Il sottoscritto: Nato a: il Residente a: Provincia via/piazza n.

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1 Spett.le Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale Direzione Generale per le Risorse e l Innovazione Ufficio VI - Servizi, Opportunità e Benessere Organizzativo Piazzale della Farnesina n ROMA Oggetto: Procedura aperta per l affidamento del servizio di assistenza, consulenza e intermediazione assicurativa del MAECI - CIG DF - Domanda di partecipazione in forma associata. Il sottoscritto: Nato a: il Residente a: Provincia dell Impresa: telefono: fax Il sottoscritto: Nato a: il Residente a: Provincia dell Impresa: telefono: fax 1/7

2 Il sottoscritto: Nato a: il Residente a: Provincia dell Impresa: telefono: fax Il sottoscritto: Nato a: il Residente a: Provincia dell Impresa: telefono: fax CHIEDONO che le suddette Imprese siano ammesse a partecipare CONGIUNTAMENTE alla procedura aperta per l affidamento del servizio di assistenza, consulenza e intermediazione assicurativa del MAECI - Lotto unico CIG DF ed ESCLUSIVAMENTE nella seguente forma (barrare la casella rilevante): RTI costituendo RTI costituito Consorzio (indicare la tipologia di consorzio) Altro (indicare la tipologia) 2/7

3 A tal fine i sottoscritti, come sopra identificati e qualificati, ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, consapevoli della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevoli altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadranno dai benefici eventualmente ottenuti DICHIARANO (in caso di partecipazione in R.T.I./consorzio ordinario costituendo, ex artt. 45 e 48 D. Lgs.50/2016) - che il ruolo di capogruppo/mandataria sarà assunto dall Impresa: ; - che il ruolo di mandante sarà assunto dalla/e seguente/i Impresa/e: ; - che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole Imprese raggruppande/consorziande e le relative quote di partecipazione sono le seguenti: Impresa Mandataria Percentuale di Impresa Mandante Percentuale di - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della presente gara, a costituirsi in Raggruppamento Temporaneo /consorzio ordinario, conferendo mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all Impresa, individuata quale capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; 3/7

4 (in caso di partecipazione in GEIE o di R.T.I./consorzio ordinario costituito, ex artt. 45 e 48 D. Lgs.50/2016) di aver conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa, individuata quale capogruppo/mandataria, la quale formulerà l offerta in nome e per conto proprio e dei mandanti; di allegare originale o copia conforme del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria; che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole Imprese raggruppate e le relative quote di partecipazione sono le seguenti: Impresa Mandataria Percentuale di Impresa Mandante Percentuale di (in caso di partecipazione in consorzio di cui all art.45, comma 2, lettere b) e c), del D.Lgs. n.50/2016) - di concorrere per i seguenti consorziati: Denominazione Sede legale /7

5 - che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole Imprese consorziate sono le seguenti: Impresa Mandataria Percentuale di I SOTTOSCRITTI DICHIARANO INOLTRE: di eleggere domicilio al seguente indirizzo: c/o Via n., CAP Città, Prov., tel. e di voler ricevere le comunicazioni inerenti la presente gara ai seguenti recapiti: PEC fax, di cui si autorizza espressamente l utilizzo; che non parteciperanno alla gara in qualsiasi altra forma; di aver preso completa visione del Bando, del Disciplinare, del Capitolato Tecnico e di tutta la documentazione di gara e di accettare integralmente le condizioni e le penalità in essi contenute, senza esclusioni di sorta; di aver considerato e valutato tutte le condizioni incidenti sulle prestazioni oggetto della gara, che possono influire sulla determinazione dell offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all del contratto e di averne tenuto conto nella formulazione dell offerta; in particolare, ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 del codice civile, di accettare tutte le condizioni e i patti contenuti nel Capitolato tecnico, e di approvare specificamente le clausole e condizioni di seguito menzionate: - Art. 7 Obblighi di Riservatezza - Art. 8 - Brevetti Industriali e Diritti d Autore 5/7

6 - Art. 10 Provvigioni - Art Trasparenza Delle Condizioni Economiche - Art. 12 Personale Addetto Al Servizio - Art. 13 Affiancamento - Art. 14 Avvio dell Esecuzione del Contratto e Sospensione - Art. 15 Diritto di esclusiva - Art. 17 Pagamento dei Servizi Assicurativi - Art. 18 Penali per Inadempienza - Art. 23 Responsabilità dell OEA e Assicurazione RC - Art. 24 Subappalto - Art. 25 Cessione del Contratto - Art. 26 Fallimento - Art. 27 Risoluzione del Contratto - Art. 28 Recesso - Art. 32 Disposizioni Finali e Foro Competente di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, dell obbligo di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, gli obblighi relativi alle vigenti disposizioni in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti a proprio carico e che i relativi costi si intendono inclusi nell offerta; che l offerta presentata è irrevocabile ed impegnativa per la durata di 180 giorni dalla data di scadenza fissata per la ricezione delle offerte e che, su richiesta del MAECI, la validità dell offerta stessa potrà essere prorogata per ulteriori 180 giorni qualora trascorsi i primi 180 giorni non sia ancora conclusa la procedura di aggiudicazione; di essere consapevoli che, qualora siano fornite nell ambito della presente procedura - al momento della presentazione dell Offerta Tecnica, oppure delle eventuali spiegazioni prodotte ai sensi dell art. 97 del Codice - informazioni che costituiscano segreti tecnici o commerciali ai sensi dell art. 53, comma 7, del Codice, l Impresa dovrà contestualmente rilasciare comprovata e motivata dichiarazione contenente le informazioni medesime. Tale dichiarazione sarà utilizzata nell ambito dell istruttoria delle richieste di accesso da parte di terzi. In mancanza di tale dichiarazione il MAECI potrà ritenere insussistente ogni controinteresse alla riservatezza delle suddette informazioni e procedere sulle eventuali istanze di accesso agli atti dei concorrenti senza la notifica di cui all art. 3 del D.P.R. 12 aprile 2006, n. 184; di non avere in corso né di aver posto in essere intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 101 e seguenti del Trattato sul Funzionamento dell Unione Europea (TFUE) e gli artt. 2 e seguenti della Legge n. 287/90 e che l offerta è stata predisposta nel rispetto di tale normativa; di VOLERE/NON VOLERE (sottolineare l opzione prescelta e cancellare l altra) subappaltare i servizi accessori di formazione e aggiornamento di cui all art. 24 del Capitolato, per un importo complessivo non superiore al 30% dell importo contrattuale e nei limiti e con le modalità di cui all art. 105 del D. Lgs. 50/2016; 6/7

7 di essere informati, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Disciplinare relativo alla presente gara, che qui si intende integralmente trascritto. In fede, Luogo, Data Note di compilazione: La presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta, in calce per esteso con firma leggibile e a margine di ogni foglio per sigla, dal legale rappresentante o da altra persona abilitata ad impegnare l Impresa. In tale ultimo caso, dovrà essere prodotta originale o copia conforme della procura; in caso di RTI o Consorzio di cui all art. 45, comma 2, lett. e) del Codice non ancora costituiti al momento della presentazione dell offerta, la sottoscrizione andrà effettuata dai legali rappresentanti (o da persone munite di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di copia conforme dell atto di procura) di ciascuna impresa raggruppanda, riunenda o consorzianda; in caso di RTI o Consorzio di cui all art. 45, comma 2, lett. e) del Codice già costituiti al momento della presentazione dell offerta, la sottoscrizione andrà effettuata dal legale rappresentante (o da persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di copia conforme dell atto di procura) dell impresa mandataria o del Consorzio; in caso di GEIE, la sottoscrizione andrà effettuata dal legale rappresentante (ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza) della società mandataria e di tutte le società del Gruppo esecutrici ; in caso di Consorzio di cui all art. 45, comma 2, lett. b) e c) del Codice, la dichiarazione dovrà essere sottoscritta dai legali rappresentanti (o da persone munite di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di copia conforme dell atto di procura) del Consorzio; alla presente istanza va allegata copia fotostatica di un valido documento d identità dei sottoscrittori e copia conforme della procura in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore; barrare trasversalmente le parti che non interessano; qualora gli spazi/forme di partecipazione esemplificate non siano sufficienti, inserirne di ulteriori senza alterare il contenuto sostanziale del presente facsimile. 7/7