IL DOLORE DA PROCEDURA. Dott.ssa Margherita Labardi Ospedale San Giovanni di Dio Terapia Intensiva

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "IL DOLORE DA PROCEDURA. Dott.ssa Margherita Labardi Ospedale San Giovanni di Dio Terapia Intensiva"

Francesca Paoli
6 anni fa
Visualizzazioni

1 IL DOLORE DA PROCEDURA Dott.ssa Margherita Labardi Ospedale San Giovanni di Dio Terapia Intensiva

2 IL DOLORE

3 IL DOLORE E un esperienza sensoriale ed emozionale SPIACEVOLE associata ad un danno tissutale attuale o potenziale. I malati adulti, medici, chirugici e trumatizzati provano dolore, sia a riposo che durante trattamenti e procedure di routine in ICU.

4 Am J Crit Care 2002,11:415 all the procedures must be assumed to cause pain and treatment should be offered on that bias Evans A Br J Comm Nurs 2003,8,11,488

5 PREVALENZA DEL DOLORE IN ICU Studio SUPPORT ( 1996) di Desbiens et al.:di 5176 pazienti negli US, il 50% ha riportato di aver provato dolore e il 14,9% dolore moderato-severo durante almeno metà del ricovero. Il 15% dei pazienti era insoddisfatto del trattamento. Gelinas et al. ( 2008): più del 50% di 99 pazienti coscienti intubati ha riferito dolore a riposo e l 80% durante le procedure di nursing.

6 PREVALENZA DEL DOLORE IN ICU In uno studio di Puntillo K del 2001, la mobilizzazione e il posizionamento risultavano essere le procedure di routine più dolorose negli adulti in ICU; lo score medio era 4,93+3,09 (0-10); la broncoscopia era la seconda con una media di score 3,94+3,32

7 Puntillo Am J Crit Care 2002,11:415

8 Le conseguenze psicologiche e fisiologiche del dolore nei pazienti critici sono significative e durature. Numerosi studi dimostrano che i pazienti ricoverati in ICU ricordano il dolore come causa di preoccupazione e sonno insufficiente ( Jones, 1979). Il dolore pone i pazienti a rischio di sviluppare un disturbo da stress post-traumatico ( PTSD). Il dolore causa aumento dei livelli di catecolamine circolanti, altera la perfusione tissutale e conduce ad un metabolismo ipercatabolico.

9 ...DOLORE... RACCOMANDAZIONI I Il dolore deve essere monitorizzato di routine in tutti i pazienti adulti in Terapia Intensiva. I parametri vitali non devono essere utilizzati come unico criterio per valutare il dolore. Devono essere utilizzate scale di valutazione del dolore.

10 ...DOLORE... RACCOMANDAZIONI II L analgesia preemptive e gli interventi non farmacologici sono raccomandati per alleviare il dolore prima delle procedure. Gli oppioidi endovenosi sono i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore non neuropatico nei pazienti critici. Gli analgesici non oppioidi dovrebbero essere considerati per ridurre il dosaggio degli oppioidi somministrati e per ridurne gli effetti collaterali. Per il trattamento del dolore neuropatico sono suggeriti la gabapentina o la carbamazepina per os.

11 Inoltre Tutti i professionisti (medici e infermieri) sono coinvolti nella gestione del dolore del paziente critico, indipendentemente dal ruolo gerarchico. E più semplice prevenire l incremento del dolore riconoscendolo precocemente e trattandolo, che gestirlo quando è fuori controllo. I farmaci analgesici devono essere iniziati contemporaneamente ai sedativi, che non possiedono effetti antidolorifici, se si sospetta la presenza di dolore. ( Puntillo K-Chest-2009)

12 Oppioidi Via Dose Onset Emivita di eliminazione Fentanil ev 100 mcg 1-2 min 2-4 h Morfina ev 1-3 mg 5-10 min 3-4 h Remifentanil ev 0.1 g/kg/min 1-3 min 3-10 min Remifentanil 2 mg/40 ml (50 g/ml) g/kg/min Kg ml

13 OPPIOIDI Emivita di eliminazione contesto-sensibile di remifentanyl e degli altri oppioidi comunemente usati in Terapia Intensiva

14 OPPIOIDI Declino della concentrazione al sito-effettore dei diversi oppioidi dopo infusione di 24 ore

15 Effetti collaterali degli oppioidi usati in T.I.

16 ANALGESICI NON OPPIOIDI

17 SEDO-ANALGESIA VERSUS ANALGO-SEDAZIONE..studio di Park pubblicato su BJA nel 2007: ABS ( analgesia-based sedation) con l utilizzo di remifentanil in infusione continua; l ipnosi è aggiunta solo se necessario, in pazienti in ventilazione meccanica. Scopo dello studio è di valutare se con il remifentanil è possibile ridurre la dose di ipnotici somministrati e avere pazienti svegli e collaboranti.

18 ...Risultati il 37% dei pazienti trattati con remifentanil non ha avuto necessità di agenti ipnotici...i pazienti trattati con remifentanil hanno avuto weaning più rapido dalla ventilazione meccanica. l utilizzo del remifentanil consente maggiore interazione del paziente con l ambiente, con possibilità di eseguire E.O. neurologico e weaning dalla ventilazione meccanica..è però un farmaco costoso, che porta rapidamente a sviluppare tolleranza

19 PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO DEL DOLORE PROCEDURALE

20 ESEMPI DI COMUNI INTERVENTI TERAPEUTICI CHE POSSONO CAUSARE DOLORE Esame obbiettivo Posizionamento e mobilizzazione Aspirazione tracheale Medicazione delle ferite Esplorazione delle ferite Inserimento e rimozione di drenaggio toracico Rimozione di drenaggio chirurgico Fisioterapia Rimozione di suture o clip Puntura lombare Cateterizzazione urinaria Broncoscopia

21 ...DOLORE PROCEDURALE... LIEVE-MODERATO MODERATO-GRAVE Medicazione delle ferite Rimozione di drenaggio chirurgico Posizionamento e mobilizzazione Fisioterapia Aspirazione tracheale Esame obbiettivo Rimozione di suture o clip Posizionamento di catetere arterioso o venoso centrale Puntura lombare Posizionamento-rimozione di drenaggio toracico Gastroscopia Cambio VAC-therapy Mobilizzazione nel politrauma Inserimento drenaggi percutanei eco- o TC-guida Tracheostomia percutanea

22 ESEMPI DI TRATTAMENTO Premedicazione Midazolam 1-2 mg se il paziente è agitato o ansioso. Fentanyl mcg Analgesia oppure Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min (se già presente come analgesico titolarlo ad incrementi di 0,025 mcg/kg/min)

23 Posizionamento accesso arterioso, venoso centrale o puntura lombare Anestesia locale con Lidocaina 2% 3-5 ml

24 Drenaggio toracico Eventuale pre-emptive analgesia con Perfalgan 1 gr e.v. O FANS come Ketorolac 30 mg o Ketoprofene 160 mg prima della procedura Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min da titolare con incrementi di 0,025 mcg/kg/min Anestesia locale con Lidocaina 2 % 10 ml

25 Gastroscopia Premedicazione con Midazolam 1-2 mg e.v. Analgesia con fentanyl mcg e.v. o remifentanil Ipnosi con propofol in infusione continua 1-2 mg/kg/h

26 Cambio VAC Therapy Eventuale pre-emptive analgesia con Perfalgan 1 gr e.v. O FANS prima della procedura Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min

27 Mobilizzazione nel politrauma Eventuale pre-emptive analgesia con Perfalgan 1 gr e.v. Fentanyl mcg e.v. oppure Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min

28 Inserimento di drenaggi percutanei Eco e TC guidati Eventuale premedicazione con midazolam 1-2 mg Analgesia con fentanyl mcg/e.v. oppure Remifentanil 0,05-0,1 mcg/kg/min da titolare in base a effetto e effetti collaterali.

29 Tracheostomia percutanea Ipnosi con Propofol 2 % 1-2 mg/kg/h in infusione continua Analgesia con Remifentanil 0,05-0,1 mcg/kg/h in infusione continua Miorisoluzione con Cis-atracurio 0,15 mcg/kg/min.

30 TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI TECNICHE TECNICHE DI APPROCCIO COGNITIVO-COMPORTAMENTALI FISICO Educazione Distrazione e rilassamento Immaginazione e visualizzazione Musica Applicazioni fredde Massaggi Agopuntura

31 APPROCCIO ALLA PROCEDURA PRIMA: Pianificare Selezionare gli interventi farmacologici e non (procedura significativamente dolorosa, posizionamento richiesto,ansia e/o preoccupazione) Stabilire con il paziente gli obiettivi concordati Preparazione del paziente e della famiglia (educare, negoziare) Organizzazione degli spazi fisici Team DOPO: Discutere Valutare la procedura eseguita Documentare Dialogo con il paziente DURANTE: Valutare Controllare il livello di doloreansia Fornire informazioni Mantenere un atteggiamento calmo e deciso

32 Dexmedetomidina α-2 agonista che agisce a livello del locus coeruleus e a livello del midollo spinale e produce analgesia e sedazione in assenza di depressione respiratoria. Approvata dalla FDA e recentemente anche in Italia per sedazioni di breve durata ( 24 h) a dosaggio inferiore a 0,7 mcg/kg/h. Il paziente è facilmente risvegliabile e esegue i comandi. Può ridurre l incidenza di delirio in Terapia Intensiva se usata come sedativo in infusione continua al posto delle BDZ. ( Riker ; JAMA, 2009) Effetti collaterali: bradicardia, tachicardia e ipotensione alla sospensione del farmaco.

33 Ketamina È un antagonista potente dei recettori NMDA del sistema nervoso centrale. Raramente utilizzata in ICU, utilizzata soprattutto nel trattamento del dolore non neuropatico in pazienti chirurgici nel perioperatorio. Se utilizzata nel periodo perioperatorio, migliora il controllo del dolore, permette di ridurre il dosaggio degli oppioidi e riduce PONV. Se utilizzata a dosi subanestetiche ( 0,5 mg/h), bassa incidenza di allucinazioni e incubi.

34 GRAZIE PER L ATTENZIONE..

Documenti analoghi

ANALGESIA E SEDAZIONE IN EMERGENZA

ANALGESIA E SEDAZIONE IN EMERGENZA Definizione emergenza Approccio al paziente Peculiarità del dolore Patologie più frequenti Terapia: farmaci e vie di somministrazione DEFINIZIONE EMERGENZA Qualunque