Dichiara. come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di

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1 ALLEGATO A Spett.le Provincia del Medio Campidano Centro Provinciale di Protezione Civile Via Paganini, Sanluri (VS) ISTANZA PER L'ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE RELATIVE ALLA REALIZZAZIONE E FORNITURA DI VESTIARIO PER I VOLONTARI DELLA COLONNA MOBILE PROVINCIALE DI PROTEZIONE CIVILE sottoscritt nat_ a il C.F. residente a Indirizzo in qualità di della Ditta con sede in indirizzo con codice fiscale n. con partita IVA n tel. fax n. Dichiara Di essere interessat_ a partecipare alla eventuale procedura in economia, ai sensi dell art. 125 del D.Lgs n. 163/2006, per la realizzazione e fornitura di vestiario per i volontari della Colonna Mobile Provinciale di protezione civile: (barrare le voci che interessano) come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane; come membro, in caso di R.T.I. o Consorzi o (indicare forma giuridica del gruppo) già costituti ovvero in promessa di R.T.I., Consorzio o (indicare forma giuridica del gruppo) con le Imprese: AREA: Direzione Generale DIRIGENTE: Dr. Nicola Sciannameo SETTORE: Protezione Civile SEDE: Via Carlo Felice n Sanluri (VS) SERVIZIO: Centro Provinciale di Protezione Civile REDATTO DA: Heloise Cocco TEL.: FAX.: C.F P.I.: PAG.1 DI 5

2 1 Denominazione/ragione sociale Forma giuridica Sede legale E che l Impresa capogruppo è: A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA a. Che il legale rappresentante e/o Ditta non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art.38 de D.Lgs. 163/2006; b. Che, ai sensi dell art.39 del D.Lgs n.163/2006, la Ditta è iscritta nel Registro delle Imprese presso la competente C.C.I.A.A. di al n. per l esercizio dell attività oggetto del presente avviso; c. Forma giuridica della Ditta concorrente 1 ; d. Che la Ditta è in regola con la vigente normativa in materia di sicurezza, prevenzione, infortuni, salute ed igiene sul posto di lavoro di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e ss.mm.ii.; e. Che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; f. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge , n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L n. 575; g. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, neppure con il beneficio della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, 1 Indicare la forma giuridica PAG.2 DI 5

3 per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; h. che la Ditta non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; i. che la Ditta mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, ed è in regola con i relativi versamenti presso le sedi: INPS di Codice sede matricola ; INAIL di Codice sede matricola ; Che è in regola con il versamento delle imposte e tasse presso l Agenzia delle Entrate di ; - (per i concorrenti che occupano non più di 15 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000): di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (per i concorrenti che occupano più di 35 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000): di essere ottemperante alle norme di cui alla L. 68/99; j. che nei confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36bis, comma 1, del decreto legge 4 Luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 Agosto 2006 n. 248; k. che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell attestazione SOA da parte dell autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; l. che non sussistono procedimenti, provvedimenti, instaurati o decisi, a carico del legale rappresentante e/o della ditta, come previsto dall art.2 D.P.R. 252/98 per l applicazione di una delle misure previste dalla legislazione antimafia; m. che la Ditta non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001; n. che la Ditta si è avvalsa di piani individuali di cui alla Legge n. 383/2001 ed il periodo di emersione si è concluso; o. di impegnarsi ad applicare o far applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti, impiegati nell esecuzione dell appalto, le condizioni economiche e normative previste dai contratti collettivi nazionali e territoriali di lavoro della categoria, vigenti nel territorio di esecuzione del contratto; p. di essere in possesso del DURC (documento unico di regolarità contributiva) previsto dall articolo 2 comma 2 del D.L. 25/9/2002 n. 210; PAG.3 DI 5

4 q. di aver realizzato, negli ultimi tre esercizi 2006/2007/2008, un fatturato globale d impresa pari ad al netto di Iva; r. di aver realizzato, nel medesimo triennio, un fatturato specifico relativo all attività di costruzione e commercializzazione di cucine da campo pari ad al netto di Iva; s. di aver svolto negli ultimi tre anni le seguenti forniture nel settore oggetto dell avviso: Esercizio Importo (Iva esclusa) Oggetto Destinatario t. di possedere la certificazione del sistema di qualità, conforme alle norme europee attualmente vigenti; u. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.Lgs.n. 196/2003, che i dati personali raccolti con la presente istanza, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento; CHIEDE Di indirizzare ogni eventuale comunicazione in Via n. CAP Città (Prov. ) riferimento PAG.4 DI 5

5 nominativo Tel fax Luogo e data FIRMA 2 2 Al presente modello, ai sensi dell art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000 occorre allegare copia fotostatica del documento d identità in corso di validità del firmatario. PAG.5 DI 5

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