CHETOACIDOSI SINDROME IPERGLICEMICA- IPEROSMOLARE ACIDOSI LATTICA IPOGLICEMIA

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1 LE COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE MELLITO Medicina d Urgenza 2006 Dott. G. Serviddio LE COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE MELLITO CHETOACIDOSI SINDROME IPERGLICEMICA- IPEROSMOLARE ACIDOSI LATTICA IPOGLICEMIA 1

2 CHETOACIDOSI E l emergenza endocrina più frequente Si verifica nel paziente con diabete mellito tipo 1 insulino dipendente ( d.d. con la chetoacidosi alcolica) Tasso di mortalità legato alle complicanze intorno al 4% CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA) Si definisce chetoacidosi diabetica la triade iperglicemia, acidosi e chetosi, di cui la causa principale è la carenza assoluta o relativa di insulina 2

3 Altre cause di chetosi: Ipoglicemia chetotica, gravidanza, chetosi alcolica, digiuno prolungato Altre cause di acidosi: Acidosi lattica, acidosi ipercloremica abuso di salicilati, uremia, da farmaci, alcol, metanolo, ecc.. Chetosi Acidosi Chetoacidosi diabetica Iperglicemia Altre cause di iperglicemia: Diabete mellito, sindrome iperglicemica iperosmolare, IGT, iperglicemia secondaria a stress Riduzione dell insulina + aumento degli ormoni contro-regolatori lipolisi NEFA (sangue) NEFA (epatocita) proteolisi aminoacidi (sangue) aminoacidi (epatocita) produzione epatica del glucosio utilizzazione periferica del glucosio gluconeogenesi chetogenesi chetosi riserva alcalina acidosi iperglicemia glicosuria diuresi osmotica perdita degli elettroliti disidratazione cellulare ipovolemia Insufficienza renale 3

4 DKA: FATTORI PRECIPITANTI Cause organiche DM di nuova insorgenza (20-25%) Infezioni (30-40%) IMA, Stroke, embolia polmonare Stress emozionale Pancreatite Terapia steroidea Infusione i.v. di destrosio Interventi maggiori, traumatismi importanti Cause inorganiche Omissione della terapia - volontaria - handicap Malfunzionamento degli strumenti di somministrazione - penne - microinfusori Mancanza di insulina FATTORI NON NOTI ( 20-25%) MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA Insorgenza insidiosa a carattere progressivo ( da alcune ore ad alcuni giorni ) dei seguenti segni e sintomi SEGNI E SINTOMI DA IPERGLICEMIA CRONICA Poliuria, polidipsia, perdita di peso, astenia SEGNI E SINTOMI DA DEPLEZIONE DI VOLUME SINTOMI DA ACIDOSI METABOLICA E DA DEPLEZIONE DI POTASSIO SINTOMI NEUROLOGICI cute e mucose asciutte, bulbi oculari infossati, ipotensione fino allo shock ipovolemico, tachicardia Respiro di Kussmaul, alitosi a frutta marcia, anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, ileo paralitico che se associato a leucocitosi può mimare un addome acuto ( d.d.) Alterazioni dello stato di coscienza a vari livelli, dall obnubilamento fino al coma, determinati sia dall aumento dell osmolarità che da alterazioni del ph del liquor cerebro spinale. Disturbi comportamentali. 4

5 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA SINTOMI DELLA EVENTUALE MALATTIA PRECIPITANTE L ASSENZA DI IPERPIRESSIA NON PRECLUDE NECESSARIAMENTE UN INFEZIONE IN QUANTO SPESSO SI PUO ASSISTERE A IPOTERMIA NON VI E MAI RIGIDITA NUCALE O SEGNI NEUROLOGICI FOCALI Parametri di Laboratorio Glicemia Tonicità plasmatica efficace (v.n. 285 ±5 mosm/lh20) ph(v.n ) Chetonemia Bicarbonati(v.n. 24 meq/l) Gap Anionico (v.n. 12±4) Lattacidemia (v.n. 1 mmol/l) Glicosuria Chetonuria K + Deficit di K + Na + Deficit di Na + pco 2 DKA 250 mg/dl ( solitamente tra ) Liev. Aumentata (2 x Na + glic./18) < < 15 Aumentato Na (Cl+HCO3) Normale o liev. Aumentata ++++( utile per la diagnosi ma non per il monitoraggio) +++ ( utile per la diagnosi ma non per il monitoraggio) 5 6 meq/l ( correggere per il ph) 5 7 meq/kg meq/l (correggere per l iperglicemia) 7 10 meq/kg < 30 mmhg (valutare compenso atteso) 5

6 APPROCCIO AL PAZIENTE trattamento di emergenza: Verranno seguite le priorità stabilite dai protocolli di emergenza (BLS e ACLS) esame obiettivo PAO, compenso emodinamico, stato di idratazione, stato della coscienza (GCS) misurazione della glicemia capillare con HGT anamnesi Patologica, sintomatologica e farmacologica (se possibile) esami di laboratorio preliminari Glicemia, Azotemia, Creatinina, Emocromo completo, Na+, K+, Cl plasmatici, Enzimi cardiaci, EGA arterioso, PT, PTT, INR, D-Dimeri Chetonemia, chetonuria (strisce reattive) GOT, GPT, GGT, Aph Amilasi, lipasemia, es. colturali dosaggio acido lattico:nei caso di sospetto di acidosi lattica esami strumentali ECG Rx Torace accessi venosi reperimento di uno o, meglio, due accessi venosi periferici di grosso calibro che permettano un'eventuale abbondante infusione di liquidi in caso non fossero reperibili accessi periferici adeguati utile incannulamento venoso centrale catetere vescicale e/o posizionamento di sondino naso-gastrico da eseguirsi solo in caso di: grave compromissione della coscienza ( nel maschio raccoglitori di urina con comdom) 6

7 Formule di calcolo del deficit di fluidi ed elettroliti Parametri Formule Note Tonicità plasmatica (v.n. 285 ± 5 mosm/kg H20l) 2 x Na + glicemia 18 > 300 sopore > 350 coma Se < 300 e c'è sopore o coma considerare altre cause di compromissione cerebrale Deficit H2O Peso corporeo 2 x Sodiemia x 1000 In genere da 3 a 8 litri Gap Anionico (v.n. 12±4 meq/l) Na + corretto (v.n meq/l) K + corretto (v.n. 3,5-4,5 meq/l) Na + (Cl +HCO 3 ) Na ++((glicemia 100)/100) x 1.7 K + ((7,4 ph) x 6) ovvero il Na+ diminuisce di 1,7 meq per ogni 100 mg di glicemia oltre 100 mg/dl ovvero ogni variazione di 0,1 del ph dal valore di 7,4 provoca una modificazione inversa di 0,6 meq/l del K + TERAPIA 1. REIDRATAZIONE 2. CORREZIONE DELL IPERGLICEMIA 3. CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI 4. CORREZIONE ACIDOSI 5. CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE 7

8 1. REIDRATAZIONE La sola reidratazione può ridurre i valori glicemici di circa il 20%. Una corretta reidratazione deve: iniziare immediatamente senza attendere i risultati di laboratorio correggere l'ipotensione evitare un calo troppo rapido dell'osmolarit osmolarità plasmatica che potrebbe provocare edema cerebrale. Per tali motivi verranno utilizzate preferibilmente soluzioni isotoniche (fisiologica 0.9%); l'utilizzo delle soluzioni saline ipotoniche (0.45%) dovrà essere limitato solo in caso di sodiemie 155 meq/l e solo se la diuresi è > 100 ml/h IN PRATICA: 1 LITRO DI SOL. FISIOLOGICA 0.9% DURANTE LA PRIMA ORA ( 500 ml NEI CARDIOPATICI E NEGLI ANZIANI) SUCCESSIVAMENTE SI CONTINUA CON 500 ml/h IN MODO DA SOMMINISTRARE CIRCA 5 LITRI NELLE PRIME 8 ORE La quantità di liquidi infusa nelle prime 24 h non deve superare il 10% del peso corporeo, il deficit di liquidi verrà corretto nelle h successive 2. CORREZIONE DELL IPERGLICEMIA TERAPIA INSULINICA: INSULINA REGOLARE ( ACTRAPID O HUMULIN R) BOLO DI 0.15 U/Kg ( unità) ) SEGUITO DA UN INFUSIONE DI CIRCA 5 U/h IN PRATICA: IN POMPA: 500 ml di sol. Fisiologica + 50 U di Actrapid o Humulin R alla velocità di 50 ml/h IN SACCA : 500 ml di sol. Fisiologica + 40 U di Actrapid o Humulin R alla velocità di 20 gocce al minuto N.B. è necessario far defluirre circa 50 ml della soluzione nel set di infusione oppure aggiungere circa 10 cc di Emagel o albulmina o sangue dello stesso paziente allo scopo di evitare l adsorbimentol dell insulina sulle pareti del deflussore stesso. IL CALO GLICEMICO OTTIMALE DOVREBBE ESSERE DI CIRCA mg/dl all ora ora. Se dopo 2 ore ciò non avvenisse, dopo aver escluso problemi tecnici, la velocità di infusione di infusione si raddoppia. Al contrario se vi è stato un più rapido abbassamento della glicemia la velocità si riduce proporzionalmente. MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA CAPILLARE OGNI ORA 8

9 2. CORREZIONE DELL IPERGLICEMIA APPENA LA GLICEMIA RAGGIUNGE CIRCA 250 mg/dl ( IN GENERE DOPO 4-54 ORE) È OPPORTUNO RALLENTARE LA VELOCITA DI NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA SOSTITUENDO L INFUSIONE L DELLA SOL. FISIOLOGICA CON SOL. GLUCOSATA AL 5% alla velocità di 100 ml/h MANTENENDO NELL ALTRA VIA L INFUSIONE DI SOL FISIOLOGICA + INSULINA ALLO SCOPO DI MANTENERE LA GLICEMIA TRA 200 E 250mg/dl LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA NON DEVE ESERE SOSPESA AL RAGGIUNGIMENTO DI VALORI VICINI ALLA NORMALITA PERCHE LA NORMOGLICEMIA SI OTTIENE IN POCHE ORE MENTRE LA CHETOACIDOSI SI RISOLVE NEL GIRO DI ORE. Velocità di infusione di sol.gluc 5% e sol fis.. + insulina Glicemia mg/dl < Glucosata 5% ml/h Sol. Fis.. 500ml + Insulina regolare 50 U ( ml/h) ( U insulina/h) NON APPENZA SI RISOLVE L ACIDOSI L E IL PAZIENTE COMINCIA A RIALIMENTARSI INSTAURARE UNO SCHEMA INSULINICO QUADRI INIETTIVO ( CIRCA 0.8 U/kg suddivivo ai quattro pasti) > CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI Potassio: : con la reidratazione e la terapia insulinica vi è rientro intracellulare del potassio per cui è necessario infonderlo sotto forma di aspartato di K perché debolmente alcalinizante ( Kflebo fl da ml contenenti 1 o 3 meq/ml). Superata la fase acuta per os Kaliemia (meq/l) < >5.5 SCHEMA INFUSIONE POTASSIO Velocità di infusione 40 meq/h 30 meq/h 20 meq/h stop Controllo Kaliemia ogni 2 ore, ogni ora se >5.5 o<3.5 meq/l 9

10 3. CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI Non è chiara l importanza l della deplezione di fosfato e di magnesio in corso di chetoacidosi per cui, generalmente, non vengono consigliate correzioni. 4. CORREZIONE ACIDOSI L USO DEL BICARBONATO E E CONTROVERSO ED E RISERVATO SOLTANTO IN CASO DI PH < di 7.0 I POTENZIALI RISCHI DI IMPIEGO SONO: 1. Alcalosi tardiva da rimbalzo 2. Spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell Hb 3. Riduzione del ph liquorale ( acidosi paradossa a livello del SNC) e possibile peggioramento del livello di coscienza 4. Riduzione della potassiemia Calcolo deficit bicarbonati= ( bicarbonati desiderati in genere 15 HCO3 attuali) x peso x 0.6 Infondere metà dose calcolata in circa minuti con l aggiunta di circa 20 meq di K per ogni 40 meq di NaHCO3. Obiettivo HCO3 = 15 meq/l. 10

11 5. CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE Edema cerebrale ( > frequente nei bambini e nei giovani) TAC o RMN cerebrale. Mannitolo 18% 250 ml in minuti + Desametazone 4 mg ev ogni 6 ore (?) Acidosi ipercloremica Acidosi lattica ( sospettarla se il con la terapia) ( sospettarla se il ph e l anionl gap non si correggono ARDS Infezioni ( profilassi antibiotica) Dilatazione gastrica, erosioni ( PPI per ev Tromboembolie ( profilassi con eparina a basso peso molecolare per via sc: Enoxaparina 2000 UI/die die) Quando interrompere la terapia infusionale? Criteri di sospensione della terapia infusionale Glicemia < 250 mg/dl - HCO3 > 18 meq/l - ph > 7.3 Il paziente si rialimenta terapia insulinica s.c. somministrare U s.c. di Insulina rapida circa 30 prima di sospendere l'infusione e del pasto. somministrare insulina pronta ai tre pasti e insulina intermedia bed-time secondo schemi di terapia ottimizzata 11

12 SINDROME IPERGLICEMICA- IPEROSMOLARE Colpisce prevalentemente soggetti anziani e quasi esclusivamente DM tipo 2 Si presenta nel 35-50% dei casi come esordio di diabete è spesso sostenuta da: infezioni (polmoniti da Gram-neg., sepsi urinarie): 40% IMA, stroke, pancreatiti, IRA trattamenti farmacologici (diuretici, ß-bloccanti, fenitoina, cimetidina) somministrazione di soluzioni iperosmolari (nutrizione enterale o parenterale totale) problemi sociali (ricovero in istituti o scarsa assistenza domiciliare) mortalità 10-60% precoce (72 ore) per sepsi o shock da patologia preesistente tardiva per cause iatrogene o eventi tromboembolici SINDROME IPERGLICEMICA- IPEROSMOLARE Si definisce Sindrome Iperglicemica Iperosmolare (SII) quella complicanza metabolica acuta del diabete mellito caratterizzata da: iperosmolarità (osmolarità plasmatica > 320 mosm/kg) grave iperglicemia (glicemia > 600 mg/dl) marcata disidratazione assenza di acidosi (ph plasmatico sempre >7.3 e bicarbonato > 15 meq/l) 12

13 Parametri Clinici DKA SII Insorgenza Cute Progressiva, lenta Secca, disidratata Progressiva, lenta Secca, disidratata Disidratazione Pupille Respiro PAO FC Grave Midriasi Kussmaul Alito acetonemico Ipotensione Tachicardia Molto grave Midriasi Normale Ipotensione Tachicardia Sintomi Particolari Poliuria, polidipsia Dolori addominali Nausea e Vomito Crampi Muscolari Distensione gastrica Nausea e Vomito Convulsioni, Clonie Segni neurol. focali Parametri di Laboratorio Età Stato neurologico Glicemia Tonicità plasmatica (v.n. 285 ± 5 mosm/kg H20l) Deficit idrico DKA giovane variabile 250 mg/dl Liev. Aumentata Circa il 10% SII anziano Molto alterato > mg/dl 330 mosm/kg Circa il 20% ph (v.n ) Chetonemia Bicarbonati (v.n. 24 meq/l) Gap Anionico (v.n. 12±2) Lattacidemia (v.n. 1 mmol/l) Glicosuria Chetonuria K + pco 2 < < 15 Aumentato Normale o liev. Aumentata meq/l < 30 mmhg Normale o > 7.3 ± Normali o > 15 Normale o liev. Aumentato Normale o liev. Aumentata ++++ Ass/± 4 5 meq/l > 30 mmhg 13

14 APPROCCIO AL PAZIENTE E simile a quello della chetoacidosi. Differenze: Disidratazione più marcata che può condurre allo shock ipovolemico : ipotensione, polso piccolo e frequente, pallore, sudorazione fredda. La reidratazione, comunque, in presenza di età avanzata e/o cardiopatia, impone una estrema cautea, in genere, però, è sufficiente il monitoraggio clinico attraverso frequenti auscultazioni della basi polmonari. In qualche caso è necessario il controllo della PVC. Il fabbisogno insulinico è generalmente minore Il Cloruro di K ( KCl) va preferito ad altre preparazioni ACIDOSI LATTICA L ACIDOSI LATTICA E E UNA GRAVE ACIDOSI METABOLICA AD ELEVATO ANION GAP DOVUTA AD UN AUMENTO DEL LATTATO PLASMATICO ( >5 mmol/l v.n. 1 mmol/l /L) PER: 1. AUMENTATA PRODUZIONE: ipossia ( shock, arresto cardiaco, sepsi, ecc ), incremento della quota metabolica ( convulsioni esercizio fisico), farmaci ( biguanidi 1 : 4000 pz trattati) 2. RIDOTTA CLEARANCE DEL LATTATO (alcolismo, insuff. renale ed epatica) 3. MECANISMO INCERTO ( neoplasie, DKA, SII, ipoglicemia 14

15 ACIDOSI LATTICA colpisce sia pazienti diabetici che non diabetici colpisce soggetti di età medio-alta può essere associata con DKA (10%) o SII (40-60%) colpisce con frequenza maggiore soggetti in trattamento con biguanidi,, in particolare fenformina (Suguan, Bi-Euglucon Euglucon, Gliformin, Gliben F), soprattutto se affetti da: shock, insufficienza cardiaca, ipovolemia insufficienza respiratoria anemizzazione,, avvelenamento da monossido di carbonio insufficienza epatica, IRC, IRA, neoplasie (leucosi( leucosi,, metastasi ossee) sepsi, convulsioni sistemiche, feocromocitoma abuso di alcool (etilico, metilico, propilico) trattamento con salicilati, isoniazide, acetaminofene avvelenamento da cianuro si può presentare in soggetti diabetici e non diabetici, non sottoposti toposti a trattamento con biguanidi,, in cui siano presenti le stesse condizioni precedentemente elencate mortalità anche del 80% legata soprattutto alla patologia di base ACIDOSI LATTICA In carenza di ossigeno ( ipossia tissutale)l )l acido piruvuco non viene ossidato nel ciclo di Krebs ( glicolisi aerobia) ) ma convertto in lattato o indirizzato verso la neoglucogenesi.. Il fegato non riesce a convertire attraverso la neoglucogenesi il carico di lattato proveniente dai tessuti che pertanto si accumula nei liquidi biologici. 15

16 Parametri Clinici DKA SII ACIDOSI LATTICA Insorgenza Progressiva, lenta Progressiva, lenta Rapida Cute Secca, disidratata Secca, disidratata Rosea, subcianotica, cianotica Disidratazione Grave Molto grave Assente Pupille Midriasi Midriasi Midriasi Respiro Kussmaul Alito acetonemico Normale Kussmaul PAO Ipotensione Ipotensione Normale o Ipotensione FC Tachicardia Tachicardia Tachicardia o bradicardia Aritmie gravi Sintomi Particolari Poliuria, polidipsia Dolori addominali Nausea e Vomito Crampi Muscolari Distensione gastrica Nausea e Vomito Convulsioni, Clonie Segni neurol. focali Distensione gastrica, ileale, dolori addominali, nausea e Vomito Parametri di Laboratorio DKA SII ACIDOSI LATTICA Età giovane anziano anziano Stato neurologico variabile Molto alterato variabile Glicemia 250 mg/dl > mg/dl Normale o aumentata Tonicità plasmatica (v.n. 285 ± 5 mosm/kg H20l) Liev. Aumentata 330 mosm/kg Normale o aumentata Deficit idrico Circa il 10% Circa il 20% no ph (v.n ) < 7.3 Normale o > 7.3 < 7.3 Chetonemia +++ ± ± Bicarbonati (v.n. 24 meq/l) < 15 Normali o > 15 < 15 Gap Anionico (v.n. 12±2) Aumentato Normale o liev. Aumentato Molto aumentato > 40 Lattacidemia (v.n. 1 mmol/l) Normale o liev. Aumentata Normale o liev. Aumentata > 5-7 mmol/l Glicosuria Assente/++ Chetonuria +++ Ass/± Assente K meq/l 4 5 meq/l pco 2 < 30 mmhg > 30 mmhg < 30 mmhg 16

17 Dati anamnestici Diagnosi anamnestici: diabetico in trattamento con biguanidi?? Assunzione di alcol? Insufficeinza renale, epatica, cardiaca, respiratoria? Inoltre, per ricordare le cause di ac.metaboliche con anion gap aumentato KUSMALERP: K= ketoacidosi U= uremia S= salicitati M= metanolo/etanolo A= para-aldeide aldeide L= lattacidemia ( acidosi lattica) E= etilenglicole R=rabdomiolisi P=proteinemia ( es. massiva fibrinolisi) TERAPIA Prevenzione (prescrizione di adeguati farmaci ipoglicemizzanti) La terapia deve essere più precoce possibile e deve mirare alla reversione dello shock, della ipossia e della acidosi L utilizzazione di insulina e glucosio è di dubbia efficacia Bicarbonato ( cave!) meq di bicarbonato in minuti + K ( 20 meq per ogni 40 di bicarbonato) DCA ( dicloro acetato) attiva la piruvico deidrogenasi ( non in commercio in Italia L emodialisi è il trattamento più efficace e può essere ripetuta Tiamina nelle intossicazioni alcoliche 17

18 IPOGLICEMIA Per ipoglicemia si intende una riduzione della concentrazione plasmatica di glucosio (al di sotto di 50 mg/dl) tale da determinare l insorgenza di sintomi che regrediscono con il ripristino dei normali livelli glicemici L ipoglicemia: Classificazione Asintomatica (Inclusa l ipoglicemia anawareness senza sintomi d allarme) Lieve-moderatamente sintomatica: il paziente è capace di riconoscerla e autotrattarla Severa: Temporaneamente disabilitante, richiede assistenza da parte di terzi (14) Cryer PE: Diabetes Care 17: , 1994 (8) DCCT Research Group: Diabetes 46: ,

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20 IPOGLICEMIA CAUSE IPERINSULINEMIA ASSOLUTA errore di prescrizione errore nel dosare le unità irregolarità nell assorbimento della insulina IPERINSULINEMIA RELATIVA pasto ritardato o inadeguato attività fisica non programmata assunzione di alcolici diminuita degradazione di insulina in presenza di insufficienza epatica o renale dopo recupero da situazioni di stress al termine della gravidanza SINTOMI NEUROGLICOPENICI Sonnolenza Confusione mentale Decadimento funzioni cognitive Difficoltà a parlare Incapacità a concentrarsi Spossatezza Turbe dell umore Psicosi Convulsioni Coma ADRENERGICI Ansia Palpitazioni Tachicardia Tremori Sudorazione algida Sensazione di fame NON SPECIFICI Malessere Nausea Cefalea 20

21 Cute pallida e sudata, tachicardia o bradicardia in fase avanzata, midriasi o miosi in fase avanzata. Segni neurologici focali, ipertono muscolare, ROT nella norma, Babinsky talora presente TRIADE DI WHIPPLE Sintomi da ipoglicemia Bassi livelli glicemici Reversibilità rapida dopo zucchero 21

22 IPOGLICEMIA: COMPLICANZE CEREBRALI Ictus CARDIACHE Aritmie Infarto acuto del miocardio OCULARI Emorragie vitreali ALTRE Ipotermia Incidenti (sul lavoro, in auto, ecc) TERAPIA Paziente cosciente Somministrare zollette o cucchiaini di zucchero oppure 1 frutto e 1 panino di circa 50 gr. oppure fette biscottate Paziente incosciente glucosata 33% cc a bolo successiva infusione di glucosata 5% a 42 ml/h controllare la glicemia ogni 30-60' mantenendo livelli di mg/dl correggere eventuali disionie In caso di non disponibilità di un acceso venoso si può somministrare Glucagone 1 mg per via sc, im,, o ev ( scarsa efficacia nelle ipoglicemia etiliche, e negli epatopatici) Il perdurare dello stato di incoscienza o dei deficit neurologici Può essere dovuto: sequele ipoglicemia prolungata edema cerebrale stroke Utile terapia con Mannitolo o Desametazone (2 mg x 4 / die) 22