REGIONE CALABRIA GIUNTA REGIONALE Dipartimento n. 13 Tutela della Salute e Politiche Sanitarie SETTORE n. 1 Affari Generali e Risorse umane del SSR.

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1 REGIONE CALABRIA GIUNTA REGIONALE Dipartimento n. 13 Tutela della Salute e Politiche Sanitarie SETTORE n. 1 Affari Generali e Risorse umane del SSR. DIPARTIMENTO DECRETO DIRIGENTE DEL SETTORE (ASSUNTO IL 13 MAGGIO 2015 PROT. N ) Registro dei decreti dei Dirigenti della Regione Calabria N del 15 MAGGIO 2015 OGGETTO: Art. 34 A.C.N. per la Medicina Generale del 29 luglio Pubblicazione ambiti territoriali carenti di medici convenzionati per l Assistenza Primaria. Ai sensi dell art. 44 della L.R n. 8 si esprime il prescritto visto di regolarità contabile in ordine all esistenza degli elementi costitutivi dell impegno, alla corretta imputazione della spesa ed alla disponibilità nell ambito dello stanziamento di competenza autorizzato. Il Dirigente di Settore Ragioneria Generale

2 IL DIRIGENTE GENERALE Premesso che il Servizio competente per l istruttoria ha accertato che: - ai sensi dell art. 8 del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i., il rapporto tra il Servizio Sanitario nazionale ed i medici di medicina generale è disciplinato con convenzione da stipularsi con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale; - in data 29 luglio 2009, la Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, ha sancito l Intesa sul nuovo Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale; - l art. 34 del suddetto A.C.N. prevede che entro la fine dei mesi di aprile e di ottobre di ogni anno, la Regione pubblica sul Bollettino Ufficiale l elenco degli ambiti territoriali carenti di medici convenzionati per l assistenza primaria individuati rispettivamente alla data del 1 marzo e del 1 settembre dell anno in corso a seguito di formale determinazione dalle Aziende Sanitarie; - ai sensi del comma 20 dello stesso articolo, la Regione può individuare ed assegnare ad altri soggetti l espletamento dei compiti previsti per la copertura degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria; - ai fini dello snellimento burocratico ed all abbreviazione dei tempi necessari al conferimento degli incarichi, l espletamento delle relative procedure, è assegnato alle singole AA.SS.PP. della Regione; - occorre procedere alla pubblicazione delle zone carenti trasmesse precedentemente dalle aziende sanitarie a cui non è stato dato corso in quanto pervenute in ritardo ed alle zone carenti per cui si è avuta comunicazione entro la fine di aprile; Preso atto che: - l ASP di Cosenza con nota n del 18 novembre 2014 ha trasmesso la deliberazione n del 4 novembre 2014 relativa all individuazione delle zone carenti relative al I semestre 2014; - l ASP di Catanzaro con nota del 29 luglio 2014 ha trasmesso la deliberazione n. 565 del 28 luglio 2014 relativa all individuazione delle zone carenti di medicina generale 1 marzo 2014 e con nota n del 5 maggio 2015, ha inviato la deliberazione n. 287/2015 relativa a 1 marzo 2015; - l ASP di Vibo Valentia con nota n del 19 marzo 2015 ha trasmesso le delibere 877; 895; 896 del 23 settembre 2014 relative all individuazione di varie zone carenti; con nota del 29 aprile c.a. prot. n , ha trasmesso la delibera n. 525 del 3 aprile 2015 con la quale è stata individuata un ulteriore zona carente; - l ASP di Reggio Calabria con nota dell 8 aprile 2015, ha trasmesso la deliberazione n. 350 del 31 marzo 2015, relativa, tra l altro, all individuazione delle zone carenti di Assistenza Primaria con riferimento anche a semestri precedenti; Dato atto che possono concorrere al conferimento degli incarichi vacanti pubblicati, i medici inseriti nella graduatoria del periodo di riferimento; Vista la L.R. 13 maggio 1996, n. 7 e s.m.i.; Visti i DD.PP.GG.RR. 354 del 24 giugno 1999 e n. 206 del 15 dicembre 2000; Vista la Legge Regionale n.34/2002 e s.m.i. e ravvisata la propria competenza; Vista la delibera della Giunta Regionale n. 19 del 5 febbraio 2015 avente per oggetto: Approvazione della nuova macro struttura della Giunta Regionale e la delibera della giunta Regionale n. 111 del 17 aprile 2015; Vista la delibera n. 24 dell 11 febbraio 2015 ad oggetto: Nomina Dirigenti Generali Reggenti per i Dipartimenti della Giunta Regionale nonché dell Avvocatura, della Stazione Unica Appaltante e dell Audit, con la quale, tra gli altri, è stato conferito al Dott. Bruno Zito l incarico di Dirigente Generale reggente del Dipartimento Tutela della Salute; Vista la delibera della Giunta Regionale n. 407 del 10 ottobre 2014 ad oggetto: Dipartimento "Tutela della Salute, Politiche Sanitarie - Rimodulazione Struttura Organizzativa ; Visto il decreto n del 18 novembre 2014 di attuazione alla sopra citata deliberazione di rimodulazione della struttura organizzativa di questo Dipartimento con il quale alla Dott.ssa Rosanna Maida è stato assegnato il Servizio Personale Convenzionato del SSR ; D E C R E T A Per quanto esposto in narrativa che si richiama quale parte integrante e sostanziale: Pubblicare gli ambiti territoriali carenti di Assistenza Primaria di seguito indicati: A.S.P. di Cosenza: Distretto Sanitario Valle Crati n. 8 zone carenti: - n. 3 nell ex Distretto Sanitario Media Valle Crati con apertura studio nel Comune di Montalto Uffugo;

3 - n. 5 nell ex Distretto Sanitario di Rende con apertura studio: 1 nel Comune di Castiglione Cosentino, 1 nel Comune di Marano Marchesato, 1 nel Comune di Marano Principato, 1 nel Comune di Rende e 1 nel Comune di S. Pietro in Guarano; Distretto Sanitario Pollino/Esaro n. 5 zone carenti: n. 3 nell ex Distretto Sanitario di Castrovillari, con apertura studio: n. 1 nel Comune di Castrovillari; n. 1 nel Comune di Saracena e n. 1 nel Comune di Mormanno; n. 2 nell ex Distretto Sanitario di San Marco Argentano con apertura studio: n.1 nel Comune di Santa Caterina Albanese e n. 1 nel Comune di San Lorenzo del Vallo; Distretto Sanitario Jonio Sud n. 4 zone carenti: n. 1 nell ex Distretto Sanitario di Cariati con apertura studio nel Comune di Cariati; n. 2 nell ex Distretto sanitario di Rossano con apertura studio n. 1 nel Comune di Cropalati e n. 1 nel Comune di Rossano; n. 1 nell ex Distretto Sanitario di San Giovanni in Fiore con apertura studio nel Comune di San Giovanni in Fiore; A.S.P. di Catanzaro: n.1 zona carente di Assistenza Primaria, ambito n. 3, distretto di Catanzaro, Comune di Pentone; n.1 zona carente ambito n. 9, Distretto di Soverato; n. 1 zona carente ambito n. 1 distretto di Catanzaro n.1 zona carente ambito n. 6 distretto di Catanzaro Lido; n. 2 zone carenti ambito n. 9 distretto di Soverato A.S.P di Vibo Valentia: Distretto di Tropea: n. 1 zona carente nel Comune di Spilinga - Ambito Territoriale 4; n. 1 zona carente Comune di Joppolo - Ambito territoriale 1; n. 1 zona carente Comune di Nicotera - Ambito territoriale 1; n. 1 zona carente Comune di Rombiolo Ambito Territoriale 2 Distretto Serra San Bruno n. 1 zona carente- ambito territoriale n. 2 Comune di Nardodipace ASP di Reggio Calabria: I Semestre 2013 Ambito 03 N. 02 zone carenti Distretto RC2 - Comune Reggio Calabria II Semestre 2013 Ambito 03 N. 02 zone carenti Distretto RC2 - Comune Reggio Calabria Ambito 07 N. 01 zona carente Distretto Tirrenica Ambito 08 N. 01 zona carente Distretto Tirrenica I Semestre 2014 Ambito 02 N. 01 Distretto RC1-RC2 Ambito 03 N. 02 Distretto RC2 (Comune Reggio Calabria) Ambito 04 N. 01 Distretto Locride - Comune Locri Ambito 06 N. 01 Distretto Locride Comune Siderno Ambito 09 N. 02 Distretto Locride Comune Riace II Semestre 2014 Ambito 03 N. 02 Distretto RC2 - Comune Reggio Calabria Ambito 03 N. 01 Distretto Locride - Comune San Luca Ambito 05 N. 01 Distretto Locride - Comune Ardore Ambito 07 N. 01 Distretto Locride - Comune S. Giovanni di Gerace Ambito 09 N. 01 Distretto Locride - Comune Monasterace I Semestre 2015 Ambito 06 N. 01 Distretto Locride Comune Siderno

4 Dare atto che: - possono concorrere al conferimento degli incarichi vacanti pubblicati, i medici inseriti nella graduatoria del periodo di riferimento; - l espletamento dei compiti previsti per la copertura degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria, è assegnato alle rispettive Aziende Sanitarie Provinciali; - avverso il presente provvedimento è ammesso ricorso, in sede giurisdizionale, avanti al Tribunale Amministrativo Regionale della Calabria entro sessanta giorni dalla data di pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Calabria e, in alternativa al ricorso giurisdizionale, ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, per soli motivi di legittimità, entro 120 dalla notifica dello stesso; - i medici interessati dovranno produrre domanda secondo i fac-simili allegati, entro il termine perentorio di QUINDICI giorni dalla data di pubblicazione sul BURC, direttamente alle Aziende Sanitarie Provinciali cui afferiscono le zone carenti pubblicate con il presidente provvedimento; Trasmettere copia del presente decreto alla Segreteria della Giunta Regionale; Provvedere alla pubblicazione, nel suo testo integrale, del presente provvedimento sul BURC a cura del Dipartimento proponente ai sensi della legge regionale 6 aprile 2011, n. 11, a richiesta del Dirigente Generale del Dipartimento Proponente; Disporre che il presente decreto sia pubblicato sul sito istituzionale della Regione Calabria, a cura del Dirigente Generale del Dipartimento proponente, ai sensi del Decreto Legislativo 14 marzo 2013,n. 33; Trasmettere copia del presente decreto con i relativi allegati al Dipartimento Presidenza della Giunta Regionale ed al Bollettino Ufficiale della Regione Calabria. Il Dirigente di Servizio (Dott.ssa Rosanna Maida) Il Dirigente Generale (Dott. Bruno zito)

5 RACCOMANDATA Burc n. 33 del 25 Maggio 2015 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI ASSISITENZA PRIMARIA Allegato Q) ( PER GRADUATORIA) All Azienda Sanitaria Provinciale di sottoscritt Dott. nato a Prov. il M F Codice Fiscale Residente a prov. via n. CAP tel a far data dal Azienda Sanitaria di residenza e residente nel territorio della Regione dal, inserito nella graduatoria regionale di settore di cui all articolo 15 dell Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale, laureato dal, con voto, FA DOMANDA Secondo quanto previsto dall articolo 34, comma 2, lettera b) dell Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l assistenza primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione n. del, e segnatamente per i seguenti ambiti: Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto dall articolo 16, comma 7 e 8 dell Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale di poter accedere alla riserva di assegnazione,come appresso indicato ( barrare una sola casella; in caso di barrature di entrambe le caselle o mancata indicazione della riserva prescelta, la domanda non potrà essere valutata): a) Riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo n.256/91 o 277/2003 (articolo 16, comma 7, lettera a,) b) Riserva dei medici in possesso del titolo equipollente (articolo 16, comma 7, lettera b,) o o Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso: La propria residenza Il domicilio sotto indicato: c/o Comune CAP prov indirizzo n. Allega alla presente o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva ( allegato schema L). Data firma per esteso AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA ALLEGATO L) 1

6 Il sottoscritto Dott. nato a il residente in Via/Piazza n iscritto all'albo dei della Provincia di ai sensi e agli effetti di cui agli artt.46 e 47 del T.U. in materia di documentazione amministrativa (D.P.R.28 dicembre 2000, n.445 e s.m.i,) dichiara formalmente di: 1. essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati. Soggetto ore settimanali Via Comune di Tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal non essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati. 2. essere titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n scelte e con n scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di Azienda non essere titolare di incarico come medico di assistenza primaria 3. essere titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n scelte Periodo dal non essere titolare di incarico come medico pediatra di libera 4. essere titolare di incarico come specialista ambulatoriale convenzionato interno: (*) a tempo indeterminato tempo o a tempo determinato: Azienda branca ore sett. Azienda branca ore sett. non essere titolare di incarico a o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno 5. essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni: (*) Provincia branca Periodo: dal non essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni 6. avere un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, D.L.vo n.502/92: Azienda Via Tipo di attività Periodo: dal non avere apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, D.L.vo n.502/92: 2

7 7. essere titolare di incarico nella continuità assistenziale a tempo indeterminato a tempo determinato nella Regione altra regione: Regione Azienda ore sett. in forma attiva in forma di disponibilità non essere titolare di incarico nella continuità assistenziale essere titolare di incarico nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato a tempo determinato nella Regione altra regione : Regione Azienda ore sett. in in forma attiva in forma di disponibilità non essere titolare di incarico nella emergenza sanitaria territoriale 8. essere iscritto a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99: Denominazione del corso Soggetto pubblico che lo svolge inizio dal non essere iscritto a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99: 9. operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti,istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell art. 8-quinquies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni. (*) Organismo ore sett. Via Comune di Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal non operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti,istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell art. 8-quinquies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni. 10. operare qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: Organismo ore sett. Via Comune di Tipo di attività 3

8 Tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal non operare qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: 11. svolgere funzioni di medico di fabbrica (*) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93: Azienda ore sett. Via Comune di Periodo: dal non svolgere funzioni di medico di fabbrica (1) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93: 12. svolgere per conto dell'inps o della Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (*) Azienda Comune di Periodo: dal non svolgere per conto dell'inps o della Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte. 13. avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: Periodo: dal non avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (*) 14. essere titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale: non essere titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale. 15. fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale periodo: dal non fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale. 16. svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna) Periodo: dal non svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna) 17. essere titolare di incarico nella medicina dei servizi a tempo indeterminato: Azienda Via Tipo di attività Periodo: dal 4

9 non essere titolare di incarico nella medicina dei servizi a tempo indeterminato: 18. operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7): Soggetto pubblico Via Comune di Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro: Periodo: dal non operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7): 19. essere titolare di trattamento di pensione. : Periodo: dal non essere titolare di trattamento di pensione. 20. fruire di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto precedente : soggetto erogante il trattamento pensionistico Pensionato dal NOTE: non fruire di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto precedente : completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce NOTE Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.(copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.) In fede Data Firma 5

10 RACCOMANDATA Allegato Q/3 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI ASSISITENZA PRIMARIA (PER TRASFERIMENTO) All Azienda Sanitaria Provinciale di sottoscritt Dott. nato a Prov. il M F Codice Fiscale Residente a prov. via n. CAP tel. a far data dal e residente nel territorio della Regione dal, titolare di incarico a tempo indeterminato per l assistenza primaria presso l Azienda Sanitaria Provinciale di, per l ambito territoriale di della Regione, dal e con anzianità complessiva di Assistenza Primaria pari a mesi, FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO Secondo quanto previsto dall articolo 34, comma 2, lettera a) dell Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale, per l assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l assistenza primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione n. del, e segnatamente per i seguenti ambiti: Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva ( allegato schema L) atta a comprovare il diritto a concorrere all assegnazione dell incarico ai sensi dell articolo 34, comma 2, lettera a) dell Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale e l anzianità complessiva di incarico in assistenza primaria: allegati n. ( ) documenti. Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso: o La propria residenza o Il domicilio sotto indicato: c/o Comune CAP prov indirizzo n. Data firma per esteso 1

11 ALLEGATO L) AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Il sottoscritto Dott. nato a il residente in Via/Piazza n iscritto all'albo dei della Provincia di ai sensi e agli effetti di cui agli artt.46 e 47 del T.U. in materia di documentazione amministrativa (D.P.R.28 dicembre 2000, n.445 e s.m.i,) dichiara formalmente di: 1. essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati. Soggetto ore settimanali Via Comune di Tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal non essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati. 2. essere titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n scelte e con n scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di Azienda non essere titolare di incarico come medico di assistenza primaria 3. essere titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n scelte Periodo dal non essere titolare di incarico come medico pediatra di libera 4. essere titolare di incarico come specialista ambulatoriale convenzionato interno: (*) a tempo indeterminato tempo o a tempo determinato: Azienda branca ore sett. Azienda branca ore sett. non essere titolare di incarico a o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno 5. essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni: (*) Provincia branca Periodo: dal non essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni 2

12 6. avere un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, D.L.vo n.502/92: Azienda Via Tipo di attività Periodo: dal non avere apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, D.L.vo n.502/92: 7. essere titolare di incarico nella continuità assistenziale a tempo indeterminato a tempo determinato nella Regione altra regione: Regione Azienda ore sett. in forma attiva in forma di disponibilità non essere titolare di incarico nella continuità assistenziale essere titolare di incarico nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato a tempo determinato nella Regione altra regione : Regione Azienda ore sett. in in forma attiva in forma di disponibilità non essere titolare di incarico nella emergenza sanitaria territoriale 8. essere iscritto a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99: Denominazione del corso Soggetto pubblico che lo svolge inizio dal non essere iscritto a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99: 9. operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti,istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell art. 8-quinquies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni. (*) Organismo ore sett. Via Comune di Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal 3

13 non operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti,istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell art. 8-quinquies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni. 10. operare qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: Organismo ore sett. Via Comune di Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal non operare qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: 11. svolgere funzioni di medico di fabbrica (*) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93: Azienda ore sett. Via Comune di Periodo: dal non svolgere funzioni di medico di fabbrica (1) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93: 12. svolgere per conto dell'inps o della Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (*) Azienda Comune di Periodo: dal non svolgere per conto dell'inps o della Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte. 13. avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: Periodo: dal non avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (*) 14. essere titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale: non essere titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale. 15. fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale periodo: dal non fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale. 4

14 16. svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna) Periodo: dal non svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna) 17. essere titolare di incarico nella medicina dei servizi a tempo indeterminato: Azienda Via Tipo di attività Periodo: dal non essere titolare di incarico nella medicina dei servizi a tempo indeterminato: 18. operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7): Soggetto pubblico Via Comune di Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro: Periodo: dal non operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7): 19. essere titolare di trattamento di pensione. : Periodo: dal non essere titolare di trattamento di pensione. 20. fruire di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto precedente : soggetto erogante il trattamento pensionistico Pensionato dal NOTE: non fruire di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto precedente : completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce NOTE Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero. (copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore). In fede Data Firma 5