FASCIOLOSI: QUANDO L INSALATA PUÒ FAR MALE AL FEGATO

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: NEWSLETTER N D.ssa Giuseppina Napoletano t Dott. Federico Gobbi Dott.ssa Emma Conti Dott.ssa Chiara Postiglione Recapiti: tel tel La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Si ringrazia, per la collaborazione alla stesura di questa newsletter, il Dott. Andrea Angheben del Centro per le Malattie Tropicali Ospedale Sacro Cuore di Negrar. Supporto tecnico: Lucrezia Tognon Andrea Comin FASCIOLOSI: QUANDO L INSALATA PUÒ FAR MALE AL FEGATO Caso clinico Un giovane missionario italiano, che vive in Uganda dal 2003, e si reca spesso in Tanzania e Kenya per insegnamento, nell estate 2010, inizia a lamentare una sintomatologia costituita da febbre, prurito e dolore addominale. Effettua, in Uganda, un ecografia dell addome, che evidenzia diverse lesioni epatiche. Ad agosto 2010 rientra in Italia per un periodo, e si ricovera nell ospedale della sua città per indagare su questi sintomi. Da una nuova ecografia addominale emerge un quadro di ascessi epatici e si ipotizza diagnosi di amebiasi; viene somministrata terapia con Metronidazolo endovena e Ceftriaxone. Dopo la dimissione ospedaliera persistono febbre ricorrente e dolore addominale, per cui il paziente effettua un nuovo ricovero nel corso del quale viene aspirato l ascesso epatico di maggiori dimensioni, e somministrato nuovo ciclo di terapia con Metronidazolo. Il paziente torna in Africa, ma continua ad avere spesso febbre e dolore addominale all ipocondrio destro; si rivolge più volte ad ospedali del luogo dove effettua ecografie addominali che mostrano il riformarsi degli ascessi epatici, con la necessità di aspirazione ogni 3 mesi circa. La ripetizione dei cicli di terapia antiamebica col Metronidazolo non sembra di fatto risolvere il problema. Il giovane missionario rientra in Italia nel settembre 2011 e si rivolge al Centro specializzato in malattie tropicali di Negrar. Inizia varie indagini nell ambito delle possibili cause di origine tropicale per una febbre ricorrente associata ad ascessi epatici, non responsiva a Metronidazolo in paziente proveniente dall Africa. Cosa viene chiesto dunque al paziente? Dall anamnesi emerge che il paziente, in Uganda, beve solo thè, per le scarse condizioni igieniche delle acque, nega di aver mangiato pesce crudo, granchio o carne cruda, ma afferma di avere mangiato insalata e frutta anche non lavate. All ecografia addominale si conferma un ascesso al lobo epatico di sinistra del diametro di circa 7 cm. Agli esami del sangue emerge un'importante eosinofilia. In effetti, la sierologia anti ameba risulta positiva, anche se diversi cicli di terapia specifica non hanno risolto gli ascessi epatici ricorrenti. Nell ipotesi di ascessi

2 batterici viene effettuata anche terapia antibiotica, inoltre, viene somministrato trattamento anti elmintico ad ampio spettro, vista la lunga permanenza del paziente in aree endemiche per diverse parassitosi. Persiste il problema degli ascessi epatici che si sono riformati a distanza di pochi mesi dall ultimo agoaspirato. Si rende quindi necessario l intervento di un chirurgo che posiziona un drenaggio epatico. Qualche giorno dopo tale manovra, il paziente si ricovera nuovamente a Negrar per nuove puntate febbrili, e, analizzando il liquido di drenaggio, si ritrovano uova di fasciola hepatica. Viene praticata terapia con Triclabendazolo 12 mg/kg/die per 2 giorni. Il chirurgo ha rimosso il drenaggio dopo qualche settimana, ed il paziente è tornato in Africa in buone condizioni. A distanza di diversi mesi la febbre e i dolori addominali sono del tutto scomparsi e gli ultimi controlli ecografici del fegato non mostrano segni di ascessi. Fasciolosi La fasciolosi è un infestazione cosmopolita, fa parte delle distomatosi ed è causata da trematodi del genere fasciola, acquisibile dall uomo e da alcune specie animali per ingestione di vegetali acquatici crudi (in particolare crescione selvatico, fig. 1), contaminati dalle metacercarie del parassita, ma anche di vegetali orticoli irrigati con acqua contaminata e consumati crudi; più raramente si contrae per ingestione di acqua non potabile contenente forme larvali infestanti. Al genere fasciola appartengono le specie fasciola hepatica, con distribuzione geografica ubiquitaria, e fasciola gigantica, endemica nel sud-est asiatico ed in Africa. Fig. 1 Crescione (Nasturtium officinale ); erba acquatica molto consumata in cucina Fasciola hepatica è un verme piatto, a forma lanceolata (fig. 2). Il suo ciclo biologico prevede un ospite intermedio, rappresentato da lumache acquatiche del genere lymnaea (fig. 3), e un ospite definitivo mammifero. Laddove presente, causa spesso malattia in animali, in particolare bovini, ovini e caprini. Fig. 2 Fasciola hepatica, verme adulto 2

3 Fig. 3 Galba truncatula, lumaca acquatica del genere Lymnaea Ciclo biologico Il verme adulto si localizza nelle vie biliari dell ospite definitivo e produce giornalmente diverse migliaia di uova (fig. 4) che vengono riversate nell intestino ed eliminate con le feci. Fig. 4 Uova di Fasciola In ambiente acquatico, con le giuste condizioni ambientali, dalle uova si liberano le larve; queste entrano nella lumaca, ospite intermedio, dove completano la maturazione fino a diventare larve infestanti che vengono nuovamente rilasciate in acqua, raggiungono vegetali di mare o di terra irrigati con tali acque e qui si incistano. L ingestione di tali vegetali crudi, da parte dell uomo o di animali erbivori, provoca l infestazione. Una volta giunti nell ospite definitivo, le larve raggiungono l intestino dove, entro 24 ore, si trasformano in verme immaturo che supera la parete intestinale e migra nel peritoneo. Da qui il verme raggiunge il fegato, dove rimane per circa 5-6 settimane, quindi migra nelle vie biliari dove termina la maturazione e produce uova, che compaiono nelle feci dopo circa 3 mesi dall infestazione. Il verme adulto può vivere nella cavità addominale fino a 13 anni. Il ciclo biologico del parassita con le diverse fasi larvali è illustrato in figura 5. 3

4 Fig. 5 Ciclo biologico della Fasciola Epidemiologia La distomatosi epatica da fasciola è presente in numerosi Paesi nei vari continenti (Europa occidentale, Africa settentrionale, America latina, soprattutto nella zona andina, Asia e Oceania). I Paesi più colpiti, con tassi di prevalenza superiori al 10%, sono: Bolivia, Perù, Porto Rico. In Egitto, nella valle del Nilo, le prevalenze sono in aumento, con tassi compresi tra il 5% e il 19%. Casi sporadici sono rilevabili anche in Italia. Le zone endemiche preferenziali sono caratterizzate da un clima umido, che favorisce la sopravvivenza e la moltiplicazione dell ospite intermedio, oltre che da abitudini alimentari, quali il consumo di vegetali acquatici selvatici crudi. La malattia può presentarsi in forma epidemica, è più comune nel periodo autunnale-invernale ed in ambiente rurale (fig. 6). Fig. 6 Distribuzione geografica di Fasciola (FAO corporate document repository) 4

5 L infestazione, come già detto, avviene per ingestione di vegetali acquatici crudi, provenienti da acque contaminate, o di vegetali di terra crudi irrigati con tali acque. Nei Paesi endemici l'espulsione di uova con le feci, da parte della popolazione affetta, e le scarse condizioni igienico-sanitarie, contribuiscono a mantenere elevati i tassi di prevalenza. La relazione tra prevalenza ed età differisce a seconda dei casi: nelle zone endemiche risultano più colpiti i bambini e i ragazzi al di sotto dei 15 anni; tale correlazione non avviene invece per le zone non endemiche. La fasciolosi è anche una zoonosi di grande importanza in campo veterinario. Tuttavia, non sempre la presenza di un ampio serbatoio animale infestato coincide con un elevata prevalenza di infestazione umana. In Italia è diffusa tra gli ovi-caprini e tra i bovini da pascolo, specialmente in aree, come la pianura Padana, dove le condizioni ambientali favoriscono il ciclo del parassita. Negli allevamenti bovini, la sostituzione del foraggio verde con altri tipi di mangimi, ha drasticamente ridotto la frequenza di questa parassitosi. Manifestazioni cliniche La maggior parte delle conoscenze sulla clinica delle fasciolosi si basano sullo studio di casi di Fasciola hepatica. Le stesse caratteristiche si possono comunque riscontrare anche nelle infestazioni da Fasciola gigantica. Il periodo di incubazione della malattia è mediamente di 4-6 settimane. Si possono distinguere: una fase acuta e una fase cronica. Entrambe le fasi possono essere sintomatiche o totalmente asintomatiche. La fase acuta si protrae generalmente per 2-4 mesi, corrisponde al periodo in cui i vermi immaturi penetrano attraverso la parete dell intestino, raggiungono la cavità peritoneale e migrano nel fegato. La presenza delle larve nel fegato provoca infiammazione e può dar luogo a fenomeni allergici che si manifestano nel paziente come orticaria e tosse. I sintomi più tipici di questa fase sono: dolori addominali localizzati spesso all ipocondrio destro, in corrispondenza del fegato, o all epigastrio; nausea; astenia; febbre intermittente, remittente o irregolare; artralgie; prurito e sindrome asmatiforme. Possono inoltre comparire epatomegalia e splenomegalia; raramente ittero e ascite. La fase cronica, spesso asintomatica, si data nel momento in cui i parassiti raggiungono i dotti biliari. In alcuni casi, la sintomatologia può comparire dopo una fase di latenza con sola eosinofilia, che può durare mesi o anni. La fase sintomatica è legata ai fenomeni ostruttivi di colangite e colecistite provocate dai vermi adulti e può essere caratterizzata da nausea e dolori addominali; meno frequenti sono: ittero, prurito, coliche biliari, colelitiasi, epatosplenomegalia ed ascite. Gli esami di laboratorio mostrano un eosinofilia spesso assai elevata (>70%), costante nella fase acuta, leucocitosi, anemia, soprattutto nei bambini, talora innalzamento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina. I vermi immaturi si possono raramente localizzare in sedi ectopiche, come tessuto sottocutaneo, dove causano la formazione di edemi dolenti, intestino, tratto genitourinario, polmone ed encefalo. In queste sedi, di solito, i vermi non diventano mai adulti, ma calcificano e sono incorporati in granulomi. 5

6 Diagnosi Molto importanti e suggestivi per una diagnosi presuntiva sono i dati anamnestici relativi al consumo di vegetali crudi potenzialmente contaminati e la provenienza da aree endemiche. Indicativa è la presenza di eosinofilia che impone un approfondimento diagnostico parassitologico. L approccio diagnostico maggiormente utilizzato è la ricerca diretta di uova di fasciola nelle feci o nell aspirato duodenale o biliare. E da considerare che le uova compaiono nelle feci 3-4 mesi dopo l infestazione ed è necessario analizzare più di un campione in quanto l emissione di uova può essere scarsa o sporadica. Talvolta può risultare una falsa fasciolosi legata all ingestione, da parte del paziente esaminato, di fegato contaminato poco cotto, contenente uova non infestanti. In quel caso è necessario ripetere la raccolta delle feci diversi giorni dopo l'ingestione di fegato. Sono stati sviluppati diversi test immunodiagnostici per la ricerca di anticorpi antifasciola, che possono essere utili per la diagnosi precoce, in quanto compaiono in circolo già 2-4 settimane dopo il contagio. I test sierologici quindi sono utili: in fase acuta, prima dell inizio della produzione di uova; nella fase cronica, in caso di scarsa emissione di uova; in caso di infezione ectopica, in cui non si trovano uova nelle feci; dopo il trattamento per valutarene la risposta (la quota anticorpale si negativizza solitamente 6-12 mesi dopo una terapia efficace). Sono utili anche indagini strumentali, soprattutto l ecografia, che può evidenziare, a livello epatico, immagini nodulari multiple o irregolari di dimensioni variabili da pochi mm a diversi cm; suggestiva è la presenza di immagini sottocapsulari con aspetto lineare, ad evoluzione lenta (fig. 7). Fig. 7 Immagine ecografica con evidenziati ascessi epatici periferici sottocapsulari Terapia Il farmaco di scelta per il trattamento della fasciolosi è il triclabendazolo, da assumere in un'unica dose di 10 mg/kg per os, dopo mangiato, per un migliore l assorbimento del farmaco. E attivo sia verso i vermi adulti che verso le forme larvali. L unico effetto collaterale è un dolore addominale che si può avere per l ostruzione transitoria dei dotti biliari da parte dei vermi in via di distruzione. 6

7 Nei pazienti con infestazione severa, o che non hanno risposto alla terapia, si può somministrare una terapia in due dosi, entrambe di 10 mg/kg, distanziate da 12 o 24 ore. Il triclabendazolo non è in commercio in Italia, può essere procurato solo tramite Centri specializzati in malattie tropicali. Prevenzione La prevenzione nelle aree endemiche si basa sull astensione dal consumo di vegetali crudi, in particolare di crescione, raccolti in terreni contaminati da feci di bovini e ovicaprini o ai margini di corsi d acqua. Come sempre, i viaggiatori che si recano in aree con scarse condizioni igienicosanitarie, devono fare attenzione ad evitare acqua e cibi potenzialmente contaminati. Gli ortaggi coltivati in campi che potrebbero essere stati irrigati con acqua inquinata devono essere consumati ben cotti. Bibliografia Scaglia M., Gatti S., Rondanelli E.G. Parassiti e parassitosi umane. Selecta Medica, pag Luis A. Marcosa, Angelica Terashima and Eduardo Gotuzzo. Update on hepatobiliary flukes: fascioliasis, opistorchiasis and clonorchiasis. Current Opinion in Infectious Diseases 2008, 21: M. S. Mas-Coma, J.G. Esteban, & M.D. Bargue. Epidemiology of human fascioliasis: a review and proposed new classification. Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4) 7

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