CARTELLA INFERMIERISTICA DIDATTICA AREA MEDICA

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1 Università Politecnica delle Marche FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA SEDE DI ASCOLI PICENO A.A. 204/205 CARTELLA INFERMIERISTICA DIDATTICA AREA MEDICA STUDENTE PRIMARY (Sigla ) STUDENTI COLLABORATORI: (Sigla ) (Sigla ) (Sigla ) (Sigla ) (Sigla ) INIZIALI PAZIENTE U.O. Età Sesso M F RICOVERO DAL AL Rev.9 dell 22/09/204

2 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON Data Ora di arrivo Persona da contattare Telefono PROVENIENZA DA: casa da solo casa con parenti struttura per lungodegenti altro TIPO DI RICOVERO: programmato urgente trasferito da MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle barella a piedi MOTIVO DEL RICOVERO: ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Motivo data DIAGNOSI MEDICA : DOCUMENTAZIONE PERSONALE: FARMACI CONSEGNATI ALL ARRIVO: FARMACI DOSAGGIO ULTIMA DOSE FREQUENZA Scale: Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore) Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente) Water Swallow Test (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente) Rev.9 dell 22/09/204 2

3 Scala del Dolore NRS (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente) MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE CONSUMO DI: Tabacco: no si pipa sigarette quantità.. /die Alcool: no si tipo. quantità. /die Altre sostanze: no si tipo uso.. Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro):. Tipo di dieta:.. Attività sportiva:. MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO FISICO CAPACITA DI CURA DI SE 0 = indipendente = ausili 2 = aiuto di altre persone 3 = aiuto di altre persone più ausili 4 = dipendente/disabile Mangiare / bere Pulizie personali Vestirsi / cura dell aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione Salire le scale Fare la spesa Cucinare Cura della casa Ausili: no stampelle deambulatore bastone split/tutore sedia a rotelle eventuali modificazioni Rev.9 dell 22/09/204 3

4 MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO Dieta speciale / supplementi: no si Precedenti istruzioni dietetiche: no si Appetito: normale aumentato diminuito gusto diminuito nausea vomito stomatite Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no si kg di aumento/perdita Difficoltà di deglutizione (disfagia): no solidi liquidi Protesi dentali: superiore parziale completa inferiore parziale completa Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione: no guarigione anormale eruzione secchezza eccessiva sudorazione Eventuali modificazioni:. MODELLO DI ELIMINAZIONE Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die. caratteristiche feci.. data dell ultima evacuazione.. incontinenza stomia tipo. sacchetto uso di clisteri/lassativi no si altro Abitudini urinarie: frequenza/die caratteristiche urine. disuria nicturia bisogno impellente ritenzione Incontinenza: no si totale diurna notturna occasionale difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno Ausili: cateterismo intermittente catetere permanente stomia mutande per incontinenti altro MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte pisolino pomeridiano Si sente riposato dopo il sonno no si Problemi: risveglio precoce insonnia altro. Eventuali modificazioni... Rev.9 dell 22/09/204 4

5 MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Stato di coscienza: vigile saporoso comatoso Orientamento: orientato confuso disorientato Linguaggio: normale inceppato ingarbugliato afasia espressiva Lingua parlata... Capacità di leggere l italiano: no si Capacità di comunicare: no si Capacità di comprendere: no si Capacità di integrazione: no si Udito: alterazioni ipoacusia sordità destra sinistra ausili Vista: occhiali lenti a contatto alterazioni quali.. protesi destra sinistra Vertigini: no si Malessere: tipo.... Dolore: acuto cronico sede MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE - CONCETTO DI SE Principali preoccupazioni (sull ospedalizzazione o malattia, altro): Livello di ansia: lieve moderata grave Perdite/cambiamenti importanti nell ultimo anno:.. Rev.9 dell 22/09/204 5

6 MODELLO DI SESSUALITA RIPRODUZIONE Ultima mestruazione: In gravidanza: no si con figli. Problemi mestruali: no si MODELLO RUOLO - RELAZIONI Stato civile:.. Occupazione:. Sistema di supporto: coniuge figli parenti vicini-amici nessuno vive in famiglia Religione:.. MODELLO DI VALORI - CREDENZE Restrizioni legate alla religione: no si specificare.. DATI CLINICI ESAME FISICO (obiettivo) Età.. Altezza. Peso. Temperatura APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria: Qualità del respiro:. Qualità del respiro: eupnoico dispnea da sforzo dispnea a riposo ventilazione meccanica tracheostomia Ossigeno terapia: occhialini maschera Lt/min Tosse: no si descrivere.. Polso:. Ritmo: regolare irregolare Polso dorsale del piede destro: forte debole assente Polso dorsale del piede sinistro: forte debole assente Pressione arteriosa:.. SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO CUTE Colorito: pallida cianotica itterica Temperatura: fredda calda sede. Edemi: no si descrizione/sede Rev.9 dell 22/09/204 6

7 Lesioni/ferite chirurgiche: no si descrizione/sede Contusioni: nessuna si descrizione/sede Arrossamenti: no si descrizione/sede.. Prurito: no si descrizione/sede _... CAVO ORALE: arrossamenti lesioni altro... ADDOME Suoni intestinali: presenti assenti.... Sonde: drenaggi cateteri specificare SISTEMA NEURO - SENSORIALE Pupille: isocoria anisocoria destra sinistra Reattività alla luce: destra si no specificare... sinistra si no specificare. Occhi: normali con secrezioni arrossati APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO Escursione articolare: completa altro Equilibrio e andatura: stabile instabile Presa delle mani: debolezza paralisi destra sinistra Muscoli arti inferiori: debolezza paralisi destra sinistra Rev.9 dell 22/09/204 7

8 SCHEDE DI APPROFONDIMENTO SCALA DI BRADEN Variabili DATE RILEVAZIONI Percezione sensoriale Umidità Attività Mobilità Non limitata Raramente bagnato Cammina frequentemente Limitazioni assenti Leggermente limitata Occasionalmente bagnato Cammina occasionalmente Parzialmente limitata Molto limitata Spesso bagnato In poltrona Molto limitata Nutrizione eccellente adeguata Probabilmente inadeguata Frizione e scivolamento Senza problemi apparenti Problema potenziale Totalmente limitata Costantemente bagnato allettato Completa immobilità Molto povera problema Rischio se inferiore o uguale a 6 Indice di Braden = SCALA DI BARTHEL Date rilevazioni Funzioni esaminate no Con aiuto Indip. ) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo) ) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto) 3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, ecc.) 4) Sedersi ed alzarsi dal WC (togliersi gli indumenti, pulirsi, ecc.) ) Fare il bagno ) Camminare piano (spingere la sedia a rotelle se non deambula) 7) Salire e scendere le scale ) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe) ) Controllare la defecazione ) Controllare la minzione ( ) NB il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione INDICE DI BARTHEL = 00 Rev.9 dell 22/09/204 8

9 VALUTAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE TEST DELL ACQUA (WATER SWALLOW TEST) Positivo Negativo Data Firma Positivo Negativo Data Firma Positivo Negativo Data Firma Legenda: POSITIVO --- PRESENZA TOSSE, VOCE GORGOGLIANTE.. Scala di Glasgow Occhi Aperti spontaneamente 4 Al comando verbale 3 Risposta verbale Allo stimolo doloroso 2 Nessuna risposta Ottenuta anche sollecitando il Conversazione orientata 5 paziente con stimoli dolorosi Frasi confuse 4 Parole sconnesse 3 Suoni incomprensibili 2 Nessuna risposta Risposta motoria Al comando verbale obbedisce 6 Allo stimolo doloroso Localizza il dolore 5 (ottenuto premendo con le nocche delle dita sullo sterno) Risposta in flessione 4 Retrazione 3 Flessione abnorme (rigidità decorticata) Estensione (rigidità decerebrata) 2 Nessuna risposta Somma del punteggio assegnato alle risposte. Il totale varia tra 3 e 5, dove 3 corrisponde allo stato comatoso più grave e 5 allo stato di coscienza normale Rev.9 dell 22/09/204 9

10 Nome e Cognome Prescrizione terapia antalgica Terapia al bisogno Terapia in infusione continua Somministrazione ad orari prestabiliti SCHEDA VALUTAZIONE DEL DOLORE Mediante Scala Numerica 0-0 NRS data ora ESITO? RILEVAZIONE/ MONITORAGGIO Firma sanitario rilevatore Segue TRATTAMENTO / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Legenda: : rilevazione dolore a orari stabiliti Note/segnalazioni: : rilevazione dolore al bisogno dell assistito ESITO? : rilevazione post trattamento NR: non rilevato Rev.9 dell 22/09/204 0

11 ACCERTAMENTO MIRATO. ENUNCIAZIONI DIAGNOSTICHE ELENCARE LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E PROBLEMI COLLABORATIVI IN SECONDO LA PRIORITA, IN SEGUITO SCEGLIERE UNA DIAGNOSI INFERMIERISTICA PRIORITARIA DA SVILUPPARE NEL PIANO ASSISTENZIALE.. D.I.: Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 2. D.I.: Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 3. D.I.: Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 4. P.C. Problemi Collaborativi o Complicanze Potenziali Enunciazione Segni e sintomi Monitoraggio Rev.9 dell 22/09/204

12 Pianificazione DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI INDICATORI E DESCRITTORI DATA ORA.FIRMA Rev.9 dell 22/09/204 2

13 PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA INTERVENTI INFERMIERISTICI EROGATI EVENTUALI VARIAZIONI Rev.9 dell 22/09/204 3

14 Data Firma Diario Infermieristico e Problemi Collaborativi N Letto DATA ORA Sigla Rev.9 dell 22/09/204 4

15 Rev.9 dell 22/09/204 5

16 Monitoraggio giornaliero e Gestione dell Accesso Venoso Cognome e Nome (iniziali) Età Accesso Venoso in situ: - Ago Cannula data posizionamento data posizionamento data posizionamento data posizionamento Midline - PICC - CVC Percutaneo - CVC Tunnellizzato CVC Totalmente Impiantato / Data posizionamento tipo. Catetere Valvolato - Power - Materiale: silicone poliuretano Data e Ispezione Acces.Venoso Irrigazione Sostituzione Ora e sito di inserzione Eparinizzazione Devices Data Non complicanze Irrigazione con SF ml Deflussore Ora Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Eparina 250 UI 5 ml Prolunga Dolore Flogosi Rubinetti Sangue Pus - tamp. Culturale Eparina UI 5 ml Data Ora Data Ora Data Ora Data Ora Data Ora Data Ora Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Irrigazione con SF ml Eparina 250 UI 5 ml Eparina UI 5 ml Irrigazione con SF ml Eparina 250 UI 5 ml Eparina UI 5 ml Irrigazione con SF ml Eparina 250 UI 5 ml Eparina UI 5 ml Irrigazione con SF ml Eparina 250 UI 5 ml Eparina UI 5 ml Irrigazione con SF ml Eparina 250 UI 5 ml Eparina UI 5 ml Irrigazione con SF ml Eparina 250 UI 5 ml Eparina UI 5 ml Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Presenza di Accesso Enterale.... Antisepsi Cutanea e Medicazione Ordinaria Straordinaria Post-posizionamento CHG 2% Alc Isoprop 70% Iodopovidone 0% in alcol Poliuret. - Poliuret CHG Cerotto medicato sterile Connettore senza ago Disco/feltrino di CHG Disp fissaggio senza sutura Ago di Huber G mm Ordinaria Straordinaria Post-posizionamento CHG 2% Alc Isoprop 70% Iodopovidone 0% in alcol Poliuret. - Poliuret CHG Cerotto medicato sterile Connettore senza ago Disco/feltrino di CHG Disp fissaggio senza sutura Ago di Huber G mm Ordinaria Straordinaria Post-posizionamento CHG 2% Alc Isoprop 70% Iodopovidone 0% in alcol Poliuret. - Poliuret CHG Cerotto medicato sterile Connettore senza ago Disco/feltrino di CHG Disp fissaggio senza sutura Ago di Huber G mm Ordinaria Straordinaria Post-posizionamento CHG 2% Alc Isoprop 70% Iodopovidone 0% in alcol Poliuret. - Poliuret CHG Cerotto medicato sterile Connettore senza ago Disco/feltrino di CHG Disp fissaggio senza sutura Ago di Huber G mm Ordinaria Straordinaria Post-posizionamento CHG 2% Alc Isoprop 70% Iodopovidone 0% in alcol Poliuret. - Poliuret CHG Cerotto medicato sterile Connettore senza ago Disco/feltrino di CHG Disp fissaggio senza sutura Ago di Huber G mm Ordinaria Straordinaria Post-posizionamento CHG 2% Alc Isoprop 70% Iodopovidone 0% in alcol Poliuret. - Poliuret CHG Cerotto medicato sterile Connettore senza ago Disco/feltrino di CHG Disp fissaggio senza sutura Ago di Huber G mm Ordinaria Straordinaria Post-posizionamento CHG 2% Alc Isoprop 70% Iodopovidone 0% in alcol Poliuret. - Poliuret CHG Cerotto medicato sterile Connettore senza ago Disco/feltrino di CHG Disp fissaggio senza sutura Ago di Huber G mm Firma leggibile Rev. 8 dell /0/203 6

17 SCHEDA MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI Cognome Nome letto n Data Ora T.C. P.A. F.C. Sa.O2 O2 Terapia Lt/min Diuresi Alvo Dolore scala NRS Firma Rev. 8 dell /0/203 7

18 Cognome e Nome Data di nascita Peso Kg ENTRATE Tot Infusioni Diluizioni NPT/NPP Sangue/Emo. Fluidi xos Colazione Pranzo Cena Tot. Entrate USCITE Tot Urine Vomito Feci *** Ristagno Gastrico /SNG Drenaggi TC * ---- Perspiratio** Persp.TC *** Tot. Uscite Legenda: BILANCIO DELLE 24 ORE: Tot. Entrate Tot. Uscite * Calcolo della perspiratio: (0,5 ml x Kg x h) + (0. ml x Kg x h) per ogni grado di TC > 37 C - (I valori di riferimento possono subire variazione in base alla bibliografia più accreditata ** Calcolo dell acqua contenuta negli alimenti composizione_degli_alimenti.htlm *** Relazione all XI Congresso Nazionale FADOI, Workshop Approccio clinico al paziente con ipersodiemia (Sgambato et al. 2006) Quantità d acqua eliminata ad ogni evacuazione ca ml Rif. Guida per la Nutrizione Parenterale Domiciliare ASL 4 Piemonte Rev. 8 dell /0/203 8

19 Cognome Nome 4 DATA TOTALE Infusioni Diluizioni per farmaci N.P.T. / N.P.P. Sangue / Emoderivati Fluidi per os. Alimentazione ** Varie ENTRATE USCITE Totale Urine Feci *** Vomito / Ristagno gastrico Perspiratio insensibilis Perspiratio per TC >37 C * Drenaggi Varie Totale BILANCIO DELLE 24 ORE + / - DATA TOTALE Infusioni Diluizioni per farmaci N.P.T. / N.P.P. Sangue / Emoderivati Fluidi per os. Alimentazione ** Varie ENTRATE USCITE Data di nascita BILANCIO IDRICO delle 24 ore Totale Urine Feci *** Vomito / Ristagno gastrico Perspiratio insensibilis Perspiratio per TC >37 C * Drenaggi Varie Totale BILANCIO DELLE 24 ORE + / - Legenda: * Calcolo della perspiratio: (0,5 ml x Kg x h) + (0. ml x Kg x h) per ogni grado di TC > 37 C - (I valori di riferimento possono subire variazione in base alla bibliografia più accreditata) ** Calcolo dell acqua contenuta negli alimenti composizione_degli_alimenti.htlm *** Relazione all XI Congresso Nazionale FADOI, Workshop Approccio clinico al paziente con ipersodiemia (Sgambato et al. 2006) Quantità d acqua eliminata ad ogni evacuazione ca ml Rif. Guida per la Nutrizione Parenterale Domiciliare ASL 4 Piemonte Rev. 8 dell /0/203 9

20 SCHEDA RILEVAZIONE VALORI GLICEMICI Note. DATA / / ORA GLICEMIA SIGLA Note DATA / / ORA GLICEMIA SIGLA Note. Note DATA / / ORA GLICEMIA SIGLA DATA / / ORA GLICEMIA SIGLA Rev. 8 dell /0/203 20

21 SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE Cognome Nome N Letto Data di nascita./.../ Data di ricovero.../ / ALTRO: Presidi antidecubito all entrata: SI NO Data Osservazione NUMERO SEDE LESIONE (vedi figura) GRADO LESIONE PRINCIPA LE FONDO LESIONE PRINCIPALE MARGINI LESIONE PRINCIPALE CUTE PERILESION ALE / / Lesione presente all ingresso SI NO Principale Secondarie I II III IV V /Escara Detersa Fibrina Essudato Necrosi Infetta cm Lineari Macerati Frastagliati Necrotici Infetti Integra Arrossata Macerata Tipologia Medicazione (protocollo/procedura di riferimento *):. Note sulle lesioni Secondarie:. Scala Braden Percezione sensoriale Non limitata Leggerm. limitata Molto limitata Completamente limitata Umidità Raramente bagnato Occasionalmente bagnato Spesso bagnato Costantemente bagnato Attività fisica Cammina freq. Cammina occasionalmente Molto limitata Completamente immobile Mobilità Limitazioni Parzialmente Probabilmente Molto povera limitata inadeguata Nutrizione Eccellente Adeguata Problema Problema Frizionamento/ scivolamento Senza problemi apparenti potenziale Totale punteggio all ingresso Firma.. Rev. 8 dell /0/203 2

22 RIVALUTAZIONE DATA: / / NOME E COGNOME LESIONE NUMERO GRADO FONDO MARGINI SEDE LESIONE LESIONE LESIONE LESIONE PRINCIP PRINCIPALE PRINCIPALE (vedi figura) ALE Principale Secondaria I II III IV V /Escar a Detersa Fibrina Essudato Necrosi Infetta cm Lineari Macerati Necrotici Infetti Frastagliati N LETTO CUTE PERILESION ALE Integra Arrossata Macerata TIPOLOGIA MEDICAZIONE (*).... NOTE Totale punteggio Scala Braden Firma RIVALUTAZIONE DATA: / / NOME E COGNOME LESIONE NUMERO GRADO FONDO MARGINI SEDE LESIONE LESIONE LESIONE LESIONE PRINCIP PRINCIPALE PRINCIPALE (vedi figura) ALE Principale Secondaria I II III IV V /Escar a Detersa Fibrina Essudato Necrosi Infetta cm Lineari Macerati Necrotici Infetti Frastagliati N LETTO CUTE PERILESION ALE Integra Arrossata Macerata TIPOLOGIA MEDICAZIONE NOTE Totale punteggio Scala Braden Firma. RIVALUTAZIONE DATA: / / NOME E COGNOME LESIONE NUMERO GRADO FONDO MARGINI SEDE LESIONE LESIONE LESIONE LESIONE PRINCIP PRINCIPALE PRINCIPALE (vedi figura) ALE Principale Secondaria I II III IV V /Escar a Detersa Fibrina Essudato Necrosi Infetta cm Lineari Macerati Necrotici Infetti Frastagliati N LETTO CUTE PERILESION ALE Integra Arrossata Macerata TIPOLOGIA MEDICAZIONE (*) NOTE Totale punteggio Scala Braden Firma.. Rev. 8 dell /0/203 22

23 DIAGNOSTICA ESAMI EMATOCHIMICI Esame esecuzione digiuno Note: ( premeditazioni,interventi Pre esame ecc) Data ora si no Firma Rev. 8 dell /0/203 23

24 DIAGNOSTICA ESAMI STRUMENTALI Esame esecuzione digiuno Note: ( premeditazioni,interventi Pre esame ecc) Data ora si no Firma ECG Rx RMN TAC Gastroscopia Colonscopia Broncoscopia Cistoscopia Rev. 8 dell /0/203 24

25 Data di dimissione ora IPOTESI DI SCHEDA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA. MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE 2. MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO FISICO 3. MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO 4. MODELLO DI ELIMINAZIONE 5. MODELLO SONNO - RIPOSO 6. MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO 7. MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE 8. CONCETTO DI SE 9. MODELLO DI SESSUALITA RIPRODUZIONE 0. MODELLO RUOLO RELAZIONI. MODELLO DI VALORI CREDENZE Data Firma Rev. 8 dell /0/203 25