Progetto gestione integrata USL di Rimini. Dott.AC Babini dirigente 1 Livello UO Medicina 2 Dott. B. Sacchetti Medico Medicina Generale

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1 Progetto gestione integrata USL di Rimini Dott.AC Babini dirigente 1 Livello UO Medicina 2 Dott. B. Sacchetti Medico Medicina Generale

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3 Punto 1. Il territorio - Numerosità dei pazienti diabetici in gestione integrata (GI): nel 2005: 2880 nel 2006: stima prevista di MMG che hanno aderito nel 2005: 118 nel 2006 stima prevista 130 Rifiuto alla gestione integrata: 3% non sono disponibili dati sui rientri

4 Punto 1.Risorse ospedaliere Nella provincia di Rimini sono presenti: Servizio di Diabetologia a Rimini aperto 5 gg e 2 sabati al mese con 3 Medici a turno (con incarico anche delll endocrinologia ospedaliera e territoriale e delle Guardie della UO Medicina 2) 1 caposala e 5 IP di cui 2 part-time e 1 OTA Ambulatorio a Riccione con 1 Medico 1 IP per 20 ore settimanali. Informatizzazione attraverso MedTrack per la refertazione, e per le agende di appuntamenti. A Rimini è assente la cartella elettronica presente invece a Riccione

5 Punto 2 la numerosità dei pz in GI inviati dal SD e quelli in carico al MMG non corrisponde per diversi motivi: Nel numero di pz in GI sono stati considerati anche i pazienti già seguiti solo dal MMG oltre a quelli dimessi dai SD si devono poi aggiungere i pazienti anziani e i non deambulanti sia insulino-dipendenti sia non insulinodipendenti

6 Punto 3 In linea generale sono stati accettati i criteri clinici previsti nel protocollo regionale e già seguiti dal 1998 in condivisione con il Servizio di Diabetologia ospedaliero. Sono state apportate alcune modifiche di ordine organizzativo: a) possibilità di ingresso nella Gestione Integrata senza obbligatorio passaggio per deroga del SD b) rilascio certificazione da parte del MMG per esenzione ticket per patologia Le ragioni di tali scelte sono: 1)una facilitazione del percorso amministrativo per il paziente, 2) uno snellimento delle liste di attesa.

7 Punto 3 Nel 1998 era già stato preparato e attuato un percorso diagnostico e un protocollo esecutivo di GI condiviso dai SD e dai MMG finalizzato all inquadramento diagnostico e follow-up del paziente con diabete tipo 2 non complicato tramite percorsi dedicati e allestimento di un ambulatorio territoriale. Ad ogni medico è stato consegnato un elaborato con le linee guida di gestione e la codifica dei profili diagnostici che potevano essere eseguiti all interno delle strutture territoriali individuate come ambulatori per patologia.

8 Prima valutazione (Cod. 100) Esempio di profilo Glicemia Glicosuria 24 ore Emoglobina glicosilata Colesterolo totale Colesterolo HDL Trigliceridemia Uricemia Microalbuminuria Creatinina Esame urine Elettroliti (K e Na) Urinocoltura Emocromo + Form. E piastr. Foo ECG Indagine alimentare e dieta

9 Gestione Integrata del Diabte Tipo 2 alcuni obiettivi di salute comuni: Obiettivi a breve termine: aumentare la sensibilità e l attenzione ad una diagnosi precoce dei casi di diabete non noto (ricerca della malattia nella popolazione a rischio), per attuare una terapia non aggressiva ed agire tempestivamente azioni di prevenzione. Obiettivi a lungo termine: ridurre le complicanze tardive del Diabete attraverso una assistenza più qualificata e attenta

10 Criteri applicativi HbA1c<7.5% in terapia antidiabetica orale Presenza di minime complicanze diabetiche tardive: - background retinopathy, - microalbuminuria incipiente con valori sulle 24h di , - cardiopatia ischemica cronica o comunque forme non recenti (>1 anno), - stenosi carotidea non critica

11 Punto 4: pz non Elegibili alla GI Complicanze diabetiche tardive microangiopatiche: - presenza di essudati maculari oculari - retinopatia diabetica preproliferante e proliferante - nefropatia diabetica conclamata

12 Punto 4: pz non Elegibili alla GI Complicanze macrongiopatiche diabetiche recenti (<1 anno) e follow up attivo sin quando non si ottenga un soddisfacente controllo metabolico della malattia diabetica un cambiamento dello stile di vita -Insufficienza coronarica, sindrome post-infartuale, cardiomiopatia dilatativa post infartuale -Angioplastica o bypass aorto-coronarico recente (<1 anno) con follow-up attivo sino a stabilizzazione del controllo glicemico e lipidico e dopo rivalutazione cardiologica che attesti la stabilizzazione -Lesioni trofiche agli arti inferiori -Rivascolarizzazione agli arti inferiori -Stenosi carotidea critica o subcritica per cui il pz dovrà essere seguito nell iter pre e post ospedalizzazione per intervento o per angioplastica

13 Punto 4. Pz non elegibile Criteri assoluti: Hba1c>7.5 Terapia insulinica Criteri su cui si può discutere: - pz obeso in attiva perdita di peso - frequente uso di cortisonici - altre patologie endocrine associate - pz oncologici

14 Punto 5. Individuazione del percorso: il SD Il pz considerato elegibile per la GI viene informato dal SD sul suo quadro clinico, sulle motivazioni della gestione integrata del diabete di tipo 2 sulla sua elegibilità. E stato preparato un modulo di adesione condiviso dal MMG in cui il pz può esprimere la sua adesione o il suo rifiuto. Inoltre viene preparato una lettera dimissione che il pz consegnerà al MMG Copia del modulo di adesione viene lasciato nella cartella clinica

15 MODULO DI ADESIONE AL PROTOCOLLO REGIONALE PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE TIPO 2 NON COMPLICATO Io sottoscritto..,avendo ricevuto le informazioni relative alla Gestione Integrata del diabete mellito nella Regione Emilia- Romagna (circolare regionale n 14/2003), accetto di essere preso in carico per la cura del diabete Dal Medico di Medicina Generale Dal Servizio di Diabetologia di Rimini Non accetto la variazione di presa in carico Data.. Firma. In riferimento esprimo il Consenso al trattamento dei miei dati personali ( Decreto legislativo n 196/2003) Data. Firma

16 Punto 5. Individuazione del percorso: il MMG e il Territorio Il paziente in GI esegue periodicamente gli esami previsti dalle linee guida, codificati in profili diagnostici e in follow-up informatizzati all interno del programma di gestione della cartella clinica del MMG (Doctor 2001). Le visite di controllo e le indagini possono essere prenotati tramite CUP o linea telefonica diretta all ambulatorio dedicato per patologia, presente sul territorio, sede del percorso integrato multispecialistico ( con effettuazione di ECG, Foo, Counselling dietetico, prelievo per esami di laboratorio).

17 Punto 6: Motivi e modalità della ripresa in carico Nel 2006 il SD di Rimini e l ambulatorio di Riccione hanno allestito un percorso per la visita diabetologica (sia rientri, sia pz di nuova diagnosi, sia pz seguiti dal MMG) urgente: accesso alla struttura diabetologica entro 48 ore previo contatto telefonico del MMG, oppure per consulenza dal PS o MURGE (scompenso glicemico acuto) prioritaria: entro 7 giorni per HbA1c>9% (2/sett a Riccione e 5/sett a Rimini) ordinaria con lista di attesa di circa 1 mese (10/sett a Rimini, 6/sett a Riccione). Per i pazienti in GI la visita ordinaria viene attivata: aggravamento delle complicanze diabetiche tardive per il controllo stabilito ogni 1-2 anni Il percorso è stato motivo di una giornata di aggiornamento

18 Il Servizio di Diabetologia di Rimini esegue direttamente indagini laboratoristiche, ha accordi con altre UO per la valutazione delle complicanze: con UO di Oculistica per FOO (indagini di secondo livello come la fluorangiografia vengono richieste direttamente dall oculista), con UO di Cardiologia per ECG e ecocardiogramma, con il Modulo di angiologia per doppler AAII e TSA, all interno della stessa UO di Medicina 2 per ecografia addome sup + doppler AA renali. ha inoltre professionisti in grado di gestire il piede diabetico, con afferenza da tutta l Azienda compreso anche l ambulatorio diabetologico di Riccione.

19 Dopo rivalutazione da parte del SD il paziente: A) può essere rinviato al MMG B) può essere ripreso in carico dal SD comunicando al MMG le motivazioni : per i criteri precedentemente descritti per una recente ospedalizzazione anche per motivi non legati al diabete ma che hanno momentaneamente per peggiorato il controllo metabolico per inizio di terapia insulinica Il SD prenota direttamente la visita di controllo diabetologica senza passaggio dal CUP.

20 COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE COMPITI del SERVIZIO DIABETOLOGIA 1. screening della popolazione a rischio 2. educazione sanitaria 3. follow-up dei soggetti a rischio e diab. 4. Attivaz. dei Servizi di Diabetologia 5. Gestione della terapia farmacologica 6. Gestione della dieta prescritta dal S.D. 7. Monitoragg. di eventuali effetti coll. 8. Collaborazione alla diagnosi precoce delle complicanze 9. Organizz. del proprio Studio Medico (ambulatori per patologia) 1. Inquadramento diagnostico e terapeutico dei diab. neo-diagnosticati 2. Programma dietetico individualizzato ed educazione alimentare 3. Valutazione periodica del Diabetici in gestione integrata 4. Presa in carico temporanea in situazioni particolari 5. Gestione clinica dei diabetici insulinotrattati e dei complicati in collaborazione col Medico di Medicina Generale 6. Presa in carico definitiva dei diabetici non più gestibili dal MMG

21 COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE COMPITI del SERVIZIO DIABETOLOGIA 10. Raccolta dei dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il SD, mediante apposite cartelle cliniche cartacee o computerizzate 11. Collaborazione con gli specialisti per la ricerca in campo diabetologico 7. Educazione comportamentale per la gestione del diabete (per gruppi) 8. Rielaborazione delle cartelle esistenti ed utilizzate in provincia dai CAD 9. Collaborazione con FIMMG/SIMG Reggio Emilia alla Formazione Permanente e Continua dei MMG in campo diabetologico 10. Progettazione e Realizzazione di progetti di Epidemiologia e Prevenzione in accordo con i MMG

22 Punto 7. Comunicazione tra SD e MMG Al momento i mezzi di comunicazione tra SD e MMG sono solo cartacei, è in corso di allestimento la realizzazione della connessione informatica tra SD e MMG per la trasmissione dei dati anagrafici e clinici dei pazienti in GI Il sistema informatico prevede La consultazione periodica con cadenza definita (semestrale?) di tutte le informazioni relative alla GI: gli esami di laboratorio, le indagini strumentali, le complicanze intercorse, le modificazione della terapia. (Progetto Sole, ma anche in assenza di questo) Come istituzionalizzare e considerare questo tempo nell organizzazione del Lavoro quotidiano?

23 Punto 8 non sono stati presi in considerazione indicatori, di mancata adesione al percorso. La mancata osservanza dei tempi di monitoraggio sarà evidenziata nel sistema informatico aggiornato.

24 Punto 9. Nuove diagnosi di diabete di tipo 2 Nel 1997 prese avvio nella provincia di Rimini uno studio con valenza epidemiologica fatto dal SD in collaborazione con i MMG volto all individuazione del diabete non noto e dell alterata glicemia a digiuno (criteri ADA-WHO) Casistica: 5142 pz fascia di età 40-69, responders 86%). Lo studio ha riscontrato nel territorio Riminese l 1.9% di diabete non noto il 6.2% di alterata glicemia a digiuno. Al momento non abbiamo rivalutato a distanza di 10 anni la numerosità di soggetti che da alterata glicemia a digiuno sono diventati diabetici, ma è già stato pensato un protocollo per richiamare i pazienti che allora avevano aderito)

25 Punto 10. Organizzazione infermieristica Nell ambulatorio territoriale dedicato, il ruolo infermieristico è stato individuato e definito: accoglienza, informazione, prenotazione, prelievo, ECG, raccolta e consegna referti. E auspicabile che l infermiere professionale dedicato alla GI territoriale e ospedaliera collaborino nell organizzazione dei percorsi dei pazienti.

26 Punto 10. Organizzazione infermieristica Il personale infermieristico del SD si rende disponibile a sostenere momenti di formazione per personale infermieristico domiciliare dell ADI e del NODO (attraverso incontri e addestramento sul campo) per quanto riguarda specifiche competenze di natura diabetologica : utilizzo e funzionamento dei devices per il monitoraggio glicemico, per la somministrazione di insulina, metodiche per la compilazione dei diari dei profili glicemici che poi vengono portati dai familiari al SD per le necessarie correzioni terapeutiche

27 Punto 10. Organizzazione infermieristica Il ruolo dell infermiera nella GI ha come obbiettivo fondamentale quello di aiutare il pz. nella gestione della malattia e quindi di fare un accurata educazione sanitaria. Tutto ciò dopo aver raggiunto: applicando un modello di gestione che omogeneizzi l assistenza attraverso schede di gestione comune. migliorando la consapevolezza e la partecipazione del pz. diabetico alla terapia addestrandolo all automonitoraggio della glicemia. facendo informazione e prevenzione per quanto riguarda - i sintomi correlati all ipoglicemia e all iperglicemia, - la cura e igiene dei piedi ottimizzando le risorse disponibili in tema di presidi controllandone la distribuzione

28 Punto 10. Organizzazione infermieristica Il progetto segue il seguente schema di follow-up (sintesi) : PRIMA VISITA con i seguenti compiti dati anagrafici succinta anamnesi fisiologica, dati antropometrici organizzazione degli Esami richiesti VISITE SUCCESSIVE in cui l infermiere interviene: organizzazione dei controlli quadrimestrali ( pz del SD) organizzazione dei Controlli annuali o bi-annuali per i pz in GI

29 Il ruolo della dietista E necessario poi integrare in questo percorso l attività della dietista vista la grande importanza che riveste la modifica dello stile di vita sul controllo glicemico e sulla prognosi di questi pz Il counselling nutrizionale viene eseguito sia in sede territoriale al momento della prima visita ma anche nelle visite di controllo come attività di rinforzo, sia presso il SD (presenza della dietista a Rimini tutti i giorni dalle 9 alle 12.30). Sarebbe auspicabile un rinforzo in ogni visita di controllo oppure creare dei gruppi di pz in cui specificamente viene fatto counselling dietetico.

30 Punto 11 La notifica da parte dei MMG aderenti al progetto dell elenco dei pazienti seguiti in GI con dati anagrafici e date di almeno due accessi ambulatoriali per follow-up, differenziazione tra profilo annuale e trimestrale. I dati saranno comunicati quando disponibili