Compilare tutti i campi della presente dichiarazione e allegare copia del documento di riconoscimento

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1 Al Comune - Sportello Autorizzazioni Commerciali Via Foresio, VARESE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) PER LA PRODUZIONE, LA DISTRIBUZIONE E LA GESTIONE ANCHE INDIRETTA DI APPARECCHI COMMA 6 E 7 ART. 110 TULPS E ART. 86, COMMA 3, LETT. A) E B) TULPS. Compilare tutti i campi della presente dichiarazione e allegare copia del documento di riconoscimento Il/La sottoscritto/a Nato/a a il Codice fiscale cittadinanza Residente Prov. In via, n. c.a.p Tel Fax PEC in proprio (ditta individuale) In qualità di titolare/legale rappresentante della Ditta Partita Iva Sede in In via, n. c.a.p Tel Fax Costituita in data Iscritta al n. Del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di già titolare dell autorizzazione per l'esercizio di (selezionare l opzione interessata) esercizio commerciale in sede fissa in area aperta al pubblico circolo privato associazione altro (specificare) ubicato in Via n. del Comune di Varese con insegna/denominato Visti gli artt. 86, comma 3, lett. c) del TULPS e 110, comma 3 del TULPS; Visti gli artt. 153, 194 e 195 del R.D. 06/05/1940 n. 635; Visto l art. 19 della legge 241/1990 e s.m.i.; SEGNALA ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 19 della Legge 07/08/1990 n.241 e s.m.i., l inizio di attività di installazione di apparecchi da gioco lecito all interno dei locali sopra indicati a far data dal. Ai fini di cui sopra, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

2 - di non essere in possesso di licenze per l esercizio delle attività previste dall art. 86, commi 1 e 2 e dall art. 88 del TULPS; - che i giochi leciti esercitati e gli apparecchi da gioco sono conformi alla normativa vigente e ai decreti e regolamenti emanati in materia dall AAMS; - di avere la disponibilità dei locali con superficie di mq...., a titolo di... ; - che il locale si presta ad essere sorvegliato; - che i locali dove si intende esercitare l attività possiedono l AGIBILTÀ, rispettano i regolamenti comunali di igiene e sanità, i regolamenti Edilizi-Urbanistici e di Polizia, previsti dalla vigente normativa; - di non esserenelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del TULPS approvato con R.D n. 773 e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia); - che sussistono i presupposti e i requisiti prescritti dalla legge per lo svolgimento dell attività; - di essere a conoscenza, in caso di dichiarazioni mendaci o comunque non rispondenti alla realtà, delle sanzioni penali di cui all art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990 e successive modifiche; che la presente denuncia annulla e sostituisce la precedente denuncia e/o licenza per apparecchi da gioco e fornisce un nuovo quadro aggiornato alla data di presentazione; - di non avere in corso provvedimenti di sospensione, o revoca dell autorizzazione suddetta; - di essere perfettamente a conoscenza delle disposizioni vigenti in materia; - (IN CASO DI NOMIMA DEL RAPPRESENTANTE) che il rappresentante e il sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato modello (allegato B). Il sottoscritto altresì SI IMPEGNA: a rispettare i limiti numerici massimi di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110, commi 6 lett. a) installabili in base al D. Interdirett. del Direttore Generale dell AAMS e del Capo della Polizia 27 ottobre 2003, il Decreto Direttoriale AAMS n. 2011/30011/giochi/UD del 27 luglio 2011 nonché dalle eventuali successive modificazioni ed integrazioni; a sostituire se necessario gli apparecchi installati con altri apparecchi di gioco di medesima tipologia e muniti di nulla osta rilasciati dal Ministero delle Finanze Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato, ove prescritti; ad esporre nel locale in cui sono installati gli apparecchi, in modo ben visibile, la tabella dei giochi proibiti di cui all art.110 c.1 del TULPS; Varese, Firma del segnalante(*) (*) Da apporre in presenza dell impiegato addetto a meno che non si alleghi copia documento d identità

3 Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, dichiara di essere stato informato che: i dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informativi e comprenderanno trattamento interno ed esterno; i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per eclusive ragioni istituzionali; ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/2003; il responsabile del trattamento dati è il Dirigente del S.U.A.P. del Comune di Varese DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA S.C.I.A. 1. Copia del documento di riconoscimento (nel caso la firma non sia apposta alla presenza dell incaricato comunale addetto al ricevimento della pratica) 2. Copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari); 3. Accettazione del rappresentante (solo e previsto) 4. ALTRO (specificare) AVVERTENZE Le pratiche possono essere inviate: _ a mezzo posta a: COMUNE DI VARESE - SUAP Via Sacco, Varese _ a mezzo fax indirizzandolo a: Fax 0332/ allegando sempre una copia di un documento d identità in corso di validità. _ utilizzando la Posta Elettronica Certificata ( PEC): L'invio delle pratiche con PEC è consentito solo: a.. da un mittente provvisto di PEC. b.. avendo la pratica completa con tutti gli allegati richiesti nella modulistica, compreso eventuali diritti d'istruttoria. c.. per le pratiche per le quali non è obbligatoria la marca da bollo. Sportello Unico delle Attività Produttive Sportello Autorizzazioni Commerciali via Foresio, Varese - Orario: dal lunedì al sabato dalle ore 8.30 alle ore martedì e giovedì dalle ore alle ore Informazioni telefoniche: Tel. 0332/

4 Allegato A Dichiarazione attestante l inesistenza delle cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della L , n. 575 e s.m.i., da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: soci accomandatari; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e componenti dell organo di amministrazione). (Allegare copia del documento di identità e copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari) Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via n. CAP Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del C.P. Firma leggibile Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via n. CAP Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del C.P. Firma leggibile

5 Allegato B OGGETTO: ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE. Il sottoscritto nato a il residente in ( Prov. ) CAP. Via n. cittadinanza codice fiscale - di aver accettato la rappresentanza ai fini dell attività di installazione giochi alla sede di via consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 C.P. - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli art. 11 e 92 del T.U.L.P.S. Allega alla presente: - copia del documento di identità, qualora l'istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo; - copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari). Firma leggibile

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