Il paziente dopo un ricovero per scompenso cardiaco: dialogo tra ospedale e territorio

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1 Area Prevenzione Cardiovascolare slides tematiche Il paziente dopo un ricovero per scompenso cardiaco: dialogo tra ospedale e territorio per gentile concessione della Dott.ssa Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari

2 Dialogo tra ospedale e territorio

3 Il difetto di informazione alla dimissione ospedaliera dopo evento acuto: LE INFORMAZIONI IRRINUNCIABILI ALLA DIMISSIONE Attuali limiti nella dimissione ospedaliera Notizie frettolose Talvolta contraddittorie Limitate Non adeguate Basate su raccomandazioni generiche

4 COMUNICAZIONE ALLA DIMISSIONE Al paziente INFORMAZIONI Semplici chiare essenziali a paziente e caregivers Al curante LETTERA DI DIMISSIONE Principale strumento informativo tra ospedale e territorio DOPO LA DIMISSIONE COUNCELING..relazione d aiuto basata sull ascolto attivo insieme di tecniche che aiutano la persona a gestire i problemi utilizzando proprie risorse.un metodo di lavoro... per proporre un cambiamento PROGETTI DI CURA Ambulatorio dedicato di prevenzione riabilitazione cardiologica

5 Dialogo tra ospedale e territorio Cardiopatia cronica ad elevato rischio di ospedalizzazione e morte Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica Chi deve fare il follow-up Con quali modalità In quali tempi Con quali contenuti

6 Chi deve fare il follow-up ASL abitanti: 800 ricoveri /anno

7 Chi deve fare il follow-up MORTALITA OSPEDALIERA ASL abitanti: 800 ricoveri /anno (ripetuti) (decessi) = 350 pazienti /anno

8 Chi deve fare il follow-up pazienti dimessi dopo IMA SDO Pazienti dimessi vivi e deceduti nei successivi 60 gg per IMA complicato e non complicato per scompenso ~ 25% con scompenso o disfunzione VSx Continuità assistenziale: una necessità

9 Chi deve fare il follow-up La rete per il cardiopatico cronico

10 Chi deve fare il follow-up Shifting the Paradigm: from a triangle to a square Cardiopatia cronica ad elevato rischio di ospedalizzazione e morte Ricovero Ricovero Territorio Ospedalizzazione Dimissione Ospedalizzazione Dimissione

11 Chi deve fare il follow-up Il concetto di rischio Basso Maschio, 58 anni Non fumatore, non iperteso, non sovrappeso dislipidemia lieve scarsa attività fisica SCA in coronaropatia monovasale rivascolarizzato funzione VS conservata Non alterazioni tono dell'umore Alto Maschio, 76 anni Fumatore, diabetico, sovrappeso Infarto anteriore esteso disfunzione VS (FE 30%) Capacità funzionale molto ridotta Scarsa aderenza a dieta e farmaci Depressione

12 Chi deve fare il follow-up Dialogo tra ospedale e territorio La cosa giusta Al soggetto giusto Al momento giusto Dall operatore giusto Nella struttura giusta Nel modo giusto Suddivisione del FSN 5% prevenzione 51% territorio 44% ospedale

13 Chi deve fare il follow-up Forse una delle necessità più urgenti è quella di progettare la formazione e l accessibilità ad un sistema regionale hub & spoke che preveda una forza personale dell'ordine di infermieri per migliorare la gestione dello scompenso ai 2 milioni di pazienti con insufficienza cardiaca avanzata N Eng J Med 363;

14 Con quali modalità JPG DOMICILIO AMBULATORIO TELEFONO TELEMEDICINA

15 Con quali modalità GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE MORTALITA -28% OSPEDALIZZAZIONE -36% S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:

16 Con quali modalità Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial 51 centres in Argentina 1518 outpatients stable chronic heart failure Event free survival Telephone intervention or usual care Education, counselling, and monitoring by nurses through frequent telephone follow-up in addition to usual care Survival Telephone calls within 7 days after randomisation; than every 14 days Five main objectives: adherence to diet, adherence to drug treatment, monitoring of symptoms control of signs of congestion daily physical activity. Survival without HF admission GESICA Investigators, BMJ. 2005;331(7514):425

17 Con quali modalità Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. CHAMPION Trial Study Group WT.Abraham, PB. Adamson et al. Lancet 2011;377:

18 Con quali modalità P 0,58 Telemonitoraggio in pazienti con scompenso cardiaco Riduzione di morte e reospedalizzazione 1653 pazienti Il telemonitoraggio è stato realizzato attraverso un sistema interattivo di risposta vocale su linea telefonica. Le informazioni quotidiane su sintomi e peso venivano esaminate dai medici dei pazienti. P 0,39 Riduzione di reospedalizzazione P 0,86 Riduzione di morte SI. Chaudhry, JA. Mattera, HM. Krumholz et al. N Engl J Med 2010; 363:

19 All-Cause Mortality, % All-Cause Mortality or Admission to the Hospital Con quali modalità Effect of Moderate or Intensive Disease Management Program on Outcome in Patients With Heart Failure Duration of Follow-up,mo T. Jaarsma, A. Stromberg et al. Arch Intern Med 2008, 168:

20 In quali tempi Il beneficio osservato durante il periodo di osservazione si è mantenuto nei tre anni successivi alla conclusione dello studio. Questo effetto viene attribuito alla efficacia di un intervento educativo sul comportamento e sulle abitudini dei pazienti D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):

21 Con quali contenuti Indicatori di compliance: dieta, controllo del peso, farmaci D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):

22 Con quali contenuti Indicatori di compliance: stile di vita, farmaci, esami strumentali Appropriatezza di indicazioni e timing delle valutazioni Test ergometrico Ecostress Scintigrafia

23 Con quali contenuti CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO: TRA SOSTENIBILITA' E QUALITA DELLE CURE Educazione Percorsi condivisi Figura di riferimento Gestione multidisciplinare Facilità di accesso alle strutture

24 Universalità dell assistenza sanitaria Libertà di scelta da parte del paziente Equità di accesso al SSN Logica di welfare ampio finanziato dal prelievo fiscale Tutto a tutti Valutazione economicistica piuttosto che sanitaria Paziente Utente Cliente

25 Dalla sanità ospedalocentrica alla sanità territoriale L ospedale rimane il caposaldo dell acuto Il territorio della cronicità e della prevenzione

26 I messaggi Individuazione del percorso di cura adeguato Prevedere interventi strutturati Correlarli all obiettivo terapeutico Applicazione di linee guida/raccomandazioni Differenziare per profilo di rischio Modalità e tempi di valutazione Pianificare il follow-up Programmare esami secondo appropriatezza Aderenza del paziente e stili di vita Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura