COMUNE DI COMACCHIO Provincia di Ferrara Settore Attività Produttive Servizio Commercio e P.S.

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1 COMUNE DI COMACCHIO Provincia di Ferrara Settore Attività Produttive Servizio Commercio e P.S. Subingresso in Licenza di Sala Giochi Protocollo Generale del Comune Marca da bollo da assolvere in maniera virtuale Al Sig. Sindaco del Comune di Comacchio OGGETTO: Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini del subingresso in licenza di SALA GIOCHI di cui all art. 86 del T.U.L.P.S. (Artt. 19 e 21 Legge 241/90, e successive modifiche ed integrazioni). Il sottoscritto Cognome Nome nat_ a Prov. ( ) il / / residente a: Comune Prov. ( ) Via n. CAP Tel. n. / Cell. / In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società C.F. P. IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o Ragione Sociale Con sede del Comune di Prov. ( ) Via/piazza ecc. n. CAP N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Tel. n. / Cell. / - 1 -

2 PREMESSO Che con atto pubblico / autentico n del Redatto dal notaio e registrato a Il al n di compravendita o affittanza Che con atto del che attesta l avvenuto trasferimento d azienda ha acquisito da l attività di In Via n Di cui all autorizzazione rilasciata da codesto Comune in data n Di cui a precedente S.C.I.A. prot. n. del In regolare corso di validità ed efficacia SEGNALA Ai sensi e per gli effetti dell art. 19 Legge 241/90, e successive modifiche ed integrazioni, e all art. 86 del T.U.L.P.S., l inizio dell attività di SALA GIOCHI nei locali ubicati in Via n A seguito di: Compravendita; Affitto d azienda; Donazione; Successione; Cessazione rapporto d affitto d azienda per il seguente motivo (precisare se scaduto e non rinnovato l affitto o risoluzione anticipata del contratto o altro) Altre cause (specificare) : Da compilare in caso di affittanza d azienda: Nel periodo indicato: dal al - 2 -

3 A TAL FINE DENUNCIA di avere la disponibilità della struttura a titolo di: proprietà locazione specificare i dati del proprietario: nome cognome/ragione sociale: residenza/sede legale: altro (specificare tipo di disponibilità) che il fabbricato/l area è catastalmente distinto/a: al foglio mappale/particella subalterno che il locale in cui si svolge l attività non ha subito modifiche edilizie/urbanistiche; che il locale in cui si svolge l attività ha subito modifiche edilizie/urbanistiche; con riferimento all agibilità dichiara: di essere in possesso di certificato di conformità edilizia e agibilità P.G. N. del di essere in possesso di atto che attesta la conformità edilizia titolo P.G. n. del di allegare attestazione del tecnico nei casi previsti dal DPR 160/2010 art. 10 di essere a conoscenza dell obbligo di comunicare al Comune qualsiasi modifica o variazione dell attività svolta, mediante presentazione di una nuova SCIA. (barrare l opzione che interessa). In relazione al combinato disposto di cui agli articoli 86 e 110 del T.U.L.P.S., approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n. 773 e successive modifiche ed integrazioni, nonché ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 19 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modifiche ed integrazioni, l installazione nell esercizio sopraindicato, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità, nonché di ogni altro gioco lecito, nel seguente numero: - 3 -

4 (barrare ciò che interessa) Apparecchi e congegni di cui all articolo 110 del T.U.L.P.S. n. apparecchi di cui all art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. (nota: trattasi di apparecchi la cui installazione è consentita entro il numero massimo da determinarsi ai sensi dell art. 2 del Decreto 27 ottobre 2003) n. apparecchi di cui all'art. 110 comma 7, lettera a) del T.U.L.P.S. n. apparecchi di cui all art. 110 comma 7, lettera c) del T.U.L.P.S. Apparecchi e congegni di cui all articolo 86 del T.U.L.P.S. ( per i quali non è necessario il nulla osta dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato) n. biliardi e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo (AM1); n. elettrogrammofoni e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone (AM2); n. apparecchi meccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: calcio balilla, carambola, bigliardini ed apparecchi similari (AM3); n. apparecchi elettromeccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: flipper, gioco al gettone azionato da ruspe, gioco elettronico dei dardi e apparecchi similari (AM4); n. apparecchi meccanici e/o elettromeccanici per bambini attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: congegno a vibrazione tipo Kiddies Rides e apparecchi similari (AM5); RICHIEDE CONTESTUALMENTE IL RILASCIO DELLA TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI CHE DOVRÀ ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ESPOSTA ALL INTERNO DELL ESERCIZIO. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. IL SOTTOSCRITTO Solo per le imprese individuali Di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11,92,131 del T.U.L.P.S. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge n. 575 e successive modifiche ed integrazioni. Solo per le società Di essere in possesso dei requisiti di cui di cui agli artt. 11,92, 131 del T.U.L.P.S. Che non sussistono nei propri confronti e della Società/Associazione sopra menzionata, cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge n. 575 e successive modifiche ed integrazioni

5 nota: compilare anche l allegato A Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci, sindaci.) indicate dall art. 85 del D.lgs. 159/2011, allegando copia del documento di riconoscimento in corso di validità dei soggetti relativi. ALTRESI -Di essere a conoscenza di quanto previsto dalla vigente normativa in merito all attività di installazione e gestione degli apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici per il gioco lecito. -Che i giochi installati sono omologati e conformi alle prescrizioni dell art. 110 del T.U.L.P.S. e successive modifiche. -Di essere a conoscenza del divieto di utilizzo, ai minori di 18 anni degli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. (legge 289 del 27 dicembre 2002). -Che ai giochi installati corrisponde una delle modalità di vincita previste dall art. 110 T.U.L.P.S. e successive modifiche. -Che sarà rispettata l osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all art. 110 comma 1 del T.U.L.P.S. ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nell esercizio. -Di essere a conoscenza delle disposizioni del Decreto del Ministero dell Economia e Finanze G.U. n. 27 del e che gli apparecchi installati rispettano le disposizioni contenute nel decreto. -Che si impegna a vietare nel proprio esercizio lo svolgimento dei giochi proibiti e a non installare e usare apparecchi e congegni per il gioco d azzardo (L. 17/12/86 n. 904, L. 06/10/95 n. 425 e L. 12/12/00, n. 388, art. 22 L. 289/02, art. 39 del D.L. n. 269/03 convertito con Legge 326/2003). -Di prendere atto che non provvederà successivamente a comunicare al Comune le variazioni del numero o della tipologia dei giochi, riservandosi di dimostrare in sede di controllo dell esercizio la legittimità ed il corretto funzionamento degli apparecchi nonché il possesso dei nulla osta previsti e che le variazioni comportano unicamente l aggiornamento presso la banca dati dell AAMS e degli enti concessionari nonché il rispetto dei criteri di omologazione e conformità degli apparecchi e l assolvimento delle relative imposte. -Che non saranno consentite scommesse. di nominare in qualità di rappresentante nell esercizio dell attività il Sig./la Sig.ra nato/a a il residente a in n. c.f.: che accetta l incarico, come da ALLEGATO C data Firma del titolare o del legale rappresentante - 5 -

6 Ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità via fax, tramite incaricato o tramite posta. Informativa ai sensi dell art. 10 della Legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. ALLEGA permesso di soggiorno; copia fotostatica semplice di un documento di identità personale del sottoscrittore; Atto di acquisto/affittanza di azienda registrato o altro atto che legittima il trasferimento (es. successione mortis causa); Atto costitutivo società o visura camerale aggiornata, o autocertificazione compagine sociale (vedi allegato B ); Piantina planimetrica del locale in scala 1/100, firmata da un tecnico abilitato ed atta alla completa rappresentazione delle caratteristiche strutturali e funzionali di tutti i locali oggetto di autorizzazione (solo nel caso di modifiche edilizie/urbanistiche al locale); Autorizzazione intestata al cedente in originale (la domanda sarà da considerarsi regolare e completa anche se mancante di questo allegato); Asseverazione di Tecnico abilitato attestante la rispondenza dei locali al vigente regolamento Comunale d Igiene Allegato A Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci, sindaci.) indicate all art. 85 del D.lgs. 159/2011; Allegato B - Autocertificazione di compagine sociale da cui risultino i soggetti di cui all art. 85 del D.lgs. 159/2011; Allegato C Accettazione Nomina Rappresentante (solo in caso di nomina)

7 ALLEGATO A Il/La sottoscritto/a Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11, 92 e 131 del TULPS (R.D. n. 773 del Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445 del , Allega in applicazione dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , copia completa del proprio documento di riconoscimento. Lì, Firma Il/La sottoscritto/a Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11, 92 e 131 del TULPS (R.D. n. 773 del Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445 del , Allega in applicazione dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , copia completa del proprio documento di riconoscimento. Lì, Firma - 7 -

8 Il/La sottoscritto/a Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11, 92 e 131 del TULPS (R.D. n. 773 del Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445 del , Allega in applicazione dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , copia completa del proprio documento di riconoscimento. Lì, Firma Il/La sottoscritto/a Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11, 92 e 131 del TULPS (R.D. n. 773 del Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445 del , Allega in applicazione dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , copia completa del proprio documento di riconoscimento. Lì, Firma - 8 -

9 ALLEGATO B AUTOCERTIFICAZIONE DI COMPAGINE SOCIALE ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 46 D.P.R. n. 445 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa G.U. n. 42 del ) Io sottoscritto nato a Il di nazionalità residente in Via n. CAP Cod. Fiscale Da compilare solo in caso di società. In qualità di legale rappresentante della società con sede legale in, Via n. Prov. CAP Tel. cod.fisc.: Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. che la ragione sociale sopra riportata è corretta e completa; che la compagine sociale è composta dai soggetti sotto indicati (compreso il dichiarante): 1) Il/La sottoscritto/a Qualifica: Socio accomandante Socio accomandatario Socio di s.n.c. Amm. Unico altro (specificare) Componente del Consiglio d Amministrazione - 9 -

10 2) Il/La sottoscritto/a Qualifica: Socio accomandante Socio accomandatario Socio di s.n.c. Amm. Unico altro (specificare) Componente del Consiglio d Amministrazione 3) Il/La sottoscritto/a Qualifica: Socio accomandante Socio accomandatario Socio di s.n.c. Amm. Unico altro (specificare) Componente del Consiglio d Amministrazione 4) Il/La sottoscritto/a Qualifica: Socio accomandante Socio accomandatario Socio di s.n.c. Amm. Unico altro (specificare) Componente del Consiglio d Amministrazione

11 5) Il/La sottoscritto/a Qualifica: Socio accomandante Socio accomandatario Socio di s.n.c. Amm. Unico altro (specificare) Componente del Consiglio d Amministrazione

12 ALLEGATO C ACCETTAZIONE NOMINA RAPPRESENTANTE Sez. A Riferimento a istanza presentata da Per Il /la sottoscritto/a Nato/a a il cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea sesso M F residente a via n. in relazione agli elementi descritti e valendosi delle disposizionii di cui agli artt. 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità (Specificazione delle informazioni generali necessarie per lo svolgimento del procedimento amministrativo) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11,92,131 T.U.L.P.S. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs. 159/2011 (antimafia) di accettare la nomina di rappresentante (AI SENSI ARTT T.U.L.P.S.) nell esercizio che si trova in Comacchio (FE), fraz. via n. piano/i Data FIRMA DEL RAPPRESENTANTE Allega in applicazione dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , copia completa del proprio documento di riconoscimento