Un Modello per la Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: l esperienza del Progetto GISC

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1 UBSEPH Un Modello per la Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: l esperienza del Progetto GISC Pisano F. MD 1, De Paolis P. MD 2, Minto C. MA 3, Gregori D. MA 3 PhD, Iliceto S. MD 3 1 Adjunct Professor, AUSL/Lecce, Lecce, Italy 2 Head of Cardiology Ambulatory, AUSL/Lecce, Lecce, Italy 2 Unit of Biostatistics, Epidemiology and Public Health, Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Science, University of Padova

2 DSS GAGLIANO e POGGIARDO

3 Progetto G.I.S.C. sulla base di un modello integrato di diagnosi e cura, con il supporto di una piattaforma informatica, realizza l interazione tra MMG, ospedale e cardiologo ambulatoriale nella gestione del paziente affetto da scompenso cardiaco

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6 UBSEPH GLI OSTACOLI ALL INTEGRAZIONE a) IL RITARDO CULTURALE E LE RESISTENZE INDIVIDUALI NEI PROCESSI DI COMUNICAZIONE-INTEGRAZIONE TRA LE PROFESSIONALITA DEDICATE ALLA CURA DELLO S.C. b)la FRAMMENTARIETA E DISCONTINUITA DELLE PRECEDENTI SPERIMENTAZIONI DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO c) LA DISOMOGENEITA NELL ACQUISIZIONE DEI DATI CLINICI DEI PAZIENTI CON S.C. A LIVELLO OSPEDALIERO E TERRITORIALE d) LA MANCANZA DI UNA RETE PROVINCIALE/REGIONALE IN GRADO DI INTERCETTARE I PAZIENTI CON S.C. e) LO SCARSO UTILIZZO DI STRUMENTI INFORMATICI E TELEMATICI f)la SCARSA CONOSCENZA NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE DI COME SIA ARTICOLATA LA RETE DI ASSISTENZA TERRITORIALE ( DSS, DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE, POLIAMBULATORI SPECIALISTICI, MMG)

7 Piramide dei bisogni clinico-assistenziali Area dello spreco Ricoveri impropri H DSS Cure primarie

8 Evoluzione dell assistenza specialistica Ambulatorio di consulenza specialistica. Ambulatorio dedicato. Ambulatorio integrato. DSA (Day Service Ambulatoriale). SPS-I (Servizio Pluri-Specialistico Integrato): DSA ADI ad alta complessità.

9 IL DISTRETTO SOCIO-SANITARIO FUNZIONI GARANTIRE L EROGAZIONE DI UNA ASSISTENZA TERRITORIALE ORGANIZZATA E BEN FUNZIONANTE, FINALIZZATA A LIMITARE L USO INAPPROPIATO DELL OSPEDALE, ATTRAVERSO MODELLI ASSISTENZIALI CHE FACILITINO LA CONTINUITA ASSISTENZIALE INFORMATIVA E LONGITUDINALE, ANZICCHE QUELLA INTERPERSONALE.

10 HUB MMG AMBULAT. OSPEDALE S.C. POLIAMBULATORIO RICOVERO OSPEDALE CONTINUITA ASSISTENZIALE INTERPERSONALE

11 HUB AND SPOKE MMG AMBULATORIO OSPEDALE S.C. POLIAMBULATORIO RICOVERO OSPEDALE CONTINUITA ASSISTENZIALE LONGITUDINALE-INFORMATIVA

12 UBSEPH L approccio alla cronicità: il Chronic Care Model RISORSE INDIVIDUALI E SOCIALI Supporto all auto-cura Politiche sociali SISTEMA SANITARIO Supporto decisionale Sistema informativo Organizzazione del sistema Risorse individuali Promozione della salute, mantenimento di una condizione di benessere

13 IL PROGETTO GISC Gestione Integrata dello Scompenso Cardiaco UBSEPH

14 Il progetto GISC UBSEPH

15 Linee strategiche ed obiettivi 1. Presa in carico del pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco acuto o instabilizzato, secondo un modello gestionale in grado di seguire le diverse fasi evolutive della malattia 2. Implementazione delle terapie più efficaci con personalizzazione del follow-up secondo i bisogni di salute del paziente OBIETTIVO: dimostrare che un modello assistenziale integrato multidisciplinare e multidimensionale può ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi di gestione di tale frequente malattia cronica. UBSEPH

16 IL RAZIONALE DEL PROGETTO Quadro Epidemiologico e Background Scientifico UBSEPH

17 UBSEPH Lo scompenso cardiaco: dati epidemiologici 6 MILIONI 700 MILA 80 MILA

18 UBSEPH Il tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco nelle regioni italiane ricoveri in 15 regioni italiane (2007) Tasso di Opedalizzazione nazionale

19 UBSEPH Tasso di Ospedalizzazione per ASL (DRG 127) 0,37 0,36 0,43 0,41 0,37 0,37 0,34 0,34 0,42 0,4 0,26 0,27 ASL BA ASL BAT ASL BR ASL FG ASL LE ASL TA

20 UBSEPH Ricoveri per scompenso cardiaco in Puglia (Caldarola P. et al 2009) Ric Euro aa aa >75 aa

21 UBSEPH RIOSPEDALIZZAZIONI PUGLIA RICOVERI RICOVERI RICOVERI RICOVERI 270 > 5 RICOVERI 218 TOTALE 4810 ( 28% ) SPESA euro

22 IL PROTOCOLLO GISC Disegno di Studio e aree coinvolte UBSEPH

23 UBSEPH Il Progetto GISC: i territori coinvolti ASL di Lecce, Distretti Socio Sanitari di Poggiardo e Gagliano del Capo abitanti 31 comuni UO di Cadiologia dell Ospedale di Tricase 75 Medici di Medicina Generale 1 Cardiologo Ambulatioriale

24 UBSEPH Il disegno di studio 1) Il paziente è reclutato in fase acuta o sub acuta dal Cardiologo Ambulatoriale o dalla Cardiologia Ospedaliera dell ospedale di Tricase 2) Il Medico di Medicina Generale esegue quattro accessi mensili (ADI) nel primo mese e due accessi mensili (ADP) successivamente 3) il Cardiologo Ambulatoriale esegue ECG-ECO ed esami ematochimici(bnp-funzionerenale-emocromo-ferritina) al primo mese e poi semestralmente; interviene su richiesta del Medico di Medicina Generale in caso di recidiva /complicanze 4) il Cardiologo Ospedaliero è consultato per impianto di device

25 UBSEPH Il modello assistenziale Medico di Medicina Generale Specialista Ambulatoriale Medico Ospedaliero Cartella Informatizzata WEB-based Infermiere Care-Manager Volontari AUSER

26 I RISULTATI AD OGGI UBSEPH

27 RISULTATI: pazienti arruolati e prestazioni erogate pazienti arruolati 109 arruolati dallo specialista ospedaliero 345 arruolati dallo specialista distrettuale 54% donne 46% uomini Età media 74 anni Osservazioni totali MMG 2532 Specialista UBSEPH

28 UBSEPH RISULTATI: i parametri clinici FOLLOW-UP 1 ANNO FOLLOW-UP ANNO FOLLOW-UP FOLLOW-UP 11 1 ANNO 1 ANNO FE % Spread Creatinemia Pressione Classe NYHA finale FC BNP bpm + pg/ml 37% Polmonare mg/dl mmhg Spread finale 29.35% Spread Spread finale - -finale 18.5% 12.4% 46.46% % 62,76 83, ,65 1,23 46,75 2,93 45,81 67,77 2, ,14 24,52 1,08 Media iniziale Media iniziale Media iniziale Media Finale Media Finale Media Finale

29 Ricoveri per SCC SPREAD -79%

30 Accessi al pronto soccorso SPREAD -92%

31 UBSEPH RISULTATI: il tasso di mortalità/anno Mortalità Riduzione della mortalità rispetto ai dati del registro IN-HF. 21,40% Rimane invariata la mortalità nello scopenso cardiaco diastolico. 9,70% Dato Nazionale GISC

32 Prospettive e sviluppi futuri UBSEPH

33 COSTI

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35 UBSEPH RISULTATI: la riduzione dei costi Comparing per-patient cumulative cost before and after the enrolment, we showed that patient s hospitalization was less expensive after the enrolment to the GISC intervention. The strategy resulted in an average cumulative estimated saving of ,80 at 12 months after the enrolment.

36 IL SOLE 24ORE 21 MARZO 2016

37 PROSPETTIVE E SVILUPPI FUTURI il GISC Community Trial UBSEPH

38 UBSEPH Il GISC Community trial: obiettivi Il progetto GISC è un community intervention trial che ha l obiettivo di mettere a confronto un programma di gestione integrata (GISC) vs l attuale strategia assitenziale per i pazienti affetti da scompenso cardiaco. Si concretizza nella creazione di un database informativo online, codiviso tra più professionisti sanitari. L efficacia dell approccio GISC viene misurata attraverso indicatori quantificabili e confrontabili: Tasso di ospedalizzazione e accessi alle strutture di emergenza Tasso di mortalità Aderenza alla terapia farmacologica Abitudini alimentari/attività fisica Capacità di gestione autonoma della patologia

39 UBSEPH Le aree di intervento 1 area: CONTROLLO 2 area: GISC 3 area: GISC PLUS Cardiologo Medico di famiglia Altri specialisti Piattaforma Online Cardiologo Medico di famiglia Piattaforma Online Cardiologo Nefrologo Pneumologo Nutrizionista Medico di famiglia

40 Evoluzione dell assistenza specialistica Ambulatorio di consulenza specialistica. Ambulatorio dedicato. Ambulatorio integrato. DSA (Day Service Ambulatoriale). SPS-I (Servizio Pluri-Specialistico Integrato): DSA ADI ad alta complessità.

41 Conclusioni A fronte della necessità di riorganizzare la gestione sanitaria (ospedale territorio), serve pensare a nuove soluzioni organizzative per la gestione della malattia cronica. Il progetto GISC offre un supporto concreto alla gestione territoriale e multidisciplinare del paziente con scompenso cardiaco. Le strategie gestionali proposte permettono di costruire un sistema assistenziale efficace ed efficiente, riducendo gli sprechi economici. Lo sviluppo della ricerca nell ambito del management sanitario permette di ideare soluzioni confrontabili e competitive verso altre realtà (italiane e estere). UBSEPH

42 Ut sementem feceris, ita metes (Cicerone)

43 Grazie per l attenzione UBSEPH