AETNA BETTER HEALTH SM FIDA PLAN Manuale del Partecipante

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1 AETNA BETTER HEALTH SM FIDA PLAN Manuale del Partecipante Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di assistenza sanitaria basato su accordi sia con Medicare che con il New York State Department of Health (Dipartimento della sanità dello stato di New York, Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di entrambi i programmi attraverso la dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage). CMS APPROVED

2 Informazioni utili Servizi per il Partecipante (numero verde) Trasporto non di Emergenza Medical Transportation Management (MTM) Servizi per non Udenti (TTY) New York Relay 711 Indirizzo Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th Street, Suite 1300 New York, NY Informazioni personali Il mio numero identificativo Il mio PCP (fornitore di assistenza sanitaria principale) Numero di telefono del mio PCP Il nome e il numero di telefono del mio responsabile dell assistenza sanitaria

3 Aetna Better Health FIDA Plan Manuale del Partecipante Gennaio 2015 Dicembre 2015 Copertura delle cure e dei farmaci in base ad Aetna Better Health FIDA Plan Questo manuale spiega la copertura in base ad Aetna Better Health FIDA Plan (piano Medicare-Medicaid) dalla data di iscrizione ad Aetna Better Health FIDA Plan al 31 dicembre Spiega le modalità con cui Aetna Better Health FIDA Plan copre i servizi Medicare e Medicaid, inclusa la copertura di farmaci su prescrizione, a titolo gratuito per il Partecipante. Spiega i servizi sanitari, i servizi di salute comportamentale, i farmaci su prescrizione e i servizi e supporti a lungo termine coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. I servizi e supporti a lungo termine includono le cure presso strutture residenziali a lungo termine e servizi e supporti a lungo termine basati nella comunità. I servizi e supporti a lungo termine basati nella comunità forniscono le cure necessarie a domicilio e nella comunità e aiutano a ridurre la probabilità che il Partecipante debba trasferirsi in una residenza sanitaria o in ospedale. Questo è un documento legale importante. Si prega di conservarlo in un luogo sicuro. Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), che viene offerto da Aetna Better Health di New York. Quando in questo Manuale del partecipante viene usato il termine "noi", "ci" o "nostro", ci si riferisce ad Aetna Better Health di New York. Quando viene usato il termine "il piano" o "il nostro piano", ci si riferisce ad Aetna Better Health FIDA Plan. Esonero di responsabilità Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di cure gestite basato su accordi sia con Medicare che con il New York State Department of Health (Dipartimento della sanità dello stato di New York, Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di entrambi i programmi attraverso la dimostrazione FIDA. Possono applicarsi limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan o leggere il Manuale del Partecipante Aetna Better Health FIDA Plan. Ciò significa che il Partecipante è tenuto a seguire determinate regole perché Aetna Better Health FIDA Plan paghi i servizi. NY

4 Capitolo 1: Da dove cominciare I benefici, l'elenco dei farmaci coperti, e le reti di farmacie e fornitori possono cambiare di volta in volta nel corso dell'anno e il 1 gennaio di ciascun anno. You can get this information for free in other languages. Call and 711 for TTY/TDD, 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Puede recibir esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al o al 711 (línea TTY/TDD), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele ak 711 pou TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. 您可以免費取得本資訊的其他語言版本 請撥打 , 若使用 TTY/TDD 請撥打 711, 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 此為免費電話 Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык. Позвоните по телефону Линия работает круглосуточно и без выходных. Звонки бесплатные. Если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711. 다른언어로이정보를무료로받으실수있습니다. 연중무휴 24 시간 번또는 TTY/TDD 의경우 711 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Questo manuale è disponibile gratuitamente anche in altri formati, quali Braille o stampa a caratteri grandi. Contattare il numero (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Lo stato di New York ha creato un programma di tutela dei partecipanti, denominato Programma dell Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA], per offrire gratuitamente assistenza in modo riservato su tutti i servizi offerti da Aetna Better Health FIDA Plan. L Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] può essere contattato al numero o all'indirizzo icannys.org. NY

5 Capitolo 1: Da dove cominciare Capitolo 1: Da dove cominciare Sommario A. Benvenuto ad Aetna Better Health FIDA Plan... 4 B. Che cosa sono Medicare e Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 5 C. Quali sono i vantaggi di questo Piano FIDA... 5 D. Qual è l'area dei servizi di Health FIDA Plan... 6 E. Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano... 6 F. Che cosa succede quando ci si iscrive a un Piano FIDA... 7 G. Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona... 8 H. Aetna Better Health FIDA Plan ha un premio mensile del piano... 9 I. Informazioni sul Manuale del partecipante... 9 J. Quali altre informazioni otterrà da noi il Partecipante... 9 La tessera identificativa del Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan... 9 Elenco dei fornitori e delle farmacie Elenco dei farmaci coperti La Spiegazione dei benefici K. Come si fa a tenere i propri dati del Partecipante aggiornati Manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali NY

6 Capitolo 1: Da dove cominciare A. Benvenuto ad Aetna Better Health FIDA Plan Aetna Better Health FIDA Plan è un piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Un piano FIDA è un'organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi e supporti a lungo termine e altri fornitori. Il piano dispone inoltre di Responsabili delle cure ed Equipe interdisciplinari (Interdisciplinary Teams, IDTs) che assistono i Partecipanti nella gestione di tutti i fornitori e servizi. Tali individui interagiscono per fornire al Partecipante le cure di cui ha bisogno. Aetna Better Health FIDA Plan è stato approvato dallo stato di New York e dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) per la fornitura di servizi nell'ambito della Dimostrazione FIDA. FIDA è un programma dimostrativo cogestito dallo stato di New York e dal governo federale per fornire cure sanitarie migliori per le persone che dispongono sia di Medicare che di Medicaid. Nell'ambito di tale dimostrazione, lo stato di New York e il governo federale stanno verificando nuovi modi di migliorare le modalità con cui il Partecipante riceve i servizi di assistenza sanitaria Medicare e Medicaid. Allo stato attuale, si prevede che la dimostrazione si concluderà il 31 dicembre Aetna Better Health di New York assiste i membri di Assistenza gestita a lungo termine (MLTC) (MLTC) a New York dal La nostra società parente, Aetna ha più di 20 anni di assistenza sanitaria per persone iscritte a Medicaid e Medicare. Comprendiamo le necessità dei nostri partecipanti. Lavoreremo con i fornitori locali di New York e i gruppi comunità per soddisfare queste esigenze. Aetna è una società leader nazionale che serve circa 44 milioni di persone, con più di 2 milioni di questi membri Medicaid. B. Che cosa sono Medicare e Medicaid Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per: persone di età pari o superiore a 65 anni, determinate persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità, e persone con malattia renale in stadio terminale (insufficienza renale). NY

7 Capitolo 1: Da dove cominciare Medicaid Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare servizi e supporti a lungo termine e spese mediche. Copre servizi e farmaci aggiuntivi che non sono coperti da Medicare. I singoli stati decidono quali sono i livelli di reddito e risorse richiesti per essere idonei per Medicaid. I singoli stati decidono inoltre quali servizi sono coperti e il costo dei servizi. Gli stati possono decidere come gestire i propri programmi, a condizione che si attengano ai regolamenti federali. Medicare e lo stato di New York devono approvare Aetna Better Health FIDA Plan ogni anno. Il Partecipante può ottenere i servizi Medicare e Medicaid tramite il nostro piano solo se: È idoneo a partecipare alla Dimostrazione FIDA, Noi scegliamo di offrire il Piano FIDA, e Medicare e lo stato di New York approvano la partecipazione di Aetna Better Health FIDA Plan alla Dimostrazione FIDA. Se in qualsiasi momento il piano smette di operare, l'idoneità del Partecipante a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid non viene compromessa. C. Quali sono i vantaggi di questo Piano FIDA Nell'ambito della Dimostrazione FIDA, il Partecipante riceverà tutti i servizi Medicare e Medicaid da Aetna Better Health FIDA Plan, inclusi i servizi e supporti a lungo termine (longterm services and supports, LTSS) e i farmaci su prescrizione. Non è necessario pagare alcuna quota per l'iscrizione o per ricevere i servizi da questo piano. Aetna Better Health FIDA Plan aiuta a far funzionare i benefici Medicare e Medicaid in sinergia tra loro e per il Partecipante. Di seguito vengono indicati alcuni dei vantaggi dell'iscrizione a Aetna Better Health FIDA Plan: Il Partecipante ha a disposizione una Equipe interdisciplinare che contribuisce a formare. Una Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) è un gruppo di persone che imparano a conoscere il Partecipante e le sue esigenze e collaborano con il Partecipante per elaborare ed implementare un Piano dei servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) specifico per le esigenze del Partecipante. La IDT può includere un Responsabile delle cure, medici, fornitori di servizi e altri professionisti sanitari che hanno il compito di assistere il Partecipante nell'ottenere le cure di cui ha bisogno. NY

8 Capitolo 1: Da dove cominciare Il Partecipante ha a disposizione un Responsabile delle cure. Il Responsabile delle cure è una persona che collabora con il Partecipante, con Aetna Better Health FIDA Plan e con i fornitori per assicurarsi che il Partecipante riceva le cure di cui ha bisogno. Il Partecipante è in grado di dirigere le proprie cure grazie all'assistenza della IDT e del Responsabile delle cure. La IDT e il Responsabile delle cure collaboreranno con il Partecipante per delineare un Piano dei servizi incentrato sulla persona concepito specificamente per soddisfare le esigenze del Partecipante. La IDT avrà la responsabilità di coordinare i servizi richiesti. Ciò significa, per esempio, che:» La IDT verificherà che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci che il Partecipante assume, in modo da potere ridurre eventuali effetti collaterali.» La IDT verificherà che i risultati delle analisi vengano condivisi con tutti i medici e gli altri fornitori che si occupano del Partecipante.» La IDT assisterà il Partecipante a programmare e organizzare gli appuntamenti con i medici e gli altri fornitori. D. Qual è l'area dei servizi di Health FIDA Plan La nostra area dei servizi include le seguenti contee: Kings, Nassau, New York, Queens e Suffolk. Solo le persone che abitano all'interno della nostra area dei servizi possono iscriversi a Aetna Better Health FIDA Plan. Se il Partecipante si trasferisce al di fuori di tale area, non può continuare a partecipare al piano. E. Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano Per iscriversi al piano il Partecipante deve: risiedere nella nostra area dei servizi; avere diritto a Medicare Parte A, essere iscritto a Medicare Parte B ed essere idoneo per Medicare Parte D; essere idoneo per Medicaid; avere un'età pari o superiore a 21 anni al momento dell'iscrizione; NY

9 Capitolo 1: Da dove cominciare necessitare di almeno 120 giorni di LTSS in comunità o in struttura, essere idoneo clinicamente alle strutture infermieristiche e ricevere servizi di supporto a lungo termine in struttura, oppure essere idoneo all'esenzione per la transizione e la deviazione alle residenze sanitarie (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) 1915(c); e non essere escluso dall'iscrizione sulla base di uno dei criteri di esclusione indicati di seguito. Il Partecipante non potrà iscriversi al nostro piano se: risiede in una struttura dell'ufficio per la salute mentale (Office of Mental Health, OMH) dello stato di New York o in una struttura psichiatrica; sta ricevendo servizi dal sistema dell'ufficio statale per le persone con disabilità dello sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD), siano essi in una struttura o in un centro di trattamento OPWDD, sta ricevendo servizi tramite un'esenzione dell'opwdd, indipendentemente dal fatto che potrebbe ricevere i servizi in un ICF/IID ma ha scelto di non riceverli, o altrimenti; è previsto che il Partecipante sarà idoneo a Medicaid per meno di sei mesi; è idoneo ai benefici di Medicaid solo per i servizi relativi alla tubercolosi, al cancro della mammella o al cancro cervicale; sta ricevendo servizi di ospizio (al momento dell'iscrizione); è idoneo per il programma di espansione della pianificazione familiare; è residente in un programma di trattamento residenziale a lungo termine per l'alcoolismo/l'abuso di sostanze; è idoneo a Emergency Medicaid; è iscritto al programma di esenzione 1915(c) per lesioni cerebrali traumatiche (Traumatic Brain Injury, TBI); partecipa a e risiede in un Programma di coabitazione assistita; oppure è inserito in una Dimostrazione di cure familiari in affidamento. F. Che cosa succede quando ci si iscrive a un Piano FIDA Nel momento in cui si iscrive al piano, il Partecipante riceverà una valutazione complessiva delle sue esigenze entro i primi 30 o 60 giorni a seconda del tipo e della data di iscrizione. La valutazione sarà condotta da un Infermiere professionale che lavora per Aetna Better Health FIDA Plan. NY

10 Capitolo 1: Da dove cominciare Se Aetna Better Health FIDA Plan è un piano nuovo per il Partecipante, potrà continuare a farsi visitare dai dottori da cui si reca normalmente e continuare a ottenere i servizi correnti per un determinato periodo di tempo. Tale periodo è denominato "periodo di transizione". Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e all'implementazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a seconda del periodo più lungo. Dopo il periodo di transizione, il Partecipante dovrà vedere medici e altri fornitori che sono iscritti alla rete Aetna Better Health FIDA Plan. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con Aetna Better Health FIDA Plan. Per informazioni su come ottenere le cure, vedere il Capitolo 3, Sezione B, pagina 30. Vi sono due eccezioni al periodo di transizione descritto sopra: Se il Partecipante risiede in una residenza sanitaria, può continuare a vivere in tale struttura per la durata della Dimostrazione FIDA, anche se la residenza sanitaria non partecipa alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan. Se al momento dell'iscrizione il Partecipante sta ricevendo servizi da un fornitore di servizi per la salute comportamentale, potrà continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se il fornitore non partecipa alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan. G. Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona Dopo che l'infermiere professionale di Aetna Better Health FIDA Plan ha condotto la valutazione completa, il Partecipante incontrerà i membri dell'equipe interdisciplinare per discutere le sue esigenze ed elaborare un Piano dei servizi incentrati sulla persona (Person- Centered Service Plan, PCSP). Un PCSP è il piano che indica quali servizi sanitari, servizi e supporti a lungo termine e farmaci su prescrizione il Partecipante otterrà e secondo quali modalità. Una rivalutazione complessiva sarà eseguita secondo necessità, ma almeno ogni sei mesi. Entro 30 giorni dalla rivalutazione complessiva la IDT aggiornerà il PCSP insieme al Partecipante. Il Partecipante può richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP in qualsiasi momento contattando il Responsabile delle cure NY

11 Capitolo 1: Da dove cominciare H. Aetna Better Health FIDA Plan ha un premio mensile del piano No. Non c'è un premio mensile del piano e non ci sono altri costi per partecipare a Aetna Better Health FIDA Plan. I. Informazioni sul Manuale del partecipante Questo Manuale del Partecipante fa parte del nostro contratto con il Partecipante. Ciò significa che siamo tenuti a seguire tutte le regole contenute in questo documento. Se il Partecipante ritiene che non ci siamo attenuti a tutte le regole, può presentare un ricorso, ovvero contestare la nostra azione. Per informazioni su come presentare ricorso, vedere il Capitolo 9, Sezione 5.3, pag. 14, contattare Medicare al numero MEDICARE ( ), o contattare l Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): È inoltre possibile presentare un reclamo relativo alla qualità dei servizi che forniamo contattando i Servizi per i partecipanti al numero (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Il contratto è valido per i mesi in cui il Partecipante è iscritto a Aetna Better Health FIDA Plan tra gennaio 2015 e dicembre J. Quali altre informazioni otterrà da noi il Partecipante Il Partecipante dovrebbe avere già ricevuto una tessera identificativa del Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan, un Elenco dei fornitori e delle farmacie e un Elenco dei farmaci coperti. La tessera identificativa del Partecipante a Aetna Better Health FIDA Plan Nell'ambito del nostro piano il Partecipante avrà un'unica tessera per i servizi Medicare e Medicaid, inclusi i servizi e supporti a lungo termine e le prescrizioni. Per ottenere i servizi e le prescrizioni il Partecipante è tenuto a presentare tale tessera. Di seguito viene fornito un esempio di tessera: NY

12 Capitolo 1: Da dove cominciare Se la tessera viene danneggiata, smarrita o rubata, contattare immediatamente i Servizi per i partecipanti per ottenerne un'altra. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante non è tenuto a usare la tessera Medicare rossa, bianca e blu o la tessera Medicaid per ottenere servizi. Conservare tali tessere in un luogo sicuro, qualora dovessero servire in futuro. Elenco dei fornitori e delle farmacie L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è un elenco dei fornitori e delle farmacie che sono iscritti alla rete di Aetna Better Health FIDA Plan network. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante è tenuto a servirsi di fornitori di rete per ottenere i servizi coperti. Si applicano alcune eccezioni nel periodo in cui il Partecipante si iscrive per la prima volta al piano (vedere pag. 8). Si applicano inoltre alcune eccezioni se il Partecipante non è in grado di trovare un fornitore nel nostro piano che soddisfi le sue esigenze. Il Partecipante deve discutere questa situazione con la sua Equipe interdisciplinare. Il Partecipante riceverà un Elenco dei fornitori e delle farmacie ogni anno. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile all'indirizzowww.aetnabetterhealth.com/newyork. Sia i Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le informazioni più aggiornate in merito ai cambiamenti nella nostra rete di fornitori. Che cosa sono i "fornitori di rete" NY

13 Capitolo 1: Da dove cominciare I fornitori di rete (Network Providers) sono medici, infermieri, professionisti sanitari e altri fornitori che il Partecipante può contattare in qualità di Partecipante al piano. I fornitori di rete includono cliniche, ospedali, strutture infermieristiche e altri luoghi che forniscono servizi sanitari nel nostro piano. Essi includono inoltre agenzie di servizi sanitari a domicilio, fornitori di attrezzature mediche e altri che forniscono beni e servizi che il Partecipante può ottenere tramite Medicare o Medicaid. I fornitori di rete hanno sottoscritto un accordo secondo il quale sono disposti ad accettare il pagamento da parte del nostro piano per i servizi coperti come pagamento completo. Se il Partecipante visita questi fornitori non deve pagare nulla per i servizi coperti. Che cosa sono le "farmacie di rete" Le farmacie di rete (Network Pharmacies) sono farmacie che hanno sottoscritto un accordo per cui sono disposte a fornire i farmaci su prescrizione per i nostri Partecipanti al piano. Usare l'elenco dei fornitori e delle farmacie per individuare la farmacia di rete che si desidera utilizzare. Fatta eccezione per i casi di emergenza, il Partecipante deve presentare le sue prescrizioni in una delle nostre farmacie di rete se desidera che il piano paghi tali prescrizioni. Quando ottiene farmaci su prescrizione presso le farmacie di rete, il Partecipante non incorre in alcun costo. Contattare i Servizi per i partecipanti al numero (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per ulteriori informazioni sull'elenco dei fornitori e delle farmacie. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile (e scaricabile) all'indirizzo Sia i Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le informazioni più aggiornate in merito ai cambiamenti nella nostra rete di farmacie e fornitori. Elenco dei farmaci coperti Il piano ha un Elenco dei farmaci coperti. Tale elenco può essere anche semplicemente chiamato "Elenco dei farmaci", che indica quali farmaci su prescrizione sono coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. L'Elenco dei farmaci indica se vi sono regole o limitazioni per determinati farmaci, come per esempio un limite alla quantità che il Partecipante può ottenere. Per ulteriori informazioni su queste regole e limitazioni, vedere il Capitolo 5, sezione C, pagina 134. Ogni anno invieremo una copia dell'elenco dei farmaci, tuttavia alcuni cambiamenti potranno verificarsi durante l'anno. Per le informazioni più aggiornate su quali farmaci sono coperti, NY

14 Capitolo 1: Da dove cominciare visitare il sito o contattare il numero (TTY: 711), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La Spiegazione dei benefici Quando il Partecipante utilizza i benefici relativi ai farmaci su prescrizione di Parte D, invieremo un resoconto riassuntivo per aiutarlo a capire e tenere traccia dei pagamenti per i farmaci su prescrizione di Parte D. Tale resoconto riassuntivo è denominato Spiegazione dei benefici (o Explanation of Benefits, EOB). La Spiegazione dei benefici indica l'ammontare totale che abbiamo pagato per ciascuno dei farmaci su prescrizione di Parte D durante il mese. Per ulteriori informazioni sulla Spiegazione dei benefici e come può aiutare a tenere traccia della propria copertura dei farmaci, vedere il Capitolo 6, Sezione A, pagina 146. Una Spiegazione dei benefici è inoltre disponibile su richiesta. Per ottenere una copia, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti. K. Come si fa a tenere i propri dati del Partecipante aggiornati Per tenere aggiornati i dati del Partecipante è sufficiente informarci quando vi è un cambiamento dei dati. I fornitori e le farmacie di rete del piano devono avere le informazioni corrette sui Partecipanti e usano i dati dei Partecipanti per sapere quali servizi e farmaci il Partecipante ottiene. Per tale motivo è molto importante che il Partecipante ci aiuti a tenere i dati sempre aggiornati. Preghiamo i Partecipanti di informarci: Se vi sono cambiamenti di nome, indirizzo o numero di telefono Se vi sono cambiamenti di altre coperture sanitarie, come per esempio quella fornita dal datore di lavoro, dal datore di lavoro del coniuge o un compenso lavorativo Se il Partecipante ha sporto eventuali richieste di risarcimento, come nel caso di un incidente automobilistico Se il Partecipante viene ammesso in una residenza sanitaria o ricoverato in ospedale Se il Partecipante ottiene cure in un ospedale o un pronto soccorso non iscritto alla rete o al di fuori dell'area dei servizi Se vi sono cambiamenti di caregiver o persone responsabili per il Partecipante Se il Partecipante sta prendendo parte a uno studio di ricerca clinica NY

15 Capitolo 1: Da dove cominciare Se vi è un qualsiasi cambiamento di informazioni, preghiamo i Partecipanti di contattare i Servizi per i partecipanti al numero (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. Manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali Sì. La legge richiede che i dati delle cartelle cliniche e i dati sanitari personali vengano mantenuti riservati e noi ci impegniamo a mantenere tale riservatezza. Per ulteriori informazioni su come proteggiamo i dati sanitari personali, vedere il Capitolo 8, Sezione D, pagina 167. NY

16 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Sommario A. Come contattare i Servizi per i partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan Contattare i Servizi per i partecipanti per: Domande sul programma...16 Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del Partecipante...16 Decisioni in merito alla copertura di servizi e beni per il Partecipante...16 Ricorsi relativi a servizi e beni...17 Reclami relativi a servizi e beni...17 Decisioni in merito alla copertura di farmaci 17 Ricorsi relativi ai farmaci...18 Reclami relativi ai farmaci...18 Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato. 18 B. Come contattare il proprio Responsabile delle cure Contattare il proprio Responsabile delle cure per: Domande riguardanti le cure e i servizi, beni e farmaci coperti...19 Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi...19 Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS)...19 Richieste di servizi, beni e farmaci 19 Richieste di ripetizione della Valutazione complessiva o modifiche al Piano dei servizi incentrati sulla persona 19 C. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line).19 14

17 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica per: Domande immediate riguardo alla propria salute...20 D. Come contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale Alcuni sintomi di una crisi di salute comportamentale sono:.20 Contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale: Domande relative ai servizi di salute comportamentale 21 Qualsiasi problema che si possa avere 21 E. Come contattare il Broker di iscrizione Contattare New York Medicaid Choice per: Domande sulle opzioni relative al Piano FIDA...22 F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) Contattare HIICAP per: Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare.23 G. Come contattare l'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) 23 Contattare Livanta per: Domande relative alle proprie cure sanitarie...24 H. Come contattare Medicare I. Come contattare Medicaid J. Come contattare il garante per il partecipante FIDA K. Come contattare il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York

18 A. Come contattare i Servizi per i partecipanti di Aetna Better Health FIDA Plan TELEFONO TTY POSTA SITO WEB La chiamata è gratuita. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Aetna Better Health FIDA Plan 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY Contattare i Servizi per i partecipanti per: Domande sul programma Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del Partecipante Decisioni in merito alla copertura di servizi e beni per il Partecipante Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa alla capacità del Partecipante di ottenere determinati servizi e beni o alla quantità di determinati servizi e beni coperti che il Partecipante ha il diritto di ottenere. Per eventuali domande relative a una decisione in merito alla copertura di servizi e beni da parte di Aetna Better Health FIDA Plan o della Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) contattare i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle cure (Care Manager). Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, si veda Capitolo 9, Sezione 4. 16

19 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Ricorsi relativi a servizi e beni Un ricorso è un modo formale di chiederci di prendere in esame una decisione che è stata presa da noi o dalla IDT del Partecipante in merito alla copertura del Partecipante e di chiederci di modificarla se si ritiene che noi o la IDT abbia commesso un errore. Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso, si veda Capitolo 9, Sezione 4. Reclami relativi a servizi e beni Il Partecipante può presentare un reclamo (anche chiamato protesta ) relativo a noi o qualsiasi fornitore (incluso un fornitore in rete o non in rete). Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con Aetna Better Health FIDA Plan. Può inoltre presentare un reclamo relativo alla qualità delle cure ottenute a noi oppure alla Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO); vedere la Sezione G. Nota: se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura che Aetna Better Health FIDA Plan o la IDT ha preso riguardo a servizi o beni per il Partecipante, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente). È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo a Aetna Better Health FIDA Plan direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo In alternativa chiamare il numero MEDICARE ( ) per assistenza. Per ulteriori informazioni sui reclami, vedere il Capitolo 9, Sezione 3. Decisioni in merito alla copertura di farmaci Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa all'ottenimento, da parte del Partecipante, di determinati farmaci o alla quantità di determinati farmaci coperti che il Partecipante ha il diritto di ottenere. Tale decisione si applica ai farmaci Parte D, ai farmaci su prescrizione Medicaid e ai farmaci da banco Medicaid coperti da Aetna Better Health FIDA Plan. Per ulteriori informazioni sui benefici riguardo ai farmaci e a come ottenere farmaci coperti, vedere il Capitolo 5, Sezione A, e l'elenco dei farmaci coperti. Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura dei farmaci su prescrizione, vedere il Capitolo 9, Sezione 6. 17

20 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Ricorsi relativi ai farmaci Un ricorso è un modo di chiederci di modificare una decisione in merito alla copertura. Per istruzioni su come fare ricorso, contattare i Servizi per i partecipanti. È possibile trovare le informazioni di contatto a pagina 16. Per maggiori informazioni su come effettuare un appello in merito ai propri farmaci forniti dietro prescrizione, si veda il Capitolo 9, Sezione 6. Reclami relativi ai farmaci È possibile presentare un reclamo (anche chiamato "protesta") relativo a noi o a qualsiasi farmacia. Ciò include i reclami relativi ai farmaci su prescrizione. Nota: Se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura di farmaci su prescrizione, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente, pagina 16). È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo a Aetna Better Health FIDA Plan direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo In alternativa chiamare il numero MEDICARE ( ) per assistenza. Per ulteriori informazioni sulla presentazione di un reclamo relativo ai farmaci su prescrizione, vedere il Capitolo 9, Sezione 6. Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedere il Capitolo 7, Sezione B, pagina 153. B. Come contattare il proprio Responsabile delle cure In qualità di partecipante ad Aetna Better Health FIDA Plan, le sarà assegnato un Responsabile delle cure. Si tratta di una persona che lavora con lei e il suo Responsabile delle cure per assicurare di ottenere tutte le cure e i servizi necessari. Il suo Responsabile delle cure fornirà il suo numero di telefono e indirizzo in modo da poter essere contattato. È possibile anche contattare il proprio Responsabile delle cure chiamando Servizi per il partecipante a (TTY: 711). È importante che lei abbia un buon rapporto con il suo Responsabile delle cure. Se vuole cambiare il suo Responsabile delle cure, chiamare Servizi per il partecipante. 18

21 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti TELEFONO TTY POSTA SITO WEB La chiamata è gratuita. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Aetna Better Health FIDA Plan 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY Contattare il proprio Responsabile delle cure per: Domande riguardanti le cure e i servizi, beni e farmaci coperti Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) Richieste di servizi, beni e farmaci Richieste di ripetizione della Valutazione complessiva o modifiche al Piano dei servizi incentrati sulla persona C. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) Aetna Better Health FIDA Plan ha una Linea di chiamata per consulenza infermieristica per aiutare a rispondere alle sue domande mediche, dare consigli su opzioni di trattamento e confermare la registrazione. La Linea di chiamata per consulenza infermieristica non sostituisce il suo fornitore di assistenza sanitaria principale, ma è disponibile come risorsa aggiuntiva. Questo numero è 19

22 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. È formato da professionisti medici. Può contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica al (TTY: 711). TELEFONO TTY La chiamata è gratuita. La Linea di chiamata per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. La Linea di chiamata per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica per: Domande immediate riguardo alla propria salute D. Come contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale Aetna Better Health FIDA Plan offre una Linea per le crisi di salute comportamentale. Se il Partecipante ha una crisi di salute comportamentale e non sa chi chiamare, può chiamare la nostra Linea per le crisi di salute comportamentale. È costituita da professionisti medici che possono aiutarti a ricevere l'assistenza di cui ha bisogno per una crisi di salute mentale, alcol o droga. Questo numero è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Alcuni sintomi di una crisi di salute comportamentale sono:» Perdita di speranza, sentirsi come se non ci fossero soluzioni» Ansia, agitazione, insonnia o sbalzi di umore» Sentire di non aver un motivo per vivere» Rabbia o astio 20

23 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti» Lanciarsi in attività pericolose senza pensare» Aumentare l'abuso di alcol o droga» Allontanarsi da famiglia e amici TELEFONO TTY La chiamata è gratuita. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 711 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale: Domande relative ai servizi di salute comportamentale Qualsiasi problema che si possa avere E. Come contattare il Broker di iscrizione New York Medicaid Choice è il Broker di iscrizione dello stato di New York per il programma FIDA. New York Medicaid Choice offre consulenze gratuite riguardo alle opzioni del Piano FIDA e può assistere nell'iscrizione o nel depennamento dal Piano FIDA. New York Medicaid Choice non è collegato con alcuna compagnia assicurativa, piano di cure gestite o Piano FIDA. TELEFONO FIDA La chiamata è gratuita. Il Broker di iscrizione è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. 21

24 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti TTY POSTA SITO WEB La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY Contattare New York Medicaid Choice per: Domande sulle opzioni relative al Piano FIDA I consulenti di New York Medicaid Choice possono:» aiutare a comprendere i suoi diritti,» assistere nella comprensione delle scelte relative al Piano FIDA e» rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo Piano FIDA. F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) Il programma SHIP offre consulenze gratuite relative all'assicurazione sanitaria alle persone partecipanti a Medicare. Nello stato di New York il programma SHIP è denominato programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria). Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, ad alcun piano di cure gestite o al Piano FIDA. TELEFONO SITO WEB La chiamata è gratuita. Il Partecipante può anche contattare direttamente l'ufficio HIICAP di zona: 22

25 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti UFFICIO DI ZONA TELEFONO POSTA Contea di Nassau Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York New York City Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Contea di Suffolk Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY Contea di Westchester Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Contattare HIICAP per: Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare I consulenti HIICAP possono:» assistere nella comprensione dei propri diritti,» assistere nella comprensione delle scelte relative al piano Medicare e» rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo piano Medicare. G. Come contattare l'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) L'organizzazione nel nostro stato si chiama Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure per le persone partecipanti a Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano. TELEFONO La chiamata è gratuita. Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 17:00, e sabato e domenica dalle 11:00 alle 15:00. 23

26 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti TTY 711 Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. POSTA SITO WEB Programma BFCC-QIO 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com Contattare Livanta per: Domande relative alle proprie cure sanitarie È possibile presentare un reclamo riguardo alle cure ricevute se:» Esiste un problema relativo alla qualità delle cure,» Si ritiene che il ricovero ospedaliero venga terminato troppo presto, o» Si ritiene che le cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto. H. Come contattare Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per le persone di età pari o superiore a 65 anni, alcune persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattie renali di stadio terminale (solitamente le persone con insufficienza renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni). L'agenzia federale incaricata di gestire i servizi Medicare è Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS. TELEFONO MEDICARE ( ) Le chiamate a questo numero sono gratuite, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. 24

27 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti TTY SITO WEB La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. Questo è il sito web ufficiale di Medicare. Il sito fornisce informazioni aggiornate su Medicare e offre informazioni su ospedali, residenze sanitarie, medici, agenzie di servizi domiciliari e strutture di dialisi. Il sito include opuscoli stampabili dal proprio computer. Sono inoltre disponibili i dettagli per contattare Medicare nel proprio stato: è sufficiente selezionare "Help & Resources" (Guida e risorse) e quindi fare clic su "Phone numbers & websites" (Numeri telefonici e siti Web). Il sito web di Medicare offre il seguente strumento per agevolare l'individuazione dei piani disponibili nella propria area: Medicare Plan Finder: offre informazioni personalizzate relative ai piani di farmaci su prescrizione Medicare, ai piani sanitari Medicare e alle prassi Medigap (assicurazione supplementare Medicare, Medicare Supplement Insurance) nell'area di interesse. Selezionare "Find health & drug plans" (Trova piani sanitari e di farmaci). Se non si dispone di un computer, la biblioteca o il centro per gli anziani di zona possono assistere nel visitare il sito Web usando i computer disponibili nelle loro strutture. In alternativa, contattare Medicare al numero indicato sopra e richiedere le informazioni desiderate. Il personale incaricato individuerà le informazioni sul sito web, stamperà il documento d'interesse e lo invierà tramite posta. I. Come contattare Medicaid Medicaid assiste con i servizi medici e a lungo termine e supporta i costi per le persone con reddito e risorse limitati. Il Partecipante è iscritto a Medicare e Medicaid. In caso di domande relative all'assistenza disponibile tramite Medicaid, contattare la Medicaid Helpline. 25

28 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti TELEFONO TTY La chiamata è gratuita. Medicaid Helpline è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00, e il sabato dalle 9:00 alle 13: La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche speciali. J. Come contattare l Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): [garante per il partecipante FIDA] Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [garante per il partecipante FIDA] assiste le persone iscritte a un Piano FIDA nell'accedere a servizi e beni coperti, nel rispondere a domande riguardanti la fatturazione e altre domande e problemi. Il Participant Ombudsman può assistere nella presentazione di un reclamo o di un ricorso relativo al piano. TELEFONO TTY SITO WEB La chiamata è gratuita. Lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20: La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o vocali. È necessario avere un dispositivo telefonico speciale per chiamarlo. 26

29 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti K. Come contattare il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York Il Programma del Garante per le cure a lungo termine assiste le persone nell'ottenere informazioni riguardo alle residenze sanitarie e altre strutture di cura a lungo termine. Assiste inoltre nella risoluzione di problemi tra tali strutture e i residenti o i loro familiari. TELEFONO SITO WEB La chiamata è gratuita. È inoltre possibile contattare direttamente il proprio Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [Garante] per le cure a lungo termine di zona. Le informazioni per contattare Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) [Garante] della propria contea sono disponibili nell'elenco sul sito web al seguente indirizzo: 27

30 Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti Indice A. Informazioni su "servizi e beni", "servizi e beni coperti", "fornitori" e "fornitori di rete" B. Regole generali per ottenere cure sanitarie, salute comportamentale e servizi e supporti a lungo termine coperti da Aetna Better Health FIDA Plan C. L'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) D. Il Responsabile delle cure Che cosa fa un Responsabile delle cure A chi viene assegnato un Responsabile delle cure Come contattare il proprio Responsabile delle cure Come si fa a cambiare il proprio Responsabile delle cure E. Come ottenere le cure da parte di Fornitori di assistenza primaria, specialisti, altri fornitori di rete e fornitori non iscritti alla rete Come ottenere le cure da parte di un Fornitore di assistenza primaria (PCP) Come ottenere cure da specialisti e altri fornitori di rete Cosa succede se un fornitore di rete lascia il piano Come ottenere cure da fornitori non iscritti alla rete F. Come ottenere l'approvazione per servizi e beni che richiedono l'autorizzazione preventiva G. Come ottenere servizi e supporti a lungo termine (LTSS) H. Come ottenere servizi di salute comportamentale I. Come ottenere cure autodirette J. Come ottenere servizi di trasporto (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito NY-14_

31 Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti K. Come ottenere servizi convenzionati quando si ha un'emergenza medica o un'esigenza di cure urgenti 41 Come ottenere cure quando si ha un'emergenza medica Come ottenere cure necessarie con urgenza L. Cosa fare se si riceve una fattura diretta per l'intero costo dei servizi e beni coperti da Aetna Better Health FIDA Plan Cosa fare se i servizi o beni non sono coperti dal piano M. Come vengono coperti i servizi di cura sanitaria quando il Partecipante è arruolato in uno studio di ricerca clinico...45 Cos'è uno studio di ricerca clinico Durante la partecipazione a uno studio di ricerca clinico, chi paga per che cosa Per saperne di più N. Come vengono coperti i servizi di cure sanitarie se ci si trova in un'istituzione sanitaria non medica religiosa...47 Che cos'è un'istituzione sanitaria non medica religiosa Quali cure da parte di un'istituzione sanitaria non medica religiosa sono coperte dal nostro piano O. Regole per la proprietà di attrezzature mediche durevoli Il Partecipante sarà proprietario di attrezzature mediche durevoli Cosa succede se il Partecipante perde la propria copertura Medicaid Cosa succede se si cambia piano FIDA o si lascia FIDA per iscriversi a un altro piano MLTC Per ulteriori informazioni, visitare il sito NY-14_