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2 Is it Asthma? Colds go to the chest or take more than 10 days to clear Troublesome cough at night Recurrent episodes of wheezing Cough or wheeze after exercise Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants

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4 Diagnostics of spontaneous cough in childhood asthma: results of continuous tracheal sound recording in the homes of children. Rietveld S. Chest 1998;113:50-4 Tracheal sounds were continuously recorded in in the the homes of of children with and and without asthma. Presence and and frequency of of cough and and presence of of wheeze were scored by by trained examiners and and peak expiratory flow (PEF) was was measured. Results showed that that asthmatics coughed significantly more often than control subjects during exacerbations, but but not not during remission % of cough sensitivity % 72% PEF Wheeze

5 Is it Asthma? Colds go to the chest or take more than 10 days to clear Troublesome cough at night Recurrent episodes of wheezing Cough or wheeze after exercise Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants

6 Diagnosis of asthma in children D Suspect asthma in any child with wheezing on auscultation (distinguished from upper airway noises) Base the diagnosis of asthma in children on: presence of key features and alternative diagnoses response to trials of treatment with ongoing assessment question the diagnosis if management is ineffective Record the criteria on which the diagnosis has been made Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

7 Il wheezing è il sibilo prodotto dalle turbolenze dell aria che passa attraverso vie aeree ristrette. asma, bronchiolite, pertosse, TBC, RGE, displasia broncopolmonare corpo estraneo cistica, cardiopatia tracheoesofagea, anomalie dei grossi tracheomalacia, malformazioni congenite neoformazioni sistemiche bronchiolite obliterante immunodeficit, ecc. Il wheezing è anatomicamente, TBC, RGE, broncopolmonare, favorito nel piccolo estraneo, fibrosi bambino cardiopatia, dal ridotto fistola calibro delle vie anomalie aeree e grossi dalla vasi, maggiore collassabilità delle pareti bronchiali congenite, durante la fase sistemiche, obliterante, espiratoria.

8 Wheezing e asma nell infanzia 51.5 % 1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni in uno studio prospettico. Martinez NEJM 1995; 332: % 15 % 13.7 % * * Respiro sibilante persistente: 1-6 anni Respiro sibilante ad insorgenza tardiva: 3-6 anni Respiro sibilante transitorio: 0-3 anni Assenza di respiro sibilante Percentuale di pazienti

9 Tucson Children s Respiratory Study: 1980 to present M.Taussig. J Allergy Clin Immunol 2003;111: fumo in gravidanza, vie aeree più ristrette infezione respirat da RSV presenza di atopia Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes.

10 frequent asthma in the past 3 m. ( >1/wk.) frequent asthma in the past 3 m. ( <1/wk.) no asthma in the last 3 months no asthma in the last 3 years In the presence children with of a an small atopic number condition of episodes (hayof fever, wheezing eczema, associated skin with + symptoms HDM) increased of a viral the respiratory risk of infection more severe the outcome asthma is very in adult favorable. life.

11 Fattori di rischio per asma (2-4 anni) > 3 episodi di wheezing nell ultimo anno PIÙ 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni OPPURE 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Progetto mondiale ASMA Guilbert JACI 2004; 114:1282

12 Asma bronchiale: definizione (II) In sintesi, l asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Aggiorn. GINA Italia 2005

13 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONEPR ESENTE OSTRUZIONEAS SENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Progetto mondiale ASMA

14 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive Progetto mondiale ASMA

15 PERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 70 FEV 1 % FEV 1 % 60 PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg 50 PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) Dose (µg di metacolina) Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. Progetto mondiale ASMA

16 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Ostruzione reversibile? no, dopo almeno 2 tentativi sì Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma Progetto mondiale ASMA

17 Interrupter Resistance in Preschool Children Measurement Characteristics and Reference Values P.Merkus - Am J Respir Crit Care Med 2001:163 ; Il bambino viene invitato a respirare attraverso un boccaglio o una mascherina collegati ad un misuratore del flusso (pneumotacografo) dotato di un trasduttore di pressione e di un sistema di interruzione del flusso (shutter) connesso in serie Durante la respirazione vengono eseguite, mediante lo shutter, brevissime interruzioni del flusso aereo della durata di circa 100 ms

18 Pulmonary Function Tests in Preschool Children with Asthma Beydon - Am J Respir Crit Care Med 2003;168: Frequenza relativa di distribuzione della risposta al broncodilatatore in 74 bambini asmatici (barre grigie) e 84 controlli sani (barre striate) in età prescolare Una riduzione del 35% del valore della RINT exp. è un buon indice discriminante tra asmatici e controlli

19 Classificazione di Gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività Frequenti 1 volta Alla settimana 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese 80% predetto Variabilità 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi 2 volte al mese 80% predetto Variabilita < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

20 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Prima infanzia e Bambini * Gravità Livello 1: Intermittente Farmaci di fondo giornalieri Nessuno Altre opzioni Nessuno Farmaci sintomatici: ß 2 - agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno occasionale. per uso I pazienti con riacutizzazioni frequenti (più di una volta ogni 4-6 settimane) o gravi dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente * Per tutti i livelli di gravità e di trattamento: verificare l effettiva adesione allo schema terapeutico prescritto verificare l effettiva adesione alle misure di profilassi ambientale soggetti allergici nei Progetto mondiale ASMA

21 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Prima infanzia e Bambini Gravità Livello 2: Persistente Lieve Farmaci di fondo giornalieri Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrienici, oppure Cromoni Farmaci sintomatici: β 2 -agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale o limitatamente alle riacutizzazioni. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento di fondo Progetto mondiale ASMA

22 Dosaggio giornaliero (mcg) comparativo stimato degli steroidi inalatori in età pediatrica* Farmaco Basso dosaggio Medio dosaggio Alto dosaggio BDP CFC BDP HFA > 500 > 400 BUD > 600 FP > 400 Flunisolide > 1250 *I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) Progetto mondiale ASMA

23 Inhaled steroids for epidosodic viral wheeze of childhood McKean The Cochrane Library, Issue 1, 2001 Dati di 5 trials clinici in età pediatrica O R 1 Richiesta di steroidi per os 0.53 Alte dosi al bisogno di CSI ( mg/die) 0.82 Basse dosi di mantenimento di CSI (400 µg/die) Alte dosi al bisogno di CSI rappresentano una strategia parzialmente efficace per la terapia del wheezing virale di tipo episodico-lieve Non c è alcuna dimostrazione di efficacia della terapia di mantenimento con CSI a basse dosi

24 Bronchoalveolar lavage findings suggest two different forms of childhood asthma. Stevenson EC. Clin Exp Allergy 1997;27: This This study has has investigated the the cellular constituents of of BAL BAL fluid in in children with with a history of of atopic asthma, non- asthmatic atopic children or or viral viral associated wheeze. RESULTS: : during relatively asymptomatic periods there is is on-going airways inflammation, as as demonstrated by by eosinophil and and mast cell cell recruitment, in in children with with asthma and and atopy but but not not in in children with with viral viral associated wheeze or or atopy alone. Eosinophil (P < or = 0.005) and mast cell (P < or = 0.05) numbers were significantly elevated in the group with atopic asthma

25 Ipotetica efficacia dei CSI nei 3 fenotipi di wheezing fumo in gravidanza, vie aeree più ristrette infezione respirat da RSV presenza di atopia No Si No Ni Si No Si Si Si Ni Si Ni Si Ni Si Ni Si Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes.

26 Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma Bisgaard H. et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: p % 2.34 Frequenza di 2 riacutizzazioni (numero/anno) Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257)

27 Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma Bisgaard H. et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: Montelukast 4 mg Placebo Inverno Primavera Estate Autunno % Pazienti con riacutizzazione GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC Mesi (Emisfero Nord)

28 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Prima infanzia e Bambini Gravità Livello 3: Persistente Moderata Farmaci di fondo giornalieri Glucocorticoidi per via inalatoria a dose media Altre opzioni * Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più β 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione (autorizzati dopo i 4 anni), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più antileucotrienici (autorizzati dopo i 6 mesi) oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più teofillina a lento rilascio Farmaci sintomatici: vedi livello 2 * La scelta deve tenere in considerazione l età del paziente e le condizioni cliniche associate. Progetto mondiale ASMA

29 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Prima infanzia e Bambini Gravità Livello 4: Persistente Grave Farmaci di fondo giornalieri Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - β 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticoidi per via orale Altre opzioni Farmaci sintomatici: vedi livello 2 Progetto mondiale ASMA

30 Linea del controllo ottimale Livello di gravità dell asma in relazione al livello di terapia necessario per ottenere controllo della malattia STEP-UP STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 Nessuna terapia Corticosteroidi inalatori a dosi crescenti + β 2 -agonisti a lunga durata + β 2 -agonisti a lunga durata + altri farmaci + steroidi per via generale STEP-DOWN Progetto mondiale ASMA Terapia necessaria per ottenere controllo dell asma

31 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Età Sotto i 4 anni 4-6 anni Dispositivo da preferire MDI* con camera di espansione e maschera facciale MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Dispositivo alternativo Nebulizzatore con maschera o boccaglio Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio *MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere I dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori e verificare la tecnica di inalazione con regolarità Progetto mondiale ASMA

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