Nuove linee di indirizzo del programma regionale Ritornare a casa

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1 Nuove linee di indirizzo del programma regionale Ritornare a casa Nasce come programma sperimentale, deliberato il n.42/11, finalizzato al rientro nella famiglia di persone inserite in strutture per superare la istituzionalizzazione promuovendone la permanenza al proprio domicilio. Seguiva altri interventi già deliberati in favore delle persone fragili: P.U.A. e U.V.T. (Del. 7/5 del ); Linee di indirizzo sulle attività sanitarie e socio-sanitarie di riabilitazione (Del. 8/16 del ); Linee di indirizzo in materia di Residenze Sanitarie Assistenziali e Centri Diurni Integrati (Del. 25/6 del ) Rispondeva agli indirizzi generali della L.R. 23/2005 che istituiva il Sistema integrato dei servizi alla persona e delle linee guida per l'avvio dei PLUS; favoriva la domiciliarità dei servizi alle persone in difficoltà, a favore della famiglia, secondo un approccio guidato dalle reali esigenze dei cittadini.

2 In allegato alla D.G.R. n.49/14 del si proponeva il progetto: Riconoscimento del lavoro di cura del familiare caregiver e integrazione dell'assistenza domiciliare in favore dei malati di SLA della Sardegna. Con D.G.R. n.30/17 del si è arrivati a: Finanziamento ordinario fino a (cofinanziamento del Comune fino a e reddito ISEE fino a senza decurtazione); Finanziamento aggiuntivo fino a (erogato a favore di patologie degenerative non reversibili, in ventilazione meccanica assistita h 24 o coma, non è soggetto a cofinanziamento e non soggetto a reddito); Finanziamento straordinario fino l aggiuntivo). a (stesse condizioni come per

3 Con Del. n.13/07 del si definivano interventi a favore delle Disabilità gravissime con (fondi della non autosufficienza del 2014): Max /annui per coloro che presentano almeno tre delle funzioni compromesse tra: autonomia motoria, compromissione delle funzioni respiratorie, nutrizionali e dello stato di coscienza; Max / annui sulla base delle risorse disponibili, per i pazienti che presentano almeno due delle funzioni compromesse tra: motoria, respiratoria, nutrizionale e stato di coscienza. L'allegato A identificava meglio i destinatari dell'intervento «disabilità gravissima senza distinzioni di patologie in condizioni di dipendenza vitale, in carico alle UVT, in cure domiciliari di terzo livello che necessitano a domicilio di assistenza a 24 ore e monitoraggio di carattere sociosanitario per bisogni complessi derivanti dalle gravi condizioni psico-fisiche, con la compromissione delle funzioni respiratorie, nutrizionali, dello stato di coscienza, privi di autonomia motoria».

4 La condizione di «disabilità gravissima» deve essere valutata dall'uvt mediante utilizzo di specifiche scale di valutazione in riferimento alle seguenti dimensioni: grave compromissione dell'autonomia motoria misurata con la scala Barthel Index; perdita completa della funzione deambulatoria autonoma (dipendenza totale in tutte le attività della vita quotidiana ADL) e l'attività è svolta completamente da un'altra persona, «punteggio da 0-5 della scala Barthel Index (0-100)»; grave compromissione delle funzioni respiratorie misurate con la scala CIRS: necessita di aspirazione quotidiana, presenza di tracheostomia, presenza di ventilazione assistita invasiva o non invasiva >h 16; «punteggio pari a 5 o 5 item su APPARATO RESPIRATORIO della scala CIRS»; grave compromissione delle funzioni nutrizionali totalmente assistito (necessita di modifiche dietetiche per deglutire solidi/liquidi, combinata orale/enterale/parenterale, solo tramite SNG, solo tramite PEG, solo parenterale, attraverso CVC «punteggio pari 4 o 5 sull'item APPARTO DIGERENTE TRATTO SUP della scala CIRS»; grave compromissione dello stato di coscienza «punteggio 4 o 5 sull'item PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO della scala CIRS».

5 Con Del. n.55/23 del la Regione Sardegna propone il progetto per La riqualificazione della cura a domicilio dei pazienti in area critica con il coinvolgimento del caregiver e degli assistenti alla persona. Approvata con Del. n.60/8 del , relativa soltanto alle Asl 7 e 8. Storico finanziamento di 2785 progetti di permanenza delle persone a domicilio: Dimesse da strutture residenziali a carattere sociale e/o sanitario dopo un periodo di ricovero non inferiore a 12 mesi. Richiesta del progetto presentato entro 6 mesi dalla dimissione. Finanziati 101 progetti pari al 4% del totale. Con gravi patologie degenerative non reversibili in ventilazione meccanica assistita a permanenza 24 h o coma. Finanziati 616 progetti pari al 22% del totale. Persone che a seguito di una malattia neoplastica si trovano nella fase terminale, clinicamente documentabile, della vita. Finanziati 143 progetti pari al 5% del totale. Con grave stato di demenza valutato sulla base della scala CDRs pari a 5. Finanziati 1500 progetti pari al 54% del totale. Con patologie ad andamento cronico degenerativo con pluripatologia (valutate sulla base della scale CIRS a 14 item, con indice di severità uguale o > di 3 e con indice di comorbilità uguale o > di 3) e con almeno due patologie non concorrenti, oltre la principale. Finanziati 398 progetti pari al 14% del totale.

6 Del. n.24/22 del «Linee di indirizzo per il programma Ritornare a casa e interventi a favore delle disabilità gravissime. Programmazione unitaria risorse regionali e statali per il Fondo della non autosufficienza. Programma attuativo delle assegnazioni di cui al Decreto Interministeriale del 14 maggio 2015». Modalità operative. Sostituiscono le linee di indirizzo approvate con D.G.R n. 30/17 del , in quanto rivedono gli interventi ad oggi posti in essere dal programma RAC, (contributo ordinario, aggiuntivo, straordinario e interventi a favore delle disabilità gravissime) in ragione della valutazione del grado di disabilità e conseguente bisogno assistenziale. Si riconosce quindi un diverso contributo economico in relazione al carico assistenziale per cui sono stati definiti tre livelli assistenziali a cui corrispondono contributi economici differenziati: Budget

7 PRIMO LIVELLO ASSISTENZIALE - persone in assistenza domiciliare integrata non necessariamente in CDI e nelle seguenti condizioni: dimesse da strutture residenziali a carattere sociale e/o sociosanitario ; che a seguito di malattia neoplastica ; con grave stato di demenza scala CDRs 5; con patologie non reversibili (reversibili o non reversibili) con altissimo grado di disabilità...; con patologie ad andamento cronico degenerativo con pluripatologie (valutata sulla base della scala CIRS a 14 item *, con indice di severità uguale a 4 e con indice di comorbilità maggiore di 3 e con almeno altre due patologie, non concorrenti, oltre la principale. Previsto il solo contributo ordinario con importo max fissato a di cui derivanti dal cofinanziamento del comune. Dove indicato è indispensabile allegare la documentazione clinica rilasciata da specialista pubblico o convenzionato con quadro clinico dettagliato e la scala clinica specifica richiesta. La scala CIRS può essere compilata dal MMG o dal medico del Distretto, descrivendo in ciascun ITEM il quadro rilevato. La novità sta nel fatto che l'indice di severità su scala CIRS a 14 item è di 4 o > di 4 per le patologie ad andamento cronico degenerativo con pluripatologia.

8 SECONDO E TERZO LIVELLO ASSISTENZIALE - persone che si trovano al 1 livello ma necessitano di interventi ricompresi tra le 16 e 24 ore al giorno e inserite in CDI di terzo livello. Il contributo di potenziamento dell'assistenza sostituisce di fatto il contributo aggiuntivo e straordinario, ed erogato nella misura di a coloro che accedono al 2 livello assistenziale in ragione di 2 funzioni vitali compromesse, e nella misura di a coloro che accedono al 3 livello in ragione di 3 funzioni compromesse. Il contributo non è soggetto a cofinanziamento da parte del Comune e decorre dall per le persone già beneficiare alla stessa data di un progetto «Ritornare a casa» e già di un contributo aggiuntivo o straordinario con le condizioni di gravità richieste dalle nuove linee di indirizzo. Per i progetti di nuovo avvio il finanziamento decorre dall Sia in caso di rinnovo o di nuovo avvio il progetto si conclude entro il

9 Il contributo delle disabilità gravissime non è soggetto a cofinanziamento da parte del comune ed è erogato nella misura massima di euro a coloro che accedono al II livello e euro a coloro che accedono al III livello. Del contributo assegnato, il 50% può essere utilizzato dalla famiglia per la copertura di spese anche indirettamente correlate alla malattia che non andranno rendicontate. Il finanziamento decorre dal per i beneficiari del ritornare a casa. Per i progetti di nuovo avvio dal In entrambi i casi si concludono il Il progetto personalizzato deve essere redatto utilizzando il modello di «Progetto personalizzato».

10 Il «progetto personalizzato» deve essere predisposto congiuntamente da comune di residenza, UVT della ASL di riferimento e familiare o altra figura di riferimento, utilizzando il modello di «progetto personalizzato» allegato alle linee guida riportandone: criterio d accesso livello assistenziale tipologia di contributo richiesto Al progetto deve essere allegato verbale U.V.T. (modello 24/22 del 2016, che dovrà riportare la diagnosi e il quadro clinico del beneficiario) Al verbale dovranno essere allegate le scale di valutazione richieste per ciascun requisito compilate secondo le linee di indirizzo. Nel caso di contributo di II e III livello al verbale U.V.T. deve essere allegato il P.A.I. predisposto dalla U.O. delle C.D.I.

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13 Nel caso in cui le cure domiciliari non possano essere assicurate per ragioni organizzative delle ASL o per scelta della famiglia, il «verbale di UVT» deve sempre riportare il profilo di assistenza domiciliare e deve essere riconducibile al III livello assistenziale. Dovranno essere allegate le scale CIRs e Barthel, compilate o dal medico di MMG, dall UVT o dal medico specialista con punteggio e quadro clinico rilevato, subordinandole alla compromissione di almeno due funzioni vitali relativamente al II livello assistenziale e tre funzioni vitali di cui una relativa alla funzione respiratoria per il III livello. Per l annualità 2017 per le persone che afferiscono al III livello, la valutazione UVT avrà durata triennale e il progetto sarà aggiornato annualmente in ragione della capacità economica e in ragione dell ISEE.