CASO CLINICO Alessandro Ciresi

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1 Nuovi orientamenti terapeutici nel fallimento secondario agli ipoglicemizzanti orali: Analoghi dell insulina CASO CLINICO Alessandro Ciresi Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia U.O.C. di Endocrinologia e Malattie Metaboliche 18 Settembre 2010 Palermo, NH Jolly hotel Foro Italico

2 F.B., uomo, 42 anni Anamnesi - Nonno paterno con T2DM, madre e zia con tiroitide di Hashimoto, entrambi i genitori ipertesi. - Nulla di rilevante all anamnesi remota. - Da sempre lievemente sovrappeso (BMI 27.3), con massimo peso raggiunto 79 kg 2 anni fa. - Alvo e diuresi riferiti regolari. Non fuma. Non assume alcolici. - Due anni fa in concomitanza con reazione orticarioide di ndd praticava ciclo di 20 gg di terapia con prednisone. - Dopo poche settimane: polidipsia, saltuaria nicturia, astenia cronica (in assenza di variazioni di peso) Glicemia a digiuno 192 mg/dl Urine: glucosio++, miceti +, nitriti ++. Chetoni assenti. Colesterolo totale 228, HDL 44, LDL 106 mg/dl Funzionalità epatica e renale nella norma HbA1c 8,1%

3 Iniziale approccio terapeutico Il paziente si rivolge al medico curante, che pone diagnosi di T2DM e prescrive: - dieta ipoglucidica - terapia con metformina 500 mg ai 2 pasti principali

4 Dopo 6 mesi di terapia Glicemia a digiuno 148 mg/dl Hba1c 7,8% Routine nella norma Es. urine nella norma Peso 75 kg (-4 kg) BMI: 25,9 kg/m 2

5 Iter diagnostico-terapeutico Aumentare metformina Associare altri OHA Aggiungere terapia insulinica Richiedere ulteriori accertamenti?

6 New ADA/EASD treatment algorithm for Type 2 diabetes Tier 1: Well validated core therapies At diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Intensive insulin STEP 1 STEP 2 STEP 3 Tier 2: Less well validated therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypoglycaemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist No hypoglycaemia Weight loss Nausea/vomiting Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Basal insulin Nathan DM et al., Diabetes Care 31: 1-11; 2008

7 New ADA/EASD treatment algorithm for Type 2 diabetes Tier 1: Well validated core therapies At diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Intensive insulin STEP 1 STEP 2 STEP 3 Tier 2: Less well validated therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypoglycaemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist No hypoglycaemia Weight loss Nausea/vomiting Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Basal insulin Nathan DM et al., Diabetes Care 31: 1-11; 2008

8 Iter terapeutico Metformina 500 x x x 2 Glimepiride 2 mg a cena 3 mg

9 Dopo 4 mesi di terapia Glicemia a digiuno 131 mg/dl Hba1c 7,5% Routine nella norma Es. urine nella norma Peso 71 kg (-8 kg) BMI: 24,5 kg/m 2 Il paziente lamenta qualche ipoglicemia nel corso della giornata e astenia.

10 Iter diagnostico-terapeutico Aumentare metformina e sulfanilurea a pieno dosaggio Modificare OHA Aggiungere terapia insulinica Richiedere ulteriori accertamenti

11 Il medico curante decide di inviarlo alla nostra attenzione per un migliore inquadramento diagnostico-terapeutico. E.O. all ingresso: Peso: 69 kg (-10 kg) BMI: 23,87 kg/m2 PAO: 125/70 mm/hg; FC 76 sist/min Nei limiti tutti gli organi e apparati esplorati Esami eseguiti all ingresso: Glicemia a digiuno 146 mg/dl HbA1c 7,9% Trigliceridi 256 mg/dl Es.urine nei limiti, non glicosuria, non chetonuria. Terapia praticata: metformina 850 x 2, glimepiride 3 mg/die

12 Iter diagnostico-terapeutico Aumentare metformina e sulfanilurea a pieno dosaggio Modificare OHA Aggiungere exenatide Aggiungere I-DPPIV Aggiungere terapia insulinica Richiedere ulteriori accertamenti

13 Iter diagnostico-terapeutico Aumentare metformina e sulfanilurea a pieno dosaggio Modificare OHA Aggiungere exenatide Aggiungere I-DPPIV Aggiungere terapia insulinica Richiedere ulteriori accertamenti

14 Funzione della -cellula (%) DMT2 e funzione β-cellulare Al momento della diagnosi di diabete tipo 2 circa il 50% della funzionalità β- cellulare risulta essere persa. L obesità, una malattia acuta o semplicemente l avanzare dell età possono manifestare od aggravare il deficit β-cellulare portando alla comparsa di diabete franco IFG - IGT Diabete tipo Anni dalla diagnosi UKPDS Study Group, UKPDS 16 Diabetes 1995; 44:

15 Natural History of T2DM Plasma Glucose Symptomatic Obesity IGT Diabetes Hyperglycemia Postmeal Glucose 120 (mg/dl) Fasting Glucose Relative -Cell Function 100 (%) Insulin Resistance Diabetes Years of Diabetes

16 Approfondimento diagnostico Valutare il grado di insulino-resistenza Valutare l insulino-secrezione e la riserva funzionale b-pancreatica

17 Quali altri accertamenti richiedere? Dosaggio di insulinemia a digiuno Dosaggio di insulinemia durante OGTT Clamp euglicemico iperinsulinemico Test al glucagone con valutazione C-peptide basale e dopo stimolo

18 Esami eseguiti Test al glucagone: Glicemia (mg/dl) CPR (ng/ml) ,8 0,9 CPU: 30 Gamma/die (34-83)

19 Esami eseguiti Clamp euglicemico iperinsulinemico (previa correzione della glucotossicità): M: 3,8 mg/k/min (v.n. >3,5). INSULINO SENSIBILE

20 Sulla base dei risultati.. DM 2 in secondary failure agli O.H.A. in soggetto normopeso con ridotta riserva -pancreatica Terapia???

21 DIABETE DA TRATTARE CON INSULINA - Tipo 1 - Tipo 2 con controindicazione all uso di OHA - Tipo 2 in secondary failure - Tipo 2 in presenza di complicanze acute - Intervento chirurgico - Diabete gestazionale - Gravidanza in diabetica

22

23 Principali critiche all algoritmo ADA/EASD - Il suggerimento di iniziare sempre con metformina non tiene conto delle diverse caratteristiche dei pazienti. - Scelta terapeutica orientata solo dal valore di HbA1c, senza considerare glicemia a digiuno o p.p. -Terapia insulinica iniziale proposta solo come basal-bolus in aggiunta agli OHA, senza tener conto del profilo glicemico domiciliare

24 data prima di colazione 2h dopo colazion e prima di pranzo 2h dopo pranzo prima di cena h dopo cena prima di coricarsi

25 Terapia prescritta Insulina analogo rapido lispro prima dei 3 pasti principali: 5 unità prima di colazione 8 unità prima di pranzo 8 unità prima di cena Il paziente rifiuta la terapia insulinica e ritiene di poter migliorare il compenso con una dieta ipoglucidica (mai seguita rigorosamente) e gli OHA già praticati in passato lost of follow-up

26 Dopo 6 mesi il paziente torna alla nostra osservazione per progressivo decremento ponderale, rialzo dei valori glicemici, candidiasi genitale. Peso: 67 kg (-2 kg) BMI: 23,1 kg/m2 Esami esibiti: Glicemia a digiuno 166 mg/dl HbA1c: 8,8% Es.urine : glicosuria ++, chetonuria tracce, miceti +, nitriti +, batteri e leucociti ++. Terapia praticata: metformina 500 x 3, repaglinide 2 mg x 3, pioglitazione 15 mg/die.

27 Esami eseguiti: Azotemia 51 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl Clearance creatinina 58 ml/min Microalbuminuria 76 mg/die Emocromo: lieve anemia normocitica Funzionalità epatica e assetto lipidico nei limiti HbA1c 8,9%

28 Approccio terapeutico Sospendere la terapia OHA Avviare terapia insulinica.come?

29 SCHEMA CONVENZIONALE Insulina premiscelata 30/70 a colazione ed a cena Ore

30 SCHEMA SEMINTENSIVO Insulina pronta a colazione e pranzo Insulina premiscelata 30/70 a cena Ore

31 SCHEMA INTENSIVO Insulina analogo rapido ai tre pasti Insulina intermedia ore Ore

32 TERAPIA OTTIMALE Insulina analogo rapido ai pasti Insulina analogo intermedio bed time Ore

33 Quali altri esami potrebbero essere utili? E UNA VERA SECONDARY FAILURE?

34 Secondary failure Insufficiente controllo metabolico, in un paziente precedentemente ben controllato, nonostante la terapia con più farmaci orali a dose piena. Incidenza: 5-7% all anno nei pazienti trattati con due farmaci orali.

35 Secondary failure Deficit secrezione: prevalente iperglicemia postprandiale Peggioramento sensibilità insulinica: prevalente iperglicemia a digiuno

36 Quali altre indagini potrebbero essere utili per un migliore inquadramento?

37 Summary - Esordio presunto due anni addietro - peso totale di 12 kg nell ultimo anno - HbA1c mai a target nonostante la triplice terapia OHA - Bassi valori di C-peptide basale e soprattutto stimolato da glucagone - Indice M durante clamp > 3.5 (insulino-sensibile) - Prevalenti iperglicemie post-prandiali

38 Anamnesi - Nonno paterno con T2DM, madre e zia con tiroitide di Hashimoto, entrambi i genitori ipertesi. - Nulla di rilevante all anamnesi remota. -Da sempre lievemente sovrappeso (BMI 27.3), con massimo peso raggiunto 79 kg 1 anno fa. - Alvo e diuresi riferiti regolari. Non fuma. Non assume alcolici. -Due anni fa in concomitanza con reazione orticarioide di ndd praticava ciclo di 15 gg di terapia con prednisone. -Dopo poche settimane: polidipsia, saltuaria nicturia, astenia cronica (in assenza di variazioni di peso) Glicemia a digiuno 192 mg/dl Urine: glucosio++, miceti +, nitriti ++. Chetoni assenti. Colesterolo totale 228, HDL 44, LDL 106 mg/dl Funzionalità epatica e renale nella norma HbA1c 8,1%

39 Anamnesi - Nonno paterno con T2DM, madre e zia con tiroitide di Hashimoto, entrambi i genitori ipertesi. - Nulla di rilevante all anamnesi remota. -Da sempre lievemente sovrappeso (BMI 27.3), con massimo peso raggiunto 79 kg 1 anno fa. - Alvo e diuresi riferiti regolari. Non fuma. Non assume alcolici. -Due anni fa in concomitanza con reazione orticarioide di ndd praticava ciclo di 15 gg di terapia con prednisone. -Dopo poche settimane: polidipsia, saltuaria nicturia, astenia cronica (in assenza di variazioni di peso) Glicemia a digiuno 192 mg/dl Urine: glucosio++, miceti +, nitriti ++. Chetoni assenti. Colesterolo totale 228, HDL 44, LDL 106 mg/dl Funzionalità epatica e renale nella norma HbA1c 8,1%

40 Anamnesi - Nonno paterno con T2DM, madre e zia con tiroitide di Hashimoto, entrambi i genitori ipertesi. - Nulla di rilevante all anamnesi remota. -Da sempre lievemente sovrappeso (BMI 27.3), con massimo peso raggiunto 79 kg 1 anno fa. - Alvo e diuresi riferiti regolari. Non fuma. Non assume alcolici. -Due anni fa in concomitanza con reazione orticarioide di ndd praticava ciclo di 15 gg di terapia con prednisone. -Dopo poche settimane: polidipsia, saltuaria nicturia, astenia cronica (in assenza di variazioni di peso) Glicemia a digiuno 192 mg/dl Urine: glucosio++, miceti +, nitriti ++. Chetoni assenti. Colesterolo totale 228, HDL 44, LDL 106 mg/dl Funzionalità epatica e renale nella norma HbA1c 8,1%

41 - Diagnosed after age 35 - ~20% of those with T2DM - Slow onset - Low or no c-peptide - No family history - Non insulin-requiring at onset

42 - Diagnosed after age 35 - ~20% of those with T2DM - Slow onset - Low or no c-peptide - No family history - Non insulin-requiring at onset - Positive antibodies

43 Caratteristiche cliniche del LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) - Diagnosed after age 35 - ~20% of those with T2DM - Slow onset - Low or no c-peptide - No family history - Non insulin-requiring at onset - Positive antibodies LADA 15-20% DM2 monogenico 5% DM2 poligenico 75-80%

44 Nel nostro paziente: GAD 65 : 15,6 IU/ml (<5) IA2: assenti antitpo: assenti IgA anti-transglutaminasi: negativi

45 Terapia: Analogo rapido lispro prima dei 3 pasti principali + Analogo intermedio (lispro protamina) bed-time Profilo fisiologico Analogo rapido Lispro-protamina De Witt DE et al. JAMA 2003; 289: Hirsch IB et al. NEJM 2005; 352: Barnett AH et al. Lancet 1997; 349: Hedman et al. Diabetes Care 2001;24:

46 Palermo, NH Jolly hotel Foro Italico

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