Spett.le Azienda USL di Ferrara DIPARTIMENTO TECNICO Via Cassoli, Ferrara. nato a il cittadinanza. con sede in Tel. Fax P.

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1 Allegato n. 1 Facsimile di domanda di partecipazione Ferrara Il sottoscritto ( 1) nato a il cittadinanza in qualità di legale rappresentante del Consorzio/impresa ( 2) con sede in Tel. Fax P. IVA C H I E D E di partecipare alla Procedura ristretta per l affidamento del servizio quinquennale di assistenza tecnica e manutentiva globale alle apparecchiature elettromedicali, tecnico-scientifiche ed economali in uso ai reparti e servizi dell Azienda USL di Ferrara; di ricevere ogni comunicazione relativa al presente procedimento di gara al fax n. ovvero all indirizzo ( 3) (firma del legale rappresentante) ( 4) 1 - Firmatario/sottoscrittore dell offerta 2 - Cancellare la dizione che non interessa 3 - Dati obbligatori. 4 - La firma deve essere autenticata dal notaio o da un pubblico ufficiale. In alternativa può essere allegata la

2 Allegato n. 2 Facsimile di dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di ordine generale (Art. 38 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) Ferrara Il sottoscritto ( 5) nato a il cittadinanza in qualità di legale rappresentante del Consorzio/impresa ( 6) con sede in Tel. Fax P. IVA ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR 445/2000 D I C H I A R A di partecipare alla gara in qualità di Consorzio/impresa singola/mandante/capogruppo ( 7) del raggruppamento costituito da: 1) 2) a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo; a.1) che nei riguardi dell impresa non sono in corso procedure di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/05/1965 n. 575; c) che nei propri confronti e nei confronti dell impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; a tal riguardo dichiara i reati per i quali ha subito una delle condanne di cui sopra, ivi compresi quelli che beneficiano della non menzione: c.1) che nei propri confronti e nei confronti dell impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par.1, Dir Ce 2004/18; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria ex art. 17 L. 55/90; e) che all impresa non sono state contestate gravi infrazioni, debitamente accertate, relative all osservanza delle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante, o di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; g) che l impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; 5 - Firmatario/sottoscrittore dell offerta 6 - Cancellare la dizione che non interessa 7 - Cancellare la dizione che non interessa

3 h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 12/03/99 n. 68/di non essere soggetta agli obblighi della L. 12/03/99 n. 68 (8 ) m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; - di non aver subito misure interdittive di cui all art. 36-bis del D.L. 223/06, conv. in L. 448/06, nel biennio anteriore alla data del presente bando. - di ottemperare, ai sensi dell art. 1, comma 5, della legge 327/2000, nell ambito della società rappresentata, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente, in particolare il rispetto di tutta la normativa sulla sicurezza e cioè sia del D.Lgs. n. 626/1994 e s.m. che detta le regole contro gli infortuni nei luoghi di lavoro; - che nessuno dei legali rappresentanti dell impresa ha poteri rappresentativi in altre imprese partecipanti alla gara; - la mancata esistenza dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14 della L. 383/2001 e s.m.; - che l impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di n. registro imprese.. e n. R.E.A. ; - per le società cooperative ed i consorzi di cooperative: che l impresa è iscritta negli appositi registri istituiti presso le competenti Autorità (Prefettura, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale); - di avere la seguente posizione INPS - di avere la seguente posizione INAIL sede - di autorizzare l Amministrazione Appaltante a compiere il trattamento dei dati forniti dal dichiarante nel presente procedimento di gara al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale. Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000. Data (firma del legale rappresentante) ( 9) (8) Cancellare la dizione che non interessa (9) - La firma deve essere autenticata dal notaio o da un pubblico ufficiale. In alternativa può essere allegata la

4 Allegato n. 3 - Facsimile dichiarazioni integrative da prodursi per i soggetti di cui all art. 38, 1 comma, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/06: - per le imprese individuali: per il titolare o il Direttore Tecnico - per le le s.n.c.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci - per le s.a.s.: per il Direttore Tecnico e tutti gli accomandatari - per ogni altro tipo di Società o di consorzio: per il Direttore Tecnico e tutti gli amministratori muniti di rappresentanza FERRARA Noi sottoscritti, rispettivamente - soci della società ( 10) nome cognome data di nascita comune di nascita - persone munite di poteri di rappresentanza dell impresa ( 11) nome cognome data di nascita comune di nascita - direttori tecnici dell impresa nome cognome data di nascita comune di nascita dell impresa con sede in P. IVA ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR 445/2000, 10 - Indicare i soci delle s.n.c. e i soci accomandatari nelle s.a.s Si intendono anche i procuratori speciali.

5 al fine di partecipare alla Procedura ristretta per l affidamento del servizio quinquennale di assistenza tecnica e manutentiva globale alle apparecchiature elettromedicali, tecnico-scientifiche ed economali in uso ai reparti e servizi dell Azienda USL di Ferrara D I C H I A R I A M O 1) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/05/1965 n. 575; 2.a) che nei propri confronti e nei confronti dell impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; a tal riguardo dichiariamo i reati per i quali si è subita una delle condanne di cui sopra, ivi compresi quelli che beneficiano della non menzione: 2.b) che nei propri confronti e nei confronti dell impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par.1, Dir Ce 2004/18 3) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/00; (firma autografa) ( 12) (firma autografa) (firma autografa) (firma autografa) Il legale rappresentante... per i seguenti ulteriori soggetti che hanno ricoperto le cariche di cui sopra ma cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, dichiara che non ostano le cause di esclusione di cui al punto c) dell'art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/06, ovvero che l'impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/00; Data (firma del legale rappresentante) ( 13) 12 - La firma di ciascuna delle persone dichiaranti deve essere autenticata dal notaio o da un pubblico ufficiale. In alternativa può essere allegata la 13 - La firma deve essere autenticata dal notaio o da un pubblico ufficiale. In alternativa può essere allegata la

6 Allegato n. 4 Facsimile di dichiarazione ai sensi dell art del codice civile FERRARA Il sottoscritto nato a il in qualità di legale rappresentante dell Impresa con sede in P. IVA al fine di partecipare alla Procedura ristretta per l affidamento del servizio quinquennale di assistenza tecnica e manutentiva globale alle apparecchiature elettromedicali, tecnico-scientifiche ed economali in uso ai reparti e servizi dell Azienda USL di Ferrara D I C H I A R A L elenco delle imprese (denominazione, ragione sociale e sede) rispetto alle quali si trova in situazioni di controllo o come controllante o come controllato ai sensi dell articolo 2359 del codice civile ovvero che l impresa non si trova in situazioni di controllo o come controllante o come controllato ai sensi dell articolo 2359 del codice civile (14) (firma del legale rappresentante) 14 - Cancellare la dizione che non interessa

7 Allegato n. 5 Facsimile di dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria (Art. 41 del D.Lgs. 163/06) Ferrara Il sottoscritto ( 15) nato a il cittadinanza in qualità di legale rappresentante del Consorzio/impresa ( 16) con sede in Tel. Fax P. IVA al fine di partecipare alla Procedura ristretta per l affidamento del servizio quinquennale di assistenza tecnica e manutentiva globale alle apparecchiature elettromedicali, tecnico-scientifiche ed economali in uso ai reparti e servizi dell Azienda USL di Ferrara D I C H I A R A a) di aver realizzato nel triennio 01/01/05 31/12/07 un fatturato globale di impresa relativo a servizi identici a quelli oggetto dell appalto per l aggiudicazione del servizio quinquennale di assistenza tecnica e manutentiva globale alle apparecchiature elettromedicali, tecnico-scientifiche ed economali in uso ai reparti e servizi dell Azienda USL di Ferrara non inferiore a ,00; b) di possedere almeno due idonee dichiarazioni bancarie, che si allegano alla presente. Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000. Data (firma del legale rappresentante ) ( 17) 15 - Firmatario/sottoscrittore dell offerta 16 - Cancellare la dizione che non interessa 17 - La firma deve essere autenticata dal notaio o da un pubblico ufficiale. In alternativa può essere allegata la

8 Allegato n. 6 Facsimile di dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di capacità tecnica (Art. 42 del D.Lgs. 163/06) Ferrara Il sottoscritto ( 18) nato a il cittadinanza in qualità di legale rappresentante del Consorzio/impresa ( 19) con sede in Tel. Fax P. IVA al fine di partecipare alla Procedura ristretta per l affidamento del servizio quinquennale di assistenza tecnica e manutentiva globale alle apparecchiature elettromedicali, tecnico-scientifiche ed economali in uso ai reparti e servizi dell Azienda USL di Ferrara D I C H I A R A c) di avere acquisito nel triennio 01/01/ /12/2007 un numero di tre contratti di servizi identici a quello della presente gara, quindi relativi ad una pluralità di tipologie di apparecchiature elettromedicali e tecnicoscientifiche, diversi da quello di cui al punto d), ciascuno di importo non inferiore a ,00; d) di avere acquisito un contratto avente oggetto identico a quello della presente gara, quindi relativo ad una pluralità di tipologie di apparecchiature elettromedicali e tecnico-scientifiche, nel triennio 01/01/ /12/2007, di importo non inferiore a ,00; e) di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente nel triennio 01/01/ /12/2007 non inferiore al 20% del fatturato globale dell impresa di cui al punto a) dell Allegato 5. Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000. Data (firma del legale rappresentante ) ( 20) 18 - Firmatario/sottoscrittore dell offerta 19 - Cancellare la dizione che non interessa 20 - La firma deve essere autenticata dal notaio o da un pubblico ufficiale. In alternativa può essere allegata la

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