CITTA DI POTENZA UNITA DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER L OSPITALITA IN STRUTTURA RESIDENZIALE PER ANZIANI ANNO

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Gianfranco Alfieri
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1 Protocollo N. Del CITTA DI POTENZA UNITA DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER L OSPITALITA IN STRUTTURA RESIDENZIALE PER ANZIANI ANNO Il sottoscritto nat _ a

2 Il C. F. e residente a in via tel. CHIEDE L erogazione di un contributo per il pagamento della retta dovuta per l ospitalità nella struttura residenziale di. In caso di incapacità ad agire del richiedente trova applicazione il D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, art.5 (dichiarazione e documenti relativi agli incapaci); pertanto, la richiesta è inoltrata da: familiare medico di base vicino/organizzazione di volontariato/altro rappresentante legale Documenti necessari: 1) Fotocopia del verbale di invalidità rilasciato dall apposita commissione medica (da acquisire d ufficio); 2)Fotocopia del verbale di accertamento dello stato di handicap rilasciato dall apposita commissione medica, ai sensi della Legge 104/92 (da acquisire d ufficio); 3)Attestazione ISEE ai sensi del D. P. C. M. n 159 del 5 dicembre 2013(da allegare a cura del richiedente); 4)Fotocopia tessera sanitaria(da allegare a cura del richiedente). INDICARE I DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CHE RICHIEDE NELL INTERESSE DEL SOGGETTO IMPEDITO O A NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO INCAPACE Cognome Nome Comune o stato estero di nascita prov. Data di nascita Comune di residenza prov. CAP Indirizzo n.telefonico (facoltativo) Il costo della retta (relativa alla quota sociale) di ricovero nella struttura residenziale è coperta dall utente con: - l ammontare dei proventi derivanti dai trattamenti economici di qualsiasi natura in godimento, ivi compresi l indennità di accompagnamento, la pensione d invalidità, ecc., fatta salva una quota mensile, pari ad 150,00 per le spese personali. Qualora tali trattamenti economici non risultino sufficienti a coprire l'intero costo della retta, l'utente è tenuto a intervenire utilizzando i seguenti ulteriori beni: - l ammontare del proprio patrimonio mobiliare (depositi bancari, titoli di credito, proventi di attività finanziarie, ecc.) - il patrimonio immobiliare mediante impegni sul patrimonio (donazione al Comune, comodato d uso per fini sociali, impegno per ipoteca, mandato a vendere) di importo corrispondente a quanto necessario per pagare l intera retta e fino alla concorrenza del valore del bene immobile. Il beneficiario o un familiare o tutore/curatore /amministratore di sostegno deve sottoscrivere una dichiarazione sostitutiva inerente le informazioni riportate nei punti suindicati e l eventuale impegno a chiedere la compartecipazione agli obbligati agli alimenti (coniuge e figli) nel caso in cui i propri fattori reddituali e patrimoniali non risultino sufficienti a coprire l intero costo della retta. Qualora il reddito e/o il patrimonio della persona anziana disabile non sia sufficiente a coprire l intera retta, ai fini dell individuazione della contribuzione a carico dei familiari (con riferimento al coniuge e ai figli), è preso in considerazione il valore ISEE calcolato in riferimento al nucleo familiare del beneficiario con la componente aggiuntiva. Dal valore ISEE così ottenuto si determina la compartecipazione a carico del coniuge e/o di ciascun figlio in relazione alle percentuali stabilite nella tabella n 1.

3 Qualora il reddito e/o il patrimonio della persona anziana autosufficiente non consente di coprire l intera retta, ai fini dell individuazione della contribuzione a carico dei familiari, con riferimento al coniuge e/o a ciascun figlio anche non convivente, è preso in considerazione il valore ISEE calcolato in riferimento ai suindicati nuclei familiari. Da ogni valore ISEE si detrae una franchigia di 9.000,00 e dal valore così ottenuto si determina la compartecipazione a carico del coniuge e/o di ciascun figlio in relazione alle percentuali stabilite nella tabella n 2. Anziani disabili TABELLA 1 COMPARTECIPAZIONE RETTA A CARICO DI CONIUGE E/O FIGLI PER INSERIMENTO DI PERSONE ADULTE E ANZIANE CON DISABILITA IN STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIALI E SOCIO-SANITARIE NEL CASO IN CUI I FATTORI REDDITUALI E PATRIMONIALI DEL BENFICIARIO NON SIANO SUFFICIENTI Valori I. S. E. E. del nucleo familiare del beneficiario con componente aggiuntiva Percentuale a carico di coniuge e/o figli Fino a 5.000,00 0 % da 5.000,01 a 6.000,00 10% da 6.000,01 a 8.000,00 20% da 8.000,01 a ,00 50% da ,01 a ,00 75% Oltre ,00 100% Anziani autosufficienti - TABELLA 2 COMPARTECIPAZIONE RETTA A CARICO DI CIASCUN OBBLIGATO AGLI ALIMENTI (CONIUGE E FIGLI ANCHE NON CONVIVENTI) PER INSERIMENTO DI PERSONE ANZIANE AUTOSUFFICIENTI IN STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIALI NEL CASO IN CUI I FATTORI REDDITUALI E PATRIMONIALI DEL BENFICIARIO NON SIANO SUFFICIENTI Valori I. S. E. E. Percentuale a carico del coniuge e/o di ciascun figlio Fino a 5.000,00 0% da 5.000,01 a 6.000,01 5% da 6.000,01 a 8.000,00 15% da 8.000,01 a ,00 30% da ,01 a ,00 50% da ,01 a ,00 75% Oltre ,00 100% Potenza, FIRMA ( firma del beneficiario o del richiedente per il beneficiario )

4 Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196) Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (art. 7 11), il trattamento delle informazioni e dei dati personali è improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza e i diritti. L interessato può rivolgersi, in ogni momento, all Ente al quale ha presentato i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge. Il Comune informa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003, che : 1. i dati forniti vengono utilizzati esclusivamente per gli scopi per i quali sono raccolti e per l attuazione degli interventi socio-assistenziali dell Ente; 2. il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; 4. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione/l annullamento dei procedimenti amministrativi; 5. i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici e, nell ambito del procedimento amministrativo, possono essere comunicati: - a uffici interni competenti per l attuazione di fasi del procedimento; - a Istituzioni ed Enti territoriali coinvolti nell attività procedimentale; - nei casi previsti dalla legge. 6. I dati vengono raccolti, trattati e comunicati unicamente da incaricati espressamente designati con Determinazione Dirigenziale. CONSENSO Il sottoscritto Ricevuta informativa di cui all art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il consenso affinché i propri dati possano essere trattati nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti per le finalità dichiarate Potenza, lì Firma

5 Questionario all utenza Per il miglioramento dei servizi Gentile Signore/a, il Comune di Potenza sta conducendo un indagine sui servizi offerti dall Unità di Direzione dei Servizi Sociali. La Sua opinione è per noi preziosa. Vorremmo pertanto chiederle di rispondere alle seguenti domande. Il seguente questionario non deve essere firmato e le risposte ottenute sono del tutto anonime. 1. Come è venuto/a a conoscenza di questo servizio? Sito Web del Comune di Potenza Altri siti web Volantini/manifesti Quotidiani/riviste Altri uffici Passaparola Non so Altro 2. Con quale frequenza si rivolge a questo ufficio? E la prima volta Uno o più volte la settimana 2-3 volte al mese 1 volta al mese 1 volta ogni 2-3 mesi Più raramente Non so, non quantificabile 3. Ha incontrato difficoltà nell avere informazioni e/o nell accedere ai nostri servizi? Sì No 4. Se sì, quali difficoltà? 5. Quanto si sente soddisfatto/a del servizio ricevuto? Molto Abbastanza Poco Per niente Non so 6. Quale nuovo servizio attiverebbe?

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