La gestione del dolore toracico in ambiente extra-ospedaliero: quali priorità? Antonino Nicosia RAGUSA - ITALY

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1 La gestione del dolore toracico in ambiente extra-ospedaliero: quali priorità? Antonino Nicosia RAGUSA - ITALY Ragusa, 2015

2 il punto di partenza L obiettivo principale della cura dell infarto è riperfondere i pazienti nel modo migliore possibile

3 il tipo di riperfusione ideale è l angioplastica primaria From PAMI to 23 RCTs PCI vs Lysis Keeley, Grines. Lancet 2003; 361: 13-20

4 il fattore tempo è cruciale per l outcome! Adapted from JAMA 2006;296:1749

5 Events (%) può valere la pena perdere tempo di trasporto Five Trials: Lysis vs transport for PCI N= p= ,5 7,3 p< ,2 Average transfer time 39 min p=0.25 p<0.05 p< ,8 9,1 5 0 Death 2,2 1,9 2,3 Reinfarction Hemorrhagic Stroke 0 1,1 All stroke Death, re-mi, stroke Lysis Transport/PCI Randomization to balloon 90 min in 4 European Trial; 120 min in AIR-PAMI Total door to balloon time 69 min longer than door to lysis time Keeley, Grines. Lancet 2003; 361:13

6 i ritardi per la PCI sono tollerabili fino a 2 ore circa!! Adapted from Pinto et al.; Circulation 2006; 114:

7 The golden hours gran parte della partita si gioca nelle prime 2 ore

8 il punto di partenza L obiettivo principale della RETE dell infarto è riperfondere il maggior numero di pazienti nel più breve tempo possibile con la tecnica più idonea

9 il tempo di ischemia TOTALE!! Total Ischemic Time: The Correct Focus of Attention for Optimal STEMI Care Ischemic Time (min) % of Viable ischemic Muscle (adapted from Reimer et al. Circulation 1977;56:786) Absolute Benefit per 1000 patients Treated (adapted from Boersma et al. Lancet 1996;348:771) Myocardial Salvage index (adapted from Eitel et al. JACC 2010;55:2470) Modified from Denktas AE, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:599

10 i possibili componenti del ritardo ESC guidelines

11 il ritardo del sistema si traduce in un aumento della mortalità!! Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

12 i possibili componenti del ritardo ESC guidelines

13 le PRIORITA 1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB

14 diagnosi pre-h e accesso diretto!!

15 Symptom onset to balloon inflation (minutes) diagnosi pre-h e accesso diretto!! PRAGUE-1 50 PRAGUE-2 MAASTRICT DANAMI-2 Terkelsen et al. Aashein et al. 0 No prehospital diagnosis Admission to local hospital Subsequently transferred to interventional hospital Prehospital diagnosis Admission to local hospital Subsequently transferred to interventional hospital Prehospital diagnosis Local hospital bypassed. Patients rerouted directly to interventional hospital

16 Mortality il ritardo di sistema incide sulla mortalità!! (%) No pre-hospital diagnosis (n=216) Pre-hospital diagnosis, no direct referral to primary PCI (n=83) Pre-hospital diagnosis and direct referral to primary PCI (n=460) 0 Log-rank P= Years J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439

17 la rete per l infarto in Sicilia: stato dell arte In atto le 80 ambulanze medicalizzate (MSA) della Regione sono dotate di sistema di tele-trasmissione Dopo una fase sperimentale a Ragusa (centro pilota ), in pressocchè tutti i centri HUB sono stati installati i software e sistemi di ricezione Le rimanenti ambulanze (MSB) saranno tutte dotate di telemedicina (già acquistata, ma non ancora installata!) In Sicilia la rete è già attiva in tutte le macroaree, ad eccezione di quella di CL-AG-EN.

18 le PRIORITA 1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB 2. La stratificazione del rischio del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto

19 One-Year mortality (%) l importanza del ritardo inter-ospedaliero Every minute of Delay Counts 12 The risk of 1-yar mortality is increased by 7.5% for each 30 min delay P< Ischemic Time (minute) De Luca G et al. Circulation 2004;109:1223

20 il ritardo accettabile dipende dal profilo di rischio G. Tarantini et al EHJ 2009

21 2014 Guidelines on myocardial revascularization

22 2013 Guidelines on Acute Myocardial Infarction

23 Opzioni possibili PDTA Regione Sicilia (non approvati formalmente) Grado di appropr iatezza Ospedali Hub (FMCTB < 90 min.) PTCA in tutti i casi di STEMI A Ospedali Spoke o ambulanza 118 con intervallo FMCTB < 120 min. Trasferimento per PTCA di tutti i pazienti Trasferimento all Hub per PTCA dei pazienti con dolore > 2h TBL per i pazienti con dolore < 2h, IMA esteso e basso rischio emorragico e successivo traferimento immediato al centro HUB A A C Ospedali Spoke o ambulanza 118 con intervallo FMCTB > 120 min. TBL e Trasferimento immediato all Hub di tutti i pazienti Trasferimento immediato all Hub in caso di shock e controindicazioni alla TBL TBL e Trasferimento immediato all Hub dei pazienti ad Alto Rischio TBL e Trasferimento all Hub per coronarografia ed eventuale PTCA entro 24h in caso di TBL efficace TBL e Trasferimento all Hub solo se TBL inefficace A A A A I E fortemente raccomandato negli ospedali Spoke o nel 118, quale indice di qualità, il mantenimento di un tempo DI-DO < 30 min.

24 le PRIORITA 1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB 2. La stratificazione del rischio del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto 3. La definizione delle macro-aree

25 la rete per l infarto in Sicilia: aree geografiche aree geografiche chiara definizione delle ESC Guidelines 2008

26 la rete per l infarto in Sicilia: macro-aree Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia. Anno 2008 Macro-aree Legenda UTIC Emodinamica Comitato di macroarea: Responsabile 118 Cardiologo UTIC HUB Emodinamista Responsabile di P.S. Direttore Sanitario Marsala Mazzara del Vallo Erice Sciacca Agrigento Palermo PA-TP Cefalù Enna Caltanissetta CL-EN-AG Canicattì P Gela Caltagirone Ragusa Patti ME Pedara Lentini Milazzo CT-SR- RG Catania Messina Taormina Augusta Siracusa Legenda UTIC Emodinamica Distri GURS, Venerdì 24 Giugno Ma

27 Area marrone: abitanti Area gialla: abitanti Nel caso di dolore insorto da <2h, gli abitanti di 47 comuni della Provincia di Messina (area marrone) compresi 3 ospedali, non potranno usufruire sempre di un angioplastica primaria. Dopo la valutazione (che è in corso) sul campo di una più corretta tempistica è possibile che anche altri 9 comuni (area gialla) rientreranno in questo gruppo

28 le PRIORITA 1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB 2. La stratificazione del rischio del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto 3. La definizione delle macro-aree 4. L attivazione della trombolisi preospedaliera per le aree a rischio

29 2013 Guidelines on Acute Myocardial Infarction

30 la fibrinolisi è idealmente pre-ospedaliera

31 la trombolisi pre-h è efficace STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible, 2 mm ST-elevation in 2 leads RANDOMIZATION 1:1, OPEN LABEL Rate of intracranial hemorrhage in the fibrinolysis group was five times that in the primary PCI group (1.0% vs. 0.2%,p=0.04).

32 COMUNI CHE NON POSSONO BENEFICIARE IN TEMPI UTILI NE DELL ANGIOPLASTICA PRIMARIA NE DELLA TROMBOLISI OSPEDALIERA TEMPO DI TRASPORTO VERSO CENTRO HUB PER PTCA TEMPO DI TRASPORTO VERSO CENTRO SPOKE PER TROMBOLISI Alcara li Fusi Capizzi Capo d Orlando Capri Leone Castel di Lucio Castell Umberto Cesarò Floresta Frazzanò Galati Mamertino Longi Montalbano Elicona Naso Raccuia San Fratello San Marco San Piero Patti San Salvatore San Teodoro Santa D. Vittor Sant angelo Tortorici Ucria DI-DO Satullo Macroarea Messina

33 le PRIORITA 1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB 2. La stratificazione del rischio del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto 3. La definizione delle macro-aree 4. L attivazione della trombolisi preospedaliera per le aree a rischio 5. La campagna educazionale per ridurre gli accessi diretti al centro spoke

34 i possibili componenti del ritardo ESC guidelines

35 se l accesso al PCI center è indiretto!! Field-triaged to a PCI center Symptom onset EMS call Arrival at PCI center Primary PCI Patient Delay Transportation Delay Prehospital System Delay Door-to-balloon Delay System Delay Treatment Delay Transferred from local hospitals Symptom Arrival at Departure from Arrival at onset EMS call Local hospital local hospital PCI center Primary PCI Patient Delay Transportation Delay Local Hospital Delay Interhospital Delay Door-to-balloon Delay Prehospital System Delay (before arrival at PCI center) System Delay Treatment Delay Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

36 Scenario 2 ideale!! la rete per l infarto in Sicilia: scenari Spoke 118 HUB Spoke Tele Medicine Basso rischio Posto letto NON disponibile Spoke 118

37 a che punto siamo a Ragusa PRIMI 2 ANNI: N. pz. trasferiti dal 118 al centro HUB: 68/632 tracciati inviati (9%) N. Infarti inviati via telemedicina: 49/298 angioplastiche primarie 16%

38 a che punto siamo a Ragusa : educazione sanitaria

39 a che punto siamo a Ragusa : educazione sanitaria

40 IL PRE-TRATTAMENTO!! la NON PRIORITA Guidelines on myocardial revascularization Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501 Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2014; Aug 30

41 Endpoint (%) la NON PRIORITA : il pre-trattamento 15 Pre-treatment 10.0 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout Pre-treatment No Pre-treatment 9.8 No Pre-treatment 10.8 Prasugrel 5 Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 Hazard Ratio, (95% 0.83, 1.20) P= Days From First Dose Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369:

42 la NON PRIORITA : il pre-trattamento ATLANTIC TRIAL Ticagrelor Mortalità : 3.3% - In-ambulance 2% - In-hospital

43 IL PRE-TRATTAMENTO!! la NON PRIORITA Guidelines on myocardial revascularization Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501 Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2014; Aug 30