OSPEDALIZZAZIONE PER COMPLICANZE A BREVE E LUNGO TERMINE IN PAZIENTI DIABETICI

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1 OSPEDALIZZAZIONE PER COMPLICANZE A BREVE E LUNGO TERMINE IN PAZIENTI DIABETICI Razionale Il diabete mellito è uno dei maggiori problemi sanitari dei paesi economicamente evoluti e la cui prevalenza è in continuo aumento. È un disordine metabolico caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle proteine derivanti da difetti della secrezione e/o dell azione dell insulina. Si distinguono essenzialmente 2 forme di diabete mellito: - il diabete di tipo 1, precedentemente noto come insulino-dipendente, che colpisce per lo più bambini e giovani adulti, anche se può esordire a qualsiasi età, richiede un trattamento insulinico sin dall'inizio ed è causato dall'interazione fra predisposizione genetica e fattori ambientali; - il diabete di tipo 2, precedentemente noto come non insulino-dipendente, che è caratteristico dell'età adulta senile, anche se in aumento tra gli adolescenti, e rappresenta circa il 90% dei casi di diabete diagnosticato. Il paziente affetto da diabete mellito può andare incontro a numerose complicanze. Le complicanze a breve termine del diabete (chetoacidosi, iperosmolarità e coma) possono derivare da una gestione non appropriata della malattia, da un errata somministrazione di insulina o una scarsa compliance del paziente alla dieta. Le complicanze a lungo termine derivano invece da uno scarso controllo a lungo termine della malattia e comprendono essenzialmente complicanze circolatorie periferiche, la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia diabetica. Una complicanza che determina un sostanziale scadimento della qualità della vita del paziente diabetico è rappresentata dall amputazione degli arti inferiori. L intervento di amputazione è eseguito più frequentemente in soggetti che hanno una storia di gestione della patologia non ottimale; viceversa, un appropriato controllo glicemico a lungo termine, l educazione all autogestione della malattia, la cura dei piedi sono alcuni degli interventi in grado di ridurre l incidenza di infezione, neuropatia e malattia microvascolare implicati nella comparsa di gangrena (1-4). L ospedalizzazione per complicanze del diabete in pazienti diabetici è usato come misura di esito dell intero processo di assistenza e di gestione del paziente diabetico ( ospedalizzazione evitabile ) (5-9).

2 PROTOCOLLO OPERATIVO Le date relative agli intervalli di osservazione suggeriti in questo protocollo possono essere modificate dalle Regioni partecipanti alla sperimentazione in base alla disponibilità e all aggiornamento dei propri sistemi informativi sanitari. Tuttavia, per un coerente confronto dei risultati, è necessario utilizzare la stessa durata del periodo di follow-up e gli stessi criteri per la selezione della popolazione affetta da Diabete. - Definizione Tasso di ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine del diabete. - Numeratore: ricoveri ordinari per acuti, con dimissione tra il 1 gennaio 2013 ed il 31 dicembre 2013, per complicanze a breve e lungo termine del diabete. - Denominatore: popolazione assistita e vivente al 31 dicembre 2012 (definita come data indice) affetta da diabete. - Sistemi informativi Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero, la Farmaceutica territoriale, il Sistema informativo dei farmaci in erogazione diretta, l Archivio delle esenzioni ticket, un Sistema informativo per l accertamento dello stato in vita, l Anagrafe degli assistiti. - Intervalli di osservazione Il periodo di follow-up per la valutazione dei ricoveri per complicanze a breve e lungo termine del diabete ha inizio con la data indice e termina con la data del primo dei seguenti eventi: occorrenza dell esito in studio o decesso (censoring), fino a un massimo di 12 mesi successivi alla data indice.

3 Selezione della coorte di pazienti diabetici Sono considerati come casi di diabete tutti i soggetti con età maggiore o uguale a 35 1 anni, vivi, residenti e assistiti nella Regione al 31 dicembre dell anno di stima, che soddisfano i criteri di inclusione di seguito riportati: dal Sistema informativo ospedaliero, inclusivo della mobilità passiva, si selezionano i dimessi, in regime ordinario, con diagnosi principale o secondaria di diabete (ICD-IX-CM: 250.XX) nell anno di stima o nei cinque anni precedenti. Per la mobilità la ricerca è ristretta ai cinque anni precedenti la stima; dall archivio delle Prescrizioni Farmaceutiche (Farmaceutica territoriale e farmaci ad erogazione diretta) si selezionano i soggetti con un consumo cronico (definito come consumo di almeno 2 prescrizioni in un anno) di farmaci antidiabetici (ATC=A10) in almeno uno dei tre anni precedenti l anno di stima; dall archivio delle esenzioni si selezionano i soggetti con un codice di esenzione per diabete (013) attivato precedentemente al periodo in cui si effettua la stima. 1 Vengono esclusi i pazienti con meno di 35 anni in quanto si tratta, nella quasi totalità, di Diabete di Tipo1 (insulinodipendente), caratterizzato da bassa numerosità e gravità clinica tale da portare questi malati ad essere seguiti da centri specialistici che garantiscono uniformità di cure, due condizioni che producono stime instabili e scarsa variabilità.

4 - Criteri di esclusione Pazienti non residenti nella regione in studio all inizio del periodo di follow-up. Pazienti con età < 35 anni alla data indice. Pazienti che non risultano sempre presenti nell anagrafe degli assistiti durante il periodo di follow-up. In base alla tipologia di confronto effettuato (vedi attribuzione dell esito ), pazienti che hanno cambiato ASL, Distretto o Provincia di residenza durante il periodo di follow-up. Definizione dell esito Complicanze a breve termine. Diagnosi principale: 250.1, 250.2, Oppure Complicanze a lungo termine. Diagnosi principale o secondaria: Oppure Diagnosi specifiche di complicanze macro e micro angiopatiche. Diagnosi principale o secondaria: (Cardiopatia Ischemica) (Malattia cerebrovascolare) (Arteriopatia) (Nefrite, sindrome nefrosica, e nefrosi) 362.0, 362.1, 362.2, 362.3, 362.4, 362.5, (Retinopatie) Oppure Amputazione degli arti inferiori. Diagnosi (principale o secondaria): 250 e intervento principale o secondario: 84.1 (esclusi: diagnosi principale o secondaria di amputazione traumatica: 895.0, 897.1, 895.1, 897.2, 896.0, 897.3, 896.1, 897.4, 896.2, 897.5, 896.3, 897.6, 897.0, 897.7). - Criteri di esclusione per la definizione dell esito Presenza di MDC 14 e MDC 15.

5 Attribuzione dell esito: tre scenari possibili L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di assistenza 2. L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di residenza. L esito viene attribuito alla Provincia di residenza. Controllo del confondimento L indicatore nella sua versione grezza non è adatto ad effettuare confronti tra realtà territoriali diverse, essendo fortemente influenzato dalla differente distribuzione delle caratteristiche demografiche come l età o il genere. Per ovviare a questo problema si procederà con l aggiustamento per età (classi di età: 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84) e genere mediante il metodo diretto. Bibliografia 1. Kahn SE, Cooper ME, Del Prato S. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet Dec 3. pii: S (13) ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2013; 34(39): American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2009; 32 (1): S1-S97. Disponibile on line sul sito web: 4. NICE clinical guidelines. The management of type 2 diabetes. Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions. May Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). AHRQ quality indicators. Guide to prevention quality indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Version 3.1, Disponibile al sito: 2 La possibilità di effettuare le analisi per Distretto e ASL di effettiva assistenza dipende dai sistemi informativi disponibili. E, infatti, necessario attribuire al paziente il Medico di medicina generale e, di conseguenza, il Distretto e la ASL del medico.

6 6. Gibson OR, Segal L, McDermott RA.A systematic review of evidence on the association between hospitalisation for chronic disease related ambulatory care sensitive conditions and primary health care resourcing. BMC Health Serv Res Aug 26;13: Agabiti N, Pirani M, Schifano P, Cesaroni G, Davoli M, Bisanti L, Caranci N, Costa G, Forastiere F, Marinacci C, Russo A, Spadea T, Perucci CA. Income level and chronic ambulatory care sensitive conditions in adults: a multicity population-based study in Italy.; Italian Study Group on Inequalities in Health Care. BMC Public Health Dec 11;9: Kim H, Helmer DA, Zhao Z, Boockvar K.Potentially preventable hospitalizations among older adults with diabetes. Am J Manag Care Nov;17(11):e Prentice JC, Graeme Fincke B, Miller DR, Pizer SD. Primary care and health outcomes among older patients with diabetes. Health Serv Res Feb;47(1 Pt 1):46-67.

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