Domanda di Iscrizione all Albo della Cittadinanza Attiva/Volontariato (per associazioni/comitati/gruppi/ecc...)
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- Giacinta Biagi
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1 All'Ufficio Partecipazione Comune di Piacenza Piazza Cavalli 2 Domanda di Iscrizione all Albo della Cittadinanza Attiva/Volontariato (per associazioni/comitati/gruppi/ecc...) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via recapito telefonico in qualità di legale rappresentante dell associazione/comitato/gruppo... con sede in recapito telefonico C.F./P.I. Dichiara inoltre che l associazione/comitato/gruppo.. è Iscritta all'albo comunale delle associazioni Eventuali competenze tecniche/pratiche e attrezzature che può mettere a disposizione offre al Comune di Piacenza la disponibilità a svolgere attività di volontariato ai sensi del regolamento comunale della partecipazione e dei criteri attuativi e pertanto CHIEDE Con riferimento all avviso che chiede l adesione ad esperienze di cittadinanza attiva e di partecipazione al miglioramento della convivenza civile a nome e per conto dell Associazione/Comitato/gruppo./etc. di cui sopra, l iscrizione all Albo della Cittadinanza Attiva per l'anno... A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità: 1) Il possesso dei requisiti e l accettazione delle condizioni previste dai Criteri di cittadinanza attiva; 2) Di collaborare nei modi che saranno concordati con l'ufficio competente del Comune di Piacenza; 3) che l'elenco dei volontari impegnati con generalità complete degli stessi*, allegato alla presente, fanno parte della propria associazione/comitato/gruppo...; 1
2 4) Di mettersi a disposizione nel seguente periodo e nei seguenti giorni e orari indicativi: periodo dell'anno da... a... giorno/i della settimana: lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica nel seguente orario: mattino pomeriggio sera dalle ore... alle ore... oppure dalle ore... alle ore... altro ) Di essere disponibile a prestare attività di volontariato, nel seguente ambito di interesse (barrare area di interesse): AREA CULTURALE/SPORTIVA/RICREATIVA relativa ad attività di carattere culturale, delle attività ricreative e sportive ivi comprese le manifestazioni pubbliche a carattere sociale, sportivo, culturale, folkloristico; in particolare... AREA CIVILE relativa ad attività inerenti alla tutela e miglioramento della vita, la tutela dell ambiente, protezione del paesaggio e della natura; in particolare... AREA GESTIONALE relativa ad attività di supporto agli Uffici del Comune e di quelle ad essa conferite; in particolare In alternativa, di voler presentare la seguente proposta/progetto di collaborazione: Si Allega proposta di Progetto 6) Di essere consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerà nelle sanzioni previste dalla normativa vigente, nonché nella cancellazione dall Albo 2
3 Piacenza, lì Firma In ottemperanza al D. Lgs 196/2003 l Amministrazione comunale garantisce la riservatezza nel trattamento dei dati forniti. Il/La sottoscritto/a esprime ai sensi e per gli effetti del D. Lgs 196/2003 il proprio consenso all utilizzo dei dati personali e sensibili ai fini istituzionali. Piacenza, lì Firma Allega: fotocopia del documento d identità del richiedente Elenco dei volontari appartenenti alla propria associazione/comitato/gruppo... che prenderanno parte all'attività di cittadinanza attiva richiesta Eventuale Progetto Nota * ogni volontario aderente ad associazioni/comitato/gruppo/etc. dovrà necessariamente compilare il Modulo A indicando l associazione/comitato/gruppo/etc. a cui appartiene. 3
4 PROPOSTA per Attività di Cittadinanza attiva Progetto : (denominazione) come da "Criteri per la gestione del Servizio di Volontariato-Cittadinanza Attiva" per i rapporti tra Comune di Piacenza e cittadini volontari/associazioni /etc per lo svolgimento di attività di pubblica utilità (Cittadinanza attiva) come da Regolamento della Partecipazione - DCC n.23 del art il sottoscritto... nato a... il... e residente a... in via...n... C.F il sottoscritto... nato a... il... e residente a... in via...n... C.F il sottoscritto... nato a... il... e residente a... in via...n... C.F.... oppure: il sottoscritto... 4
5 nato a... il... e residente a... in via...n... C.F.... in qualità di legale rappresentante dell'associazione/altro... con sede in... via... n... C.F... Propone/propongono di eseguire in forma volontaria per conto del Comune di Piacenza le attività sotto descritte: Denominazione luogo dove si svolge l'attività:... Ubicazione - via- località... Descrizione del Progetto: Tipo di attività : 5
6 AREA CULTURALE/SPORTIVA/RICREATIVA relativa ad attività di carattere culturale, delle attività ricreative e sportive ivi comprese le manifestazioni pubbliche a carattere sociale, sportivo, culturale, folkloristico, etc; AREA CIVILE relativa ad attività inerenti alla tutela e miglioramento della vita, la tutela dell ambiente, protezione del paesaggio e della natura: Collaborazione a favore della Associazione Insieme per l Hospice O.n.l.u.s. e della Fondazione Casa di Iris : supporto alla manutenzione dell immobile e della area verde di pertinenza e nella realizzazione di momenti conviviali organizzati. AREA GESTIONALE relativa ad attività di supporto agli Uffici del Comune e di quelle ad essa conferite Attività di supporto presso il canile municipale. ai fini della realizzazione del Progetto si prevede: Volontari Impegnati : n... Nominativi: Materiali occorrenti: n Attrezzature occorrenti: n Tempi complessivi di impegno: inizio... fine... tot. giorni /ore... Eventualmente: Cittadini coinvolti e forme di coinvolgimento (categorie, classi, fasce di età...): 6
7 Cittadini coinvolti... Forme di coinvolgimento... Istituzioni coinvolte e forme di coinvolgimento (enti pubblici, associazioni, fondazioni,...): Istituzioni... coinvolte Forme di coinvolgimento... Forme di comunicazione e pubblicità (tipologia, materiale, allegato, livello di diffusione sul territorio): SI/NO... Descrizione... Per una migliore descrizione del Progetto si allega la seguente documentazione: Il/i Volontario/i o il Rappresentante dell'associazione 7
8 Piacenza, 8
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