EMORRAGIE DIGESTIVE CONSIDERAZIONI GENERALI. Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi

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1 EMORRAGIE DIGESTIVE

2 EMORRAGIE DIGESTIVE CONSIDERAZIONI GENERALI Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità di circa il 10% L emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinica Una tempestiva valutazione rappresenta l elemento l critico per un appropriato trattamento

3 QUADRI CLINICI RIGURGITO EMATICO Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza( esofagea) EMATEMESI Emissione di sangue col meccanismo del vomito (provenienza( esofagea, gastro-duodenale duodenale) MELENA Emissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a posa di caffè (provenienza gastro-duodenale, digiuno-ileale, ileale, colica) RETTORAGIA Provenienza da sigma distale e retto. Le feci, già formate a tale livello, vengono verniciate.. Può essere indipendente dall evacuazione

4 CLASSIFICAZIONE - 1 ACUTE Episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (l Hb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo) Se massiva, il quadro è dominato dall instabilit instabilità emodinamica sino allo shock emorragico conclamato CRONICHE Stillicidi emorragici, spesso occulti Segni riflessi: anemia sideropenica,, pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena +)

5 CLASSIFICAZIONE - 2 ALTE (origine prossimale al Treitz) ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, fegato, pancreas BASSE (origine distale al Treitz) TENUE, COLON, RETTO

6 EZIOLOGIA - E.D. ALTE ESOFAGO Varici, s. di Mallory-Weiss Weiss,, esofagite peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopiche STOMACO Ulcera peptica, gastriti acute erosive (da stress, da farmaci),, tumori benigni e maligni, angiodisplasie DUODENO Ulcera peptica, duodeniti, fistola aorto-duodenale PANCREAS Wirsungragia FEGATO Emobilia

7 EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE CAUSE PIU FREQUENTI Ulcera peptica gastro-duodenale Gastrite acuta erosiva-emorragica emorragica Varici esofagee Sindrome di Mallory-Weiss Fistola aorto-duodenale

8 VARICI ESOFAGEE ULCERA PEPTICA EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE TRATTAMENTO Emostasi endoscopica. Scleroterapia endoscopica. Vasopressina. Chirurgia (?). Farmaci: : antiacidi, antih 2, inibitori pompa protonica (favoriscono la guarigione ma non arrestano il sanguinamento). Emostasi endoscopica. Chirurgia (raffia -> gastroresezione).

9 Ulcera prepilorica

10 Varici Esofagee NON Sanguinanti

11 Varici Esofagee ad alto rischio di sanguinamento

12 Varici Esofagee Sanguinanti

13 Fistola aorto-duodenale

14 EZIOLOGIA - E.D. BASSE TENUE Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Crohn, infarto intestinale, angiodisplasia COLON-RETTO Malattia diverticolare, angiodisplasie, tumori benigni e maligni, coliti infiammatorie e ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche) CANALE ANALE Emorroidi, ragadi, tumori maligni, traumi

15 EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE CAUSE PIU FREQUENTI Malattia diverticolare Angiodisplasie Angiodisplasie (soprattutto colon destro) Tumori benigni (polipi) e maligni Malattie infiammatorie croniche intestinali

16 EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE TRATTAMENTO MALATTIA DIVERTICOLARE Resezione colica ANGIODISPLASIA Resezione segmentaria SEDE NON IDENTIFICATA Colectomia subtotale (colonscopia intraoperatoria)

17 Malattia diverticolare

18 Angiodisplasia

19 Ulcera solitaria del retto

20 EMORRAGIE DIGESTIVE VALUTAZIONE INIZIALE Valutazione della severità del sanguinamento Supporto emodinamico Localizzazione delle sede Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento eziologico)

21 EMORRAGIE DIGESTIVE SEVERITA DEL SANGUINAMENTO Emorragia massiva: shock, ipotensione supina (perdita del 20-25% 25% del volume ematico circolante) Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del 15-20% del volume ematico circolante) Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico circolante)

22 EMORRAGIE DIGESTIVE SUPPORTO EMODINAMICO Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (E.D. alte), catetere vescicale Prelievo per Hb, Hct,, piastrine, PT e aptt, prova crociata Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sangue Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct<25% con sanguinamento in atto Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine)

23 EMORRAGIE DIGESTIVE LOCALIZZAZIONE DELLA SEDE Distinzione tra E.D. alte e basse Segni clinici: ematemesi -> > E.D. alta; melena -> > più spesso E.D. alta ; ematochezia/rettoragia -> > E.D. bassa SNG: se lavaggio positivo -> > E.D. alta (15% falsi negativi)

24 EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE DIAGNOSI - 1 Storia clinica: precedenti sanguinamenti; sintomi da malattia peptica; anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool) Esame obiettivo: stigmate di cirrosi (spider nevi, ittero, ginecomastia,, eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia); cicatrici chirurgiche; rettale esplorazione

25 EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE DIAGNOSI - 2 EGDS: è l indagine di prima scelta, soprattutto nelle E.D. importanti; accuratezza del 90-95%; 95%; è diagnostica e terapeutica Arteriografia : accuratezza dell % Scintigrafia con Tc 99 Rx TD prime vie: accuratezza dell 80% 80% (il bario può rendere difficili indagini ulteriori)

26 EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE DIAGNOSI - 1 Storia clinica: precedenti sanguinamenti; dolore rettale (patologia emorroidaria); malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dell alvo; calo ponderale Esame obiettivo: esplorazione rettale anoscopia (emorroidi, fistole, ragadi); anoscopia (emorroidi, ragadi) Rettosigmoidoscopia flessibile

27 Colonscopia EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE DIAGNOSI - 2 Angiografia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/ora Scintigrafia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/2 /2-44 ore Rx Clisma Opaco: non per la diagnosi iniziale

28 EMORRAGIE DIGESTIVE TRATTAMENTO TERAPIA MEDICA TERAPIA ENDOSCOPICA TERAPIA RADIOLOGICA TERAPIA CHIRURGICA

29 EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA MEDICA RIPRISTINO VOLEMIA Cristalloidi, emazie concentrate FARMACI Riduzione secrezione acido-peptica (antih 2, inibitori pompa protonica) Riduzione flusso splancnico (somatostatina, octreotide, vasopressina) SNG

30 EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA ENDOSCOPICA (Ulcera Peptica) TERAPIA INIETTIVA Adrenalina (1: :20.000) TERAPIA SCLEROSANTE Adrenalina + polidocanolo; Polidocanolo; Etanolo; Tetradecilsolfato di sodio SONDE TERMICHE Elettrocoagulazione monopolare e bipolare (BICAP); Laser (Nd:YAG) TERAPIA MECCANICA Clips metalliche

31 EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA ENDOSCOPICA (Varici Esofagee) TERAPIA SCLEROSANTE Polidocanolo; Tetradecilsolfato Cianoacrilato di sodio; SONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE LEGATURA ELASTICA

32 EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA RADIOLOGICA INFUSIONE SELETTIVA Farmaci che inducono una riduzione del flusso splancnico (vasopressina) EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

33 EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI Fallimento di terapia medica e/o endoscopica Recidiva emorragica dopo terapia endoscopica Emorragie massive non controllabili

34 EMORRAGIE GASTRO-INTESTINALI Casi clinici

35 Caso clinico 1: M.A. uomo anni 45 Giunge con ambulanza 118 È francamente itterico e presenta una voluminosa ascite. Èconfuso. Ricorda i suoi dati anagrafici, ma non sa dire il motivo dell intervento del 118. È ritornato solamente da alcuni giorni dal Centro America. La madre riferisce episodio di ematemesi in mattinata e feci picee il giorno precedente. P.A. 120/ 80, frequenza cardiaca 120 b/min, modesta dispnea superficiale. >>>>> RISCHIO ELEVATO <<<<< Prelievo venoso. Doppia via venosa. Globuli rossi concentrati.

36 Caso clinico 2: L.B. donna anni 92 Entra in P.S. a piedi accompagnata dalla figlia. Presenta una richiesta di ricovero per una anemizzazione di n.d.d. ( Hb 5.7 g / dl ). Aveva eseguito esami ematochimici a domicilio, perché il curante, incontrandola per caso, aveva riscontrato un pallore cutaneo. P.A. 160 / 80, frequenza cardiaca 75 b/min, non dispnea Non riferisce ematemesi, né feci picee, né ematochezia >>>>> RISCHIO BASSO-INTERMEDIO <<<<< Ricoverata in Medicina d urgenza e trasfusione non urgente. Ricerca sangue occulto: positivo nei tre campioni Inviata in DH Internistico per approfondimento diagnostico

37 Caso clinico 3: A.M. uomo anni 31 Giunge in P.S. a piedi. Riferisce di soffrire da anni di ulcera duodenale. Da due giorni evacua feci picee. Si è recato dal curante che lo invia in ospedale per eseguire EDGS. P.A. 110 / 60 >>>>> RISCHIO INTERMEDIO <<<<< Prelievo venoso. Incannulamento via venosa periferica. Ricovero in Medicina d Urgenza : infusione di cristalloidi il giorno dopo esegue EGDS in elezione : ulcera bulbare in fase attiva

38 Caso clinico 4: S.G. donna anni 73 Breve perdita di coscienza mentre era sdraiata in spiaggia Accompagnata in ambulanza a P.S. di ospedale periferico Intenso pallore, P.A.100/50, polso 100/min ritmico. ECG : tachicardia sinusale, non segni di ischemia. A domanda precisa, riferisce feci picee da alcuni giorni, assunzione di ASA e di farmaco antipertensivo. Prelievo venoso. Pervietà venosa. In attesa di esito di esami ematochimici compare dolore toracico. Esegue ECG : R.S. con presenza di BBS >>>>> PAZIENTE AD ELEVATO RISCHIO <<<<< Inizia trasfusione G.R. concentrati e trasferita nel nostro reparto

39 Caso clinico 5: A.B. uomo anni 20 Giunge in P.S. a piedi accompagnato dal padre. Numerosi episodi di vomito durante la notte precedente. Riferito episodio di ematemesi in mattinata. Non riferite feci picee. P.A.120 / 90. A domanda, riferisce di assumere una bustina di FANS quasi tutti i giorni da un anno, dopo un trauma all anca. >>>>> RISCHIO BASSO INTERMEDIO <<<<< In P.S. posizionato s.n.g. non sangue nello stomaco Ricovero in Medicina d Urgenza : EGDS in elezione esofagite erosiva

40 Caso clinico 6: P.G. uomo anni 59 Visitato in CDC privata per malessere generale, dolore epigastrico, sudorazione profusa. P.A. 200 / 120. ECG: sospetta ischemia miocardica > inviato per ricovero In P.S. viene considerato come paziente cardiopatico, per la presenza di lieve aumento della troponina serica. Ricoverato in Medicina d Urgenza. Ripetizione di ECG ed esami ematochimici in tempi successivi rapida normalizzazione di troponina ECG non modificati rispetto al tracciato iniziale evidenza di anemizzazione. Conferma anamnestica di feci picee nei giorni precedenti. >>>>> RISCHIO INTERMEDIO ELEVATO <<<<< EGDS in elezione: ulcera bulbare in fase attiva

41 Caso clinico 7: C.S. uomo anni 49 Giunge in auto in P.S. ma entra in barella. Pallore cutaneo intenso e sudorazione. P.A. 120 / 70 Da 20 giorni epigastralgie e vomito. A domanda specifica, conferma evacuazione di feci picee. >>>>> RISCHIO INTERMEDIO - ELEVATO <<<<< Incannulazione via venosa. Prelievo venoso. ECG. La somministrazione di bolo di soluzione elettrolitica ristabilisce i valori normali di pressione arteriosa. Dopo un ora P.A. 130 / 80 e scomparsa della sudorazione >>>>> PAZIENTE A RISCHIO INTERMEDIO <<<<< EGDS in elezione : tumore maligno dell antro pilorico

42 Caso clinico 8: S.P. uomo anni 52 Giunge per trasferimento da altro ospedale. Ematemesi ripetute in cirrosi epatica, in attesa di trapianto di fegato. P.A. 105 / 60, polso 110 / min. Ittero marcato. Già incannulate due vie venose e somministrate soluzioni di cristalloidi e colloidi. >>>>> PAZIENTE A RISCHIO ELEVATO <<<<< Prelievo per compatibilità, ed inizio trasfusione di G.R concentrati di gruppo 0 Rh negativo. E.G.D.S. in urgenza : gastrite emorragica non segni di sanguinamento da varici