredi dell'assicurato l'importo liquidato od offerto secondo le norme della successione testamentaria o legittima. 12. REPORTISTICA SINISTRI Al termine di ogni semestre, e comunque entro i 15 giorni solari successivi al termine del semestre, l Assicuratore, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di riservatezza dei dati personali, si impegna a fornire alla Contraente, per ciascuna annualità assicurativa, l evidenza dei sinistri denunciati. In particolare, dovrà essere prodotta una tabella in formato excel, tramite file modificabile (quindi non nella modalità di sola lettura), in cui dovranno essere indicati, per ciascuna tipologia dei sinistri, specificando se si tratta di Morte o Invalidità permanente e la relativa causa (infortunio professionale, infortunio extraprofessionale, malattia): - Il numero dei sinistri denunciati; - L ammontare degli importi richiesti dagli assicurati; - L ammontare degli importi liquidati; - L ammontare degli importi accantonati (riservati). Inoltre, l Assicuratore, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di riservatezza dei dati personali, si impegna a fornire semestralmente l elenco completo dei sinistri respinti, corredato da relativa motivazione e data di chiusura; annualmente invece sarà tenuto a fornire il rapporto sinistri a premi riferito all'esercizio trascorso, sia in via aggregata sia disaggregata. Resta inteso che tutti i dati relativi ai sinistri, richiesti nel presente paragrafo, dovranno essere trasmessi ufficialmente dall Assicuratore sia in formato elettronico sia in formato cartaceo. Per ciascuna settimana intera di ritardo nella trasmissione della reportistica, la Società corrisponderà alla contraente una penale pari a euro 1.000,00 (mille/00). Capitolato Tecnico pagina 13