All Amministrazione dell Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo Borromeo via Pio II^ n MILANO

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1 All Amministrazione dell Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo Borromeo via Pio II^ n MILANO Il/La sottoscritto/a... chiede di poter partecipare al Concorso Pubblico, per titoli ed esami, per la copertura a tempo indeterminato e a tempo pieno di n. 1 posto di Dirigente Medico disciplina di Dirigente Medico disciplina Pediatria. A tal fine, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, DICHIARA di: (barrare le caselle corrispondenti alla propria situazione personale) essere nato/a a il.. e di risiedere a.. in via.n C.A.P... Codice Fiscale.. Tel, . Indirizzo di posta certificata. essere cittadino/a italiano; oppure di essere (equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadini appartenenti ad un Paese dell Unione Europea) cittadino/a dello Stato: ; per i cittadini degli Stati Membri dell unione europea godimento dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza; essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di... ovvero di non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali per i seguenti motivi...; essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:...; essere in possesso del seguenti titolo di studio: Diploma di laurea in. conseguita presso.di data ; essere abilitato all esercizio della professione medico-chirurgica; essere in possesso del diploma di Specializzazione: conseguito ai sensi del D.Lgs. n 257/1991 o D.Lgs n 368/1999 e s.m.i non conseguito ai sensi dei D.Lgs. n 257/1991 o D.Lgs n 368/1999 e s.m.i in disciplina di.. presso l Università il la durata della Scuola di Specializzazione è di anni..;

2 essere iscritto/o all ordine/albo. al n..; avere prestato servizio alle dipendenze delle seguenti pubbliche amministrazioni nella qualifica e con l impegnativa oraria di seguito indicate: AMMINISTRAZIONE QUALIFICA (specificare anche la categoria/livello) PERIODO DI SERVIZIO Dal al IMPEGNATIVA ORARIA (specificare se a tempo pieno esclusivo/ parziale, precisando, in quest ultimo caso la percentuale oraria o le ore settimanali) (n.b. nel caso in cui tali spazi fossero insufficienti utilizzare il modulo Dichiarazione sostitutiva di certificazione facsimile n.1) non essere stato destituito o dispensato ovvero licenziato da una Pubblica Amministrazione, oppure, in alternativa, specificare le cause di risoluzione in caso di destituzione o di dispensa:...; non aver riportato condanne penali alla data di scadenza del presente bando; aver riportato condanne penali alla data di scadenza del presente bando:...; non avere procedimenti penali in corso alla data di scadenza del presente bando; avere procedimenti penali in corso alla data di scadenza del presente bando.. ; godere dei benefici di cui all art.33 della Legge 104/1992; appartenere a categorie con diritto a precedenza o preferenza ai sensi della normativa vigente.., indicare l eventuale necessità di ausilio o di tempi aggiuntivi per l espletamento delle prove:.; essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto a precedenza o preferenza a parità di punti...; autorizzare il trattamento manuale/informatizzato dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003. Chiede, infine, che ogni comunicazione inerente la presente domanda venga inviata al seguente indirizzo: via... CAP... CITTÀ... telefono... Data... FIRMA...

3 N.B. Ai sensi dell art. 15 della Legge n. 183, le certificazioni rilasciate dalla pubblica Amministrazione in ordine a stati, qualità personali e fatti sono sempre sostituite dalle dichiarazioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, non potranno pertanto essere prese in considerazione certificazioni rilasciate da Pubbliche Amministrazioni e da pubblici servizi, (che ove presentate) devono ritenersi nulle, pertanto alla domanda il candidato dovrà allegare - autocertificazioni, utilizzando l unito facsimile 1 e tutte le certificazioni relative ai titoli che ritiene opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito. Fermo restando il diritto del candidato all autocertificazione nelle forme indicate, si suggerisce - di produrre la relativa documentazione (pubblicazioni, corsi di aggiornamento ecc.) in copia unitamente alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui al facsimile 3. L Azienda effettuerà idonei controlli a norma dell art. 71 del D.P.R n. 445 atti a verificare la veridicità e l autenticità delle attestazioni prodotte, con l applicazione, in caso di falsa dichiarazione delle sanzioni di cui all art. 76 del medesimo D.P.R. Alla domanda deve essere unito in carta semplice un elenco dei documenti, delle pubblicazioni e dei titoli presentati. Allega: Fotocopia fronte retro di valido documento di identità Ricevuta comprovante avvenuto versamento della tassa di concorso Curriculum Vitae

4 facsimile 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art.46 del D.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a... nato/a a... il... residente a... in via... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA (indicare analiticamente tutti gli elementi necessari all esatta individuazione delle situazioni certificate; in particolare, relativamente ai servizi prestati presso enti pubblici o privati, indicare l ente, la qualifica, l impegnativa oraria ed i periodi nei quali si è prestato il relativo servizio; relativamente ad altri tioli di studio es. master, dottorato di ricerca ecc., indicare l esatta denominazione del titolo, l ente presso il quale si è conseguito, e l anno di conseguimento). luogo, data... firma per esteso del dichiarante... Informativa ai sensi dell art. 13 del DLgs. n. 196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse al procedimento concorsuale. Allegati: fotocopia documento d identità L Amministrazione si riserva la facoltà di procedere ad idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti, fermo restando quanto previsto dall art. 76 del D.P.R , N Art. 76 D.P.R , n. 445 Sanzioni Penali Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.

5 facsimile 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a... nato/a a... il... residente a... in via... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA luogo, data... firma per esteso del dichiarante... Informativa ai sensi dell art. 13 del DLgs. n. 196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse al procedimento concorsuale. Allegati: fotocopia documento d identità L Amministrazione si riserva la facoltà di procedere ad idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti, fermo restando quanto previsto dall art. 76 del D.P.R , N Art. 76 D.P.R , n. 445 Sanzioni Penali Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.

6 facsimile 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il/la sottoscritto/a. nato/a a prov. il residente a prov. via/piazza Tel. consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall art. 76 del D.P.R , n. 445 per le false attestazioni e per le dichiarazioni mendaci D I C H I A R A che le fotocopie dei documenti allegati, sono conformi agli originali: (luogo e data) Allegati: fotocopia documento d identità. (il dichiarante) L Amministrazione si riserva la facoltà di procedere ad idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti, fermo restando quanto previsto dall art. 76 del D.P.R , N Art. 76 D.P.R , n. 445 Sanzioni Penali Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.

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