24 novembre Antonella Crescenzi Lilia Biscaglia Antonietta Orsi

Transcript

1 Presentazione del progetto n. 21 cod PREVENZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO E TENTATO SUICIDIO 24 novembre 2011 Antonella Crescenzi Lilia Biscaglia Antonietta Orsi

2 Disturbi psichiatrici Lotta alla Depressione (3.7.1) PREVENZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO E TENTATO SUICIDIO

3 Elaborazione e sviluppo di iniziative preventive di riconosciuta efficacia per individuare e ridurre il rischio di suicidio, di tentato suicidio e di depressione post partum Disturbi psichiatrici Lotta alla Depressione (3.7.1) PREVENZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO E TENTATO SUICIDIO

4 Elaborazione e sviluppo di iniziative preventive di riconosciuta efficacia per individuare e ridurre il rischio di suicidio, di tentato suicidio e di depressione post partum Il progetto afferisce al Programma Strategico Migliorare la qualità dell'offerta del SSN nelle patologie psichiatriche attraverso tecnologie che misurano l'appropriatezza clinica, economica ed organizzativa (Ricerca Finalizzata Ministero della Salute, 2006). Al progetto partecipano : Laziosanità - ASP, che lo coordina Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento

5 Contesto e finalità della rilevazione Assetto del sistema di rilevazione

6 La prevenzione del comportamento suicidario è considerata una vera e propria sfida per la sanità pubblica

7 Ostacoli per una rilevazione sistematica dei TS Ambiguità di definizione dei gesti autolesivi e dei tentativi di suicidio Assenza di una classificazione specifica per il suicidio o TS nei sistemi di classificazione delle malattie (ICD9-CM) Atteggiamenti minimizzanti o di negazione del problema da parte della persona, dei familiari o degli stessi operatori Implicazioni medico legali Implicazioni medico legali che a volte determinano l uso di definizioni meno esplicite

8 Ambiguità di definizione per i gesti autolesivi e i TS Silverman MM et al. Rebuilding the Tower of Babel: A Revised Nomenclature for the Study of Suicide and Suicidal Behaviors. Part 2: Suicide-Related Ideations, Communications, and Behaviors Suicide and Life-Threatening Behavior 37(3) June 2007

9 Assenza di una classificazione specifica per suicidio o TS nei sistemi di classificazione delle malattie (ICD9-CM) CM) Non essendo classificato come malattia, il tentativo di suicidio non ha un codice ICD9- CM specifico. Nella classificazione vengono però indicati alcuni codici secondo i quali potrebbe essere registrato: 5 su in diagn. principale 1 su in diagn. secondaria Nessuno su casi

10 Da una prima analisi qualitativa delle corrispondenze tra diagnosi testuale e ICD9-CM CM appare evidente il problema accennato della codifica per il TS Diagnosi testuale tentativo di autolesionismo ingestione volontaria di benzodiazepine tentativo di suicidio tentato suicidio. tentato suicidio tentativo di suicidio con abuso di alcool e benzodiazepine. tentativo di suicidio con assunzione incogrua di bdz alle ore 8,30, ferita lacero-contusa polso sn, pz vigile sat 97 tentativo di suicidio con assunzione di monossido di carbonio. tentato suicidio -( caduto dall'altezza di circa 3 metri e mezzo) politrauma con: contusione al bacino, contusione anca dx e anca sin e femore sin.distrazione a livello del rachide cervicale. trauma cranico minoretrauma chiuso toraco addominale tentativo di suicidio assunzione incongrua di benzodiazepine per tenteato suicidio Descrizione diagnosi ICD Abuso emotivo/psicologico di adulto Disturbi dell'identita psicosessuale Depressione nevrotica Ferita del polso, senza menzione di complicazione Abuso di alcool, episodico Intossicazione patologica da droghe Effetti tossici dell'ossido di carbonio Traumatismo di sedi multiple Tentativo fallito di aborto senza complicazione riferita Avvelenamento da altre sostanze specificate agenti sui costituenti del sangue

11 Obiettivo generale e Obiettivi specifici Introdurre modalità di approccio e gestione del caso di tentato suicidio (TS) al momento della valutazione in Pronto Soccorso, che consentano nel tempo di rendere sistematica e accurata la raccolta e la registrazione di informazioni, anche al fine di individuare strategie di prevenzione e di erogazione del trattamento. Una revisione sistematica della letteratura ( registrare tutti i casi di gesti autolesivi e tentato suicidio che si presentano in Pronto Soccorso; migliorare e standardizzare la raccolta di informazioni condotta dallo psichiatra; estendere la valutazione psichiatrica e la relativa raccolta di informazioni, nei momenti e nei modi opportuni, anche alle persone ricoverate in altri reparti per lesioni diverse (ad es. medicina, traumatologia o chirurgia); sensibilizzare il personale del Pronto Soccorso e i consulenti alle tematiche relative all assistenza delle persone che arrivano in Pronto Soccorso per un tentato suicidio, e possibilmente a cambiamenti organizzativi per una migliore presa in carico.

12 Contesto e finalità della rilevazione Assetto del sistema di rilevazione

13 Individuare e ridurre il rischio di suicidio e di tentato suicidio Il progetto mette al centro della sua azione e dei suoi obiettivi il Pronto Soccorso (PS) per diversi motivi : il PS rappresenta il luogo in cui afferisce l 80% dei casi di TS in Italia, ed è quindi il luogo privilegiato per la loro intercettazione; il PS è per molte persone il primo punto di contatto con una fonte di aiuto; poiché il rischio di ripetere un tentato suicidio è più alto nelle settimane immediatamente successive al tentativo precedente, appare opportuna una presa in carico rapida che prenda le mosse a partire dal contatto in PS.

14 Verso una corretta rilevazione di tutti i casi di gesti autolesivi e tentativi di suicidio in Pronto Soccorso Dal 2003 nel Lazio è stato attivato un sistema di sorveglianza giornaliera degli accessi In Pronto soccorso (GIPSE ON LINE) e di sorveglianza di bioterrorismo (SORVEGLIANZA SINDROMICA) che permette l analisi in tempo quasi-reale di un set anonimo delle informazioni raccolte nei PS/DEA ed il riconoscimento immediato di patterns specifici e la sorveglianza di eventi che sono oggetto di monitoraggio.

15 Strutture arruolate Nel Lazio sono presenti: Strutture emergenza (Ps e Dea): 60 Strutture emergenza collegate al Gipse on line : 38 Strutture emergenza con SPDC collegate al Gipse on line : 16 Delle 38 strutture collegate al Gipse online sono state arruolate quelle che sono dotate di SPDC o che sono DEA I o DEA II N = 23

16 Strutture arruolate (N = 23) ASL Cod. Ist. Istituto Tipologia PS Psichiatria A.O.RMA San Giovanni DEA II Spdc A.O.RMD San Camillo- Forlanini DEA II Spdc A.O.RME San Filippo Neri DEA II Spdc DEA I A.U. RMB Policlinico Tor Vergata (in via di attivazione DEAII) consulenza 24h A.U. RME S.Andrea PS Spdc A.U.RMA Policlinico Umberto I DEA II Spdc A.U.RME A. Gemelli DEA II consulenza 24h ASL LT Dono Svizzero DEA I Spdc ASL LT Santa Maria Goretti DEA I Spdc ASL RI 1900 San Camillo de Lellis DEA I Spdc ASL RMA 7200 San Giovanni Calibita - FBF DEA I Spdc ASL RMB Sandro Pertini DEA I Spdc PS ASL RMB Policlinico Casilino (in via di attivazione DEAI) consulenza 24h ASL RMD 6100 Giovanni Battista Grassi DEA I Spdc ASL RME Aurelia Hospital DEA I consulenza 24h ASL RMF 4500 San Paolo DEA I Spdc ASL RMG 5300 San Giovanni Evangelista DEA I Spdc ASL RMG 5200 Angelucci PS Spdc ASL RMH 4401 San Giuseppe (Albano) PS Spdc ASL RMH 4700 San Sebastiano Martire PS Spdc ASL RMH 5400 Civile di Velletri DEA I consulenza 24h ASL RMH 4301 Generale provinciale (Anzio) DEA I consulenza 24h ASL VT Belcolle DEA I Spdc Partecipa al progetto anche l'spdc dell'ospedale S.Spirito che, pur non essendo collegato al sistema Gipse on line, svolge le consulenze psichiatriche per il Servizo d' Emergenza dell'aurelia Hospital

17 I percorsi: II fase MdU / Consulenti Sala visita Paziente Critico Psichiatra Paziente Con problematiche mediche Pazienti senza problematiche mediche SPDC Terapia intensiva Reparto. specialistico PL in Med. Urgenza Reparto. specialistico SPDC domicilio domicilio SPDC domicilio

18 I percorsi: I fase La prima fase è quella relativa al processo di triage e va dalla valutazione sulla porta fino all attivazione del percorso Infermiere di triage

19 Variabili per la rilevazione nel sistema informativo Le variabili che permetteranno quindi una rilevazione corretta dei gesti autolesivi e dei tentativi di suicidio sono: La codifica autolesionismo senza TS e TS nel campo in Caso di trauma compilata dall infermiere di triage La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra La codifica anticonservativo nel campo della diagnosi testuale compilata dal Medico d Urgenza La codifica per la prestazione di consulenza psichiatrica

20 La codifica autolesionismo senza TS e TS nel campo in Caso di trauma Infermiere di triage E introdotta una codifica differenziata per: gesti autolesivi senza una intenzionalità anticonservativa da codificare come autolesionismo senza TS gesti autolesivi con una intenzionalità anticonservativa da codificare come TS La valutazione differenziale non è sempre semplice: -sia per le condizioni cliniche del paziente - sia per atteggiamenti minimizzanti o di negazione da parte di chi dovrebbe fornire informazioni, -sia perché come già detto esistono situazioni di indeterminatezza.

21 Aggiornamento del sistema informativo dell emergenza della Regione Lazio (SIES). La Regione Lazio ha redatto un Piano d adeguamento (Ministero della Salute aprile 2009) che prevedeva la modifica del tracciato record del Sies per renderlo compatibile a quello del sistema informativo nazionale per il monitoraggio dell Assistenza in Emergenza- Urgenza ( DM del 17 dicembre 2008). Con direttiva n.1 del dell ASP sono state approvate le modifiche e le integrazioni al tracciato record, alle soglie di accettabilità e al flusso informativo del SIES Infermiere di triage

22 Nell allegato vengono descritte le caratteristiche dei contenuti informativi con le modalità di codifica e di compilazione mantenendo le integrazioni definiti dal protocollo del progetto,. Infermiere di triage

23 La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra Psichiatra Sala visita Paziente Critico Consulenza psichiatrica Paziente Con problematiche mediche Pazienti senza problematiche mediche Allo psichiatra è richiesto di effettuare una valutazione diagnostica più approfondita, che include anche la valutazione del rischio dei gesti autolesivi e dei tentativi di suicidio. A tal fine, è stata predisposta una breve scheda a cui si accede dalle schermate del triage.

24 La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra Psichiatra Oltre a quello informatizzato, è predisposto anche un formato cartaceo della scheda. La scheda prevede 21 domande mirate ad avere informazioni : - sulle caratteristiche dell evento, - sulla valutazione dell intenzionalità suicida e della letalità del mezzo, - su alcuni dati anamnestici relativamente al comportamento anticonservativo, a precedenti contatti/trattamenti con servizi specialistici, ad altre patologie presenti, ad alcuni dati anagrafici ed alla presenza di eventi scatenanti

25 La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra Psichiatra N Laziosanità Agenzia di Sanità Pubblica SCHEDA PER LA RILEVAZIONE DEI GESTI AUTOLESIVI E DEI TENTATIVI DI SUICIDIO NEI P.S. da compilarsi a cura del Medico Psichiatra consulente Luogo dell evento: Casa Reparto di degenza / Struttura residenziale Strada Posto di lavoro Istituto Penitenziario Altro Tempo intercorso dall evento all arrivo in PS: Meno di un ora 1-3 h 4-12 h Più di 12 h Modalità dell evento: Impiccagione/soffocamento/strangolamento Precipitazione Armi da fuoco Avvelenamento da farmaci o da altre sostanze Sostanze chimiche o corrosive Gas Sommersione Strumenti da punta e taglio Investimento da oggetto in movimento Altra modalità

26 La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra Psichiatra Valutazione orientativa dell intenzionalità suicida e della letalità del mezzo (barrare una sola casella): Alta intenzionalità suicida e alta letalità del mezzo Alta intenzionalità suicida e bassa letalità del mezzo Bassa intenzionalità suicida e alta letalità del mezzo Bassa intenzionalità suicida e bassa letalità del mezzo Nessuna intenzionalità suicida e alta letalità del mezzo Nessuna intenzionalità suicida e bassa letalità del mezzo Prima di attuare questo gesto, aveva manifestato le sue intenzioni a qualcuno? No Sì Ha mai effettuato gesti autolesivi in precedenza? No, mai Sì, 1 Sì, 2 Sì, più di 2 Se ha effettuato gesti autolesivi in precedenza, aveva manifestato le sue intenzioni a qualcuno? No Sì Risulta familiarità (nella famiglia di origine del paziente) per? suicidio No Genitore Familiare convivente Altro familiare patologia psichiatrica No Genitore Familiare convivente Altro familiare Ha avuto contatti o è attualmente in trattamento presso uno o più Servizi specialistici? No, nessuno Psichiatrico Psicologia Clinica Neuropsichiatria Infantile Algologia SERT Se è in trattamento, da quanto tempo? (riferirsi al servizio prevalente) < 1 mese 1-6 mesi Più di 6 mesi Quando ha consultato il medico di base l ultima volta? < 1 mese 1-3 mesi 3-6 mesi oltre 6 mesi / non ricordo

27 La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra Psichiatra E portatore di patologie fisiche gravi? No Sì, da meno di 6 mesi Sì, da più di 6 mesi Risultano problemi gravi alcol-correlati? No Sì Risultano problemi di tossicodipendenza? No Sì Stato civile celibe/nubile coniugato/a divorziato/a vedovo/a Condizione lavorativa occupato/a disoccupato/a studente/ssa casalinga pensionato/a Nell ultimo anno è avvenuta la morte di una persona significativa? No Sì Nell ultimo anno si sono verificati gravi conflitti o separazioni all interno della famiglia, o la persona ha subito un grave abbandono? No Il paziente riferisce un evento scatenante? No Sì Sì Gli eventi possono essere di varia natura ed includono situazioni che il paziente definisce soggettivamente con una valenza traumatica. Evento scatenante: Perdita del posto di lavoro

28 Consulenza psichiatrica Psichiatra Qualora le condizioni cliniche del paziente non permettano lo svolgimento della consulenza psichiatrica durante il percorso assistenziale in PS, lo psichiatra che svolga la consulenza presso il reparto in cui è stato ricoverato il paziente avrà cura di riportare numero di RPS della struttura presso la quale il paziente ha effettuato il primo accesso e RPS della struttura in caso di trasferimento

29 La codifica anticonservativo nel campo della diagnosi testuale Medico di Urgenza Al Medico d urgenza viene richiesto di utilizzare nella diagnosi testuale per i gesti autolesivi ed i tentativi di suicidio il termine anticonservativo

30 Codifica della consulenza psichiatrica Tutte le prestazioni sono registrate nel file P del SIES mentre le prime 5 sono riportate nel RPS registrato nel SIES Per la codifica della prestazione di consulenza psichiatrica esistono due criticità: l appropriatezza del codice ICD

31 Codifica della consulenza psichiatrica l omogenizzazione della corrispondenza tra il codice e il codice amministrativo ICD 9419

32 Percorso: stimolare ricorso ai servizi territoriali Le modalità di invio cambiano a seconda dell'esito dell'accesso in PS. In generale prima della dimissione (che sia da PS o da altro reparto) si dovrebbero utilizzare tutti i possibili interventi tesi a stimolare il ricorso ai servizi territoriali (MMG, CSM, SERT, Servizi per alcoolisti, gruppi giovani, di auto-aiuto. etc.) Si può: con il consenso del paziente, fissare un appuntamento presso il servizio territoriale più appropriato. fornire al paziente l'indicazione di dove rivolgersi (indirizzo,telefono, etc.) in base alla territorialità ed al bisogno, eventualmente anche mediante un piccolo opuscolo o depliant appositamente preparato. richiedere il consenso informato ad essere ricontattato dai servizi territoriali. Inoltre si stanno valutando gli aspetti normativi concernenti la privacy e le possibili modalità per l invio di una segnalazione al MMG o ad altri servizi territoriali.

33

34 Indirizzo WEB per accedere al materiale relativo al progetto ministeriale inari/suicidio/s_mentale_progetti_suicidio.php?menu=s491&salment=prog

35 Criticità da affrontare : rischio clinico Procedure gestione rischio Intra-ospedaliero Sala visita Paziente Critico Paziente Con problematiche mediche Pazienti senza problematiche mediche SPDC Terapia intensiva Reparto. specialistico PL in Med. Urgenza Reparto. specialistico SPDC domicilio domicilio SPDC domicilio

36 Evento sentinella e procedure di gestione del rischio Intra-ospedaliero Raccomandazione n. 4 Marzo 2008