Al Comune di * MESOLA

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1 , COMUNE DI MESOLA (Provincia di Ferrara) Marca da bollo. 16,00 Al Comune di MESOLA Viale Roma n Mesola FE SPETTACOLI PIROTECNICI DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER ACCENSIONE E SPARO FUOCHI D'ARTIFICIO Al Comune di * MESOLA _0_ _3_ _8_ _0_ _1_ _4_ Ai sensi degli art. 57 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773 e degli artt. 101 e 110 del relativo Regolamento di esecuzione, approvato con R.D. 06/05/1940 n. 635, il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza _ Sesso Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.di N. iscrizione di iscrizione al Registro al Registro Imprese Imprese (se già iscritto) CCIAA di Tel. Cell. legale rappresentante della Società' : Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione. o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Tel. Cell. titolare del certificato di idoneità dell'accensione di fuochi artificiali N., rilasciato in data dalla Prefettura di, avendo ricevuto richiesta per l'effettuazione di uno spettacolo pirotecnico a (area di sparo: ) in data alle ore, CHIEDE il rilascio dell'autorizzazione per lo sparo dei fuochi di cui sopra. All'accensione intende adibire, in caso di proprio impedimento, uno o più pirotecnici in possesso di regolare certificato di abilitazione ed assicurati sulla vita. 1

2 Dichiara, inoltre, di essere in possesso di Polizza RCT per l'esercizio di spettacoli pirotecnici. Nel rispetto delle vigenti leggi ed eventuali regolamenti comunali in materia di inquinamento acustico, con la presente chiede, inoltre, una deroga agli eventuali divieti o limitazioni esistenti. Data Firma CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: il QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA altresì (da compilare sempre) l'allegato: A (per le società, tutte le persone di cui all'art. 2 del DPR252/1998 devono compilare l'all. A) l'allegato: B (relativo al requisito professionale, da compilare in caso di società) ALLEGA: fotocopia del certificato di idoneità all'accensione di fuochi artificiali N., rilasciato in data dal Prefetto di (con impegno ad esibirne il relativo originale); fotocopia della polizza di assicurazione per la responsabilità civile verso terzi, nonché fotocopia della ricevuta del corrispondente versamento di rinnovo (con impegno ad esibirne i relativi orig.); documentazione comprovante la disponibilità dell'area di sparo; copia documento identità in corso di validità (nel caso in cui la firma non venga apposta alla pre senza dell'incaricato comunale addetto al ricevimento della domanda); copia del permesso o della carta di soggiorno in corso di validità (solo per cittadini extracom.); marca da bollo. Data FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 2

3 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000: REQUISITI MORALI di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concor che nei propri confronti non sussistono, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni e di che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione REQUISITI PROFESSIONALI di essere in possesso del certificato di idoneità all'accensione di fuochi artificiali N., rilasciato il dalla Prefettura di. Per le società: che i requisi professionali sono posseduti: dal sottoscritto in qualità di leg. rappr. oppure dal preposto Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B. DICHIARA, inoltre: di essere in possesso della polizza di assicurazione responsabilità civile n., rilasciata da il, Agenzia di ; di essere in possesso dell'attestazione del versamento di rinnovo della suddetta polizza, relativa al periodo ; che gli artifici - da utilizzarsi per la realizzazione del predetto spettacolo - sono in perfetto stato; che anche i mortai - utilizzati per il lancio di tali artifici - sono in perfetto stato ed idonei ad essere utilizzati; che le caratteristiche degli artifici da impiegare sono le seguenti: Data Firma del Titolare o Legale Rappresentante 3

4 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/ Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Residenza: Provincia _ Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concor- che nei propri confronti non sussistano, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza e che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione 1. Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Residenza: Provincia _ Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concor- che nei propri confronti non sussistano, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza e che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione FIRMA Data... FIRMA Data... 4

5 DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL PREPOSTO (da compilare solo in caso di società, associazione od organismo collettivo) ALLEGATO B Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Residenza: Provincia _ Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE oppure PREPOSTO della società REQUISITI MORALI di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concor- che nei propri confronti non sussistano, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza e che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, REQUISITI PROFESSIONALI di essere in possesso del certificato di idoneità all'accensione di fuochi artificiali N., rilasciato il dalla Prefettura di. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano Data Firma del Legale Rappresentante o del Preposto 5

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