Il/la sottoscritto/a Luogo di nascita: ( ) il residente a ( ) in via/piazza - C.F. Presidente dell Associazione/Circolo privato denominato

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1 CPR02 Al Comune di Fermo Servizio Sportello Unico delle Imprese Viale Mazzini n FERMO (FM) Somministrazione di alimenti e bevande effettuata all interno di ASSOCIAZIONI/CIRCOLI PRIVATI NON aderenti ad enti o organizzazioni nazionali aventi finalità assistenziali Il/la sottoscritto/a Luogo di nascita: ( ) il residente a ( ) in via/piazza - C.F. in qualità di: Presidente dell Associazione/Circolo privato denominato avente sede legale in ( ) via/piazza P.IVA tel. pec autorizzato ad inoltrare la presente in forza dei poteri conferitigli dai soci C H I E D E ai sensi e per gli effetti dell art. 3 del D.P.R. 235/2001 il rilascio dell autorizzazione per: dare inizio all attività di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci, all interno del Circolo denominato, nella sede in Via n., con superficie destinata alla somministrazione pari a mq. ; 1

2 soci, all interno della Associazione/Circolo denominato, avente sede in Fermo, via n. di cui all autorizzazione/dia/scia n. del ; [ ] trasferimento di sede dalla data in via n. con superficie destinata alla somministrazione pari a mq. e dichiara di di essere in possesso di autorizzazione sanitaria n. del / / ovvero di aver presentato specifica notifica igienico-sanitaria in data / / alla ASUR competente. [ ] ampliamento [ ] riduzione della superficie di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci che pertanto diverrà pari a mq. ;; [ ] variazione del Presidente, a seguito della modifica intervenuta in seno all Associazione/Circolo suddetto, nonché titolare dell attività di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci. Il nominativo del nuovo Presidente è il sig. nato a il / / e residente a in via n. C.F. ; [ ] cambio del gestore del servizio di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci. Il servizio è stato affidato al Sig. nato a il / / in qualità di rappr. legale della società con sede a in via n. P.IVA ; Ai fini di cui sopra D I C H I A R A consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 [ ] di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. R.D. n. 773/31 e dell art. 71 del D.Lgs. 59/2010; [ ] che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge n.575 (antimafia) e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti della società stessa e degli altri soggetti indicati nel suddetto art. 10, [ ] di essere in possesso del seguente requisito professionale, di cui all art. 71 c. 6 del D.Lgs. 59/2010: [ ] che l Associazione/Circolo si trova nelle condizioni previste dall art. 111 e 111 bis del D.P.R. 917/1986 Testo Unico delle Imposte Dirette; [ ] che i locali dove viene esercitata la somministrazione sono conformi alle norme vigenti in materia edilizia, urbanistica e igienico-sanitaria per l utilizzazione richiesta e ai criteri di sicurezza e sorvegliabilità stabiliti dal D.M. 17/12/1992 n. 564; [ ] di essere in possesso del certificato di agibilità n. del ovvero della presentazione della richiesta di agibilità prot. n. del ; [ ] che sono stati adottati tutti gli accorgimenti necessari ai fini dell ottemperanza alle disposizioni di cui alla Legge 13/1989, al D.M. 236/89, e successive modificazioni ed integrazioni, in materia di eliminazione delle barriere architettoniche; [ ] di essere in possesso di autorizzazione sanitaria n. del / / ovvero di aver 2

3 presentato specifica notifica igienico-sanitaria in data / / alla ASUR competente; [ ] di essere in possesso del certificato di prevenzione incendi di cui all elenco del D.M. 16/02/1982 n. del / / ovvero di aver presentato in data / / dichiarazione di inizio attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell art. 3 - comma 5 - del D.P.R. 12/01/1998 n. 37; [ ] di avere la disponibilità dei locali per effetto del contratto di: [ ] compravendita [ ] locazione [ ] altro (specificare) stipulato presso, registrato presso l Ufficio delle Entrate di in data / / con n. ; [ ] che il servizio di somministrazione di alimenti e bevande [ ] è stato affidato a terzi [ ] non è stato affidato a terzi (compilare solo in caso di affidamento del servizio a terzi) e pertanto si comunica che il servizio è stato affidato al Sig. nato a il in qualità di rappresentante legale della società con sede a in via n. P.IVA ; (Il gestore del servizio di somministrazione deve compilare l apposito allegato A) [ ] che l accesso al Circolo è limitato ai soci dell Associazione; [ ] che il numero dei soci iscritti alla data odierna è di n. ; [ ] che nei locali del circolo: [ ] non vengono detenuti apparecchi elettrici e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità; [ ] vengono detenuti apparecchi elettrici e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità (in questo caso deve essere presentata apposita comunicazione in relazione agli artt. 86 e 110 TULPS); [ ] che non vengono superati i limiti di immissione ed il limite differenziale stabiliti con D.P.C.M. 14/11/1997, per la classe di appartenenza dove è situato l esercizio, come individuato dal vigente piano di zonizzazione acustica; [ ] che per l esercizio dell attività: [ ] non viene presentata la documentazione di previsione di impatto acustico e relativa documentazione tecnica, in quanto non viene fatto uso di macchinari o attrezzature rumorose legate all esercizio dell attività; oppure [ ] viene/è già stata presentata la documentazione di previsione di impatto acustico prevista dall art. 8, commi 4, 5 e 6, della Legge 26/10/1995 n. 447 e relativa documentazione tecnica a firma di tecnico abilitato iscritto nell apposito Albo regionale dei tecnici fonometrici; 3

4 D I C H I A R A altresì di essere a conoscenza: che il legale rappresentante si obbliga a comunicare immediatamente al Comune le variazioni intervenute successivamente alla presente segnalazione, in particolare in merito alla sussistenza dell adesione degli enti di cui all art. 3 comma 6 lettera e) della Legge 287/91, nonché alla sussistenza delle condizioni previste dall art. 111 comma 4-quinques del TUIR; che non può essere effettuato, di volta in volta, alcun pagamento del biglietto d ingresso, anche da non soci, né possono essere rilasciate, senza alcuna formalità particolare, tessere associative a chiunque acquisti o meno il biglietto d'ingresso; che nessuna pubblicità può essere effettuata dell attività di somministrazione, di singoli spettacoli o trattenimenti a mezzo di giornali,manifesti, internet o altri mezzi di diffusione destinati all'acquisto o alla visione della generalità dei cittadini; che la strutturazione del locale in cui si svolge l attività non deve essere tale da far apparire prevalente l attività imprenditoriale di somministrazione di alimenti e bevande in ragione della presenza di specifiche attrezzature quali, tra l'altro, cucine per la cottura dei cibi nonché di sale da pranzo, personale addetto al servizio ai tavoli e attività di trattenimento e similari; che in presenza di anche una sola delle predette condizioni l attività esercitata in forza della presente segnalazione è irregolare. Per la sua validità la presente domanda deve essere corredata della seguente documentazione: planimetria quotata, sottoscritta da tecnico abilitato, dei locali adibiti all attività da cui risulti l esatta superficie ed atte alla completa rappresentazione delle caratteristiche strutturali e funzionali dei locali, in cui sono evidenziate piante e sezioni degli stessi nello stato attuale con indicazione delle destinazioni d uso, con l evidenziazione delle strutture destinate al superamento delle barriere architettoniche; copia dell atto costitutivo e dello Statuto dell Associazione/Circolo; copia del verbale dell elezione del Presidente o atto equipollente (si ricorda che caso di variazione del Presidente dovrà essere prodotta copia del nuovo verbale); copia documento attestante il possesso dei requisiti professionali in corso di validità; copia documento attestante la disponibilità dei locali (contratto d affitto, proprietà, ecc.); (eventuale) documentazione di previsione di impatto acustico; (eventuale) dichiarazione del gestore servizio somministrazione (allegato A); copia documento di identità in corso di validità di ognuna delle persone che rendono e sottoscrivono dichiarazioni; copia del permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini non appartenenti all Unione Europea, se residenti in Italia. Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data, FIRMA 4

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONE GESTORE SOMMINISTRAZIONE Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il / / C.F, di Cittadinanza residente in Comune di ( ) Via n indirizzo indirizzo PEC Tel. consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n 445 D I C H I A R A Che il Sig. - Cognome Nome in qualità di del n. P.IVA mi ha affidato il servizio di somministrazione di alimenti e bevande riservato ai soci della associazione/circolo sito in via n. denominato che l attività viene esercitata nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 8 e 93 del TULPS R.D. n.773/31; che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge n.575 (antimafia); di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art.11 del TULPS); di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art.11 TULPS); di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero pe delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità e di godere di buona condotta (art. 11 TULPS); di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; di non avere in corso procedure concorsuali e/o fallimentari; di non essere stato condannato per fabbricazione clandestina o per gli altri reati previsti dal Testo Unico in materia d accisa sull alcool e sulle bevande alcoliche (art.63, comma 5, del D.L.vo , n.504); di essere in possesso del seguente requisito professionale, di cui all art. 71 c. 6 del D.Lgs. 59/2010: (se cittadino extracomunitario) di essere in possesso di permesso di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) ovvero di essere in possesso di carta di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato in data / / da, con validità fino al / / ; Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data, FIRMA Allega: [ ] fotocopia del documento d identità in corso di validità [ ] fotocopia del permesso di soggiorno/carta di soggiorno, se straniero, in corso di validità 5