ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA. I sottoscritti Sig./ Sig.ra nato/a a il, in, n. Tel. /, Fax. legale rappresentante dell ente / società,
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- Agnolo Genovese
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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA I sottoscritti Sig./ Sig.ra nato/a a il, C.F. residente a (Prov. ), CAP, in, n. Tel. /, Fax /, , CAP, in n., Tel. / ; Fax / ; ; altra parte istante della mediazione Sig./ Sig.ra nato/a a il, C.F., residente a (Prov. ), CAP, in, n. Tel. /, Fax /, , CAP, in n., Tel. /, Fax /, ; altra parte istante della mediazione Sig./ Sig.ra nato/a a il, C.F., residente a (Prov. ), CAP, in, n. Tel. /, Fax, , CAP, in n., Tel. /, Fax /, ; 1
2 assistiti e rappresentati, come da procura in calce, dal/dagli Avv., con studio a (Prov. ), in, n., CAP, Tel. /, Fax /, , FANNO ISTANZA all Organismo di Mediazione, ai sensi del D. L.vo n. 28, di avvio di un procedimento di mediazione di uno dei seguenti tipi: come condizione di procedibilità (art. 5 comma 1-bis, D.LGS. 28/2010); volontaria; su invito del giudice (art. 5², D. L. vo. 28/2010) (allegare copia dell ordinanza); per statuto / contratto (allegare in copia); in una materia rientrante nella competenza professionale dei geometri ai sensi dell art. 19 del D. L.vo n. 28 del e del R.D n. 274 e succ. mod. ed int., da tenersi presso la sede dell Organismo indicata in calce, NEI CONFRONTI del Sig./della Sig.ra, nato/a a, il, C.F., residente a (Prov. ), CAP, in, n, Tel. /, Fax, ; CAP, in n., Tel. /, Fax, ; per la conciliazione della seguente controversia: DESCRIZIONE 2
3 per far valere le seguenti richieste: OGGETTO DELLA PRETESA giustificate dalle seguenti ragioni: RAGIONI DELLA PRETESA Valore indicativo della controversia: / indeterminabile. Allega copia dei seguenti documenti: a) Documento di identità in corso di validità e Codice Fiscale: b) c) d) 3
4 e) f) Copia per estratto della presente istanza sarà comunicata all altra parte del procedimento con l invito ad aderire al procedimento; alla comunicazione provvederà la Segreteria dell Organismo nel caso in cui sia possibile mediante strumenti informatici; diversamente provvederà la parte istante previo rilascio di copie autentiche della domanda. Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento della procedura e della Tabella delle indennità del D. L.vo 28/2010 e di accettarne il contenuto senza riserve. Data / / Firma PROCURA SPECIALE I sottoscritti, nominano l Avv./gli Avv., quale proprio procuratore/i nella procedura di mediazione che precede, conferendo ogni potere del mandatario ai sensi degli art e ss. del Codice Civile, ed eleggono domicilio presso il suo /loro studio a, in n.. Per accettazione del mandato ed autentica delle firme, / / Firma Informativa sulla protezione dei dati personali (art. 13 del D. L.vo , n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali ) La comunicazione dei dati personali richiesti è obbligatoria ed indirizzata esclusivamente all espletamento della procedura di mediazione da parte dell Organismo; l incompletezza dei dati comporta la possibilità di non poter svolgere la procedura di mediazione. I dati raccolti non verranno diffusi a terzi, se non per l espletamento di obblighi previsti dalla legge e dal Regolamento della procedura e verranno trattati con correttezza, liceità, trasparenza e tutela della riservatezza del titolare. Il titolare del trattamento è il Responsabile dell Organismo di Mediazione, al quale le parti del procedimento possono rivolgere tutte le istanze previste dall'art. 7 del D. L.vo 196/03. 4
5 I dati saranno trattati con strumenti informatici nel rispetto delle misure di sicurezza imposte dall art. 34 del D. L.vo 196/03. DICHIARAZIONE Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, dichiarando di aver ricevuto preventiva ed adeguata informativa in merito e presto specifico consenso al trattamento dei miei dati, essendo stato informato circa le finalità e modalità di trattamento per lo svolgimento del procedimento di mediazione. Luogo Data / / ******** La presente istanza deve pervenire alla sede dell Organismo di Mediazione del Collegio Geometri e Geometri Laureati di Padova, Via Fornace Morandi, Padova a mani o a mezzo posta, posta elettronica o fax, con allegata la ricevuta del pagamento dell importo di 48,80 per spese di avvio della procedura per mediazioni di valore fino ad o di valore indeterminabile, di 97,60 per quelle di valore superiore. Il versamento potrà essere effettuato presso la sede o mediante bonifico bancario Intestato a Banca Antonveneta IBAN: IT31 K indicando la causale: spese di avvio mediazione seguito dal cognome delle parti istanti. ******** Parte riservata al Responsabile dell Organismo Il Responsabile dell Organismo Vista l istanza che precede e verificate correttezza dei dati comunicati e competenza dell Organismo adito, nomina il Geom. mediatore per la presente procedura e fissa al giorno / / la data dell incontro preliminare col mediatore da tenersi presso la sede dell Organismo. Avvisa le parti della procedura che, ai sensi dell art. 20 del D.M. 180/10 potrà essere nominato un mediatore ausiliario con specifico fine di tirocinio, privo di ogni potere sulla controversia. Sono allegati documenti riservati al mediatore: sì / no Padova, / / Avv. Giovanni Maffei 5
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