TAVOLA ROTONDA Focus in Medicina Interna, Oncologia, Esami di Laboratorio, Pediatria, Diabetologia e Diagnostica per Immagini.

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1 TAVOLA ROTONDA Focus in Medicina Interna, Oncologia, Esami di Laboratorio, Pediatria, Diabetologia e Diagnostica per Immagini Diabetologia Alberto De Micheli Novembre 2013 Alberto De Micheli 1

2 Novembre 2013 Alberto De Micheli 2

3 Il diabete Il diabete mellito è una malattia cronica complessa che richiede: continui e molteplici interventi sui livelli glicemici e sui fattori di rischio cardiovascolare, finalizzati alla prevenzione delle complicanze acute e croniche un attività educativa della persona con diabete, finalizzata all acquisizione delle nozioni necessarie all autogestione della malattia il trattamento delle complicanze della malattia, qualora presenti AMD, SID Standard italiani per la cura del diabete mellito Novembre 2013 Alberto De Micheli 3

5 Pazienti con diabete mellito (x 1.000) L epidemia diabete in Italia ed in Liguria L epidemia diabete in Italia Epidemia del diabete in Liguria: proiezione sul numero dei casi Senza altre patologie Con altre patologie Totali OMS ( Novembre 2013 Alberto De Micheli 6 ARS Liguria, 2010 Novembre 2013 Alberto De Micheli 7 Novembre 2013 Alberto De Micheli 5

6 Distribuzione della spesa sanitaria per il diabete La spesa per il diabete in Italia Spesa sanitaria per il diabete in USA 29% 14% 57% Spesa media totale Ricoveri ospedalieri 57% Farmaci 29% Farmaci e presidi 24% Cure ambulatoriali 20% Cure ospedaliere 50% Prestazioni specialistiche 14% Case di riposo 6% Osservatorio ARNO Diabete, Il profilo assistenziale della popolazione con diabete, Rapporto 2011 Volume XVII - Collana Rapporti ARNO, Cineca - Dipartimento SISS Sanità; Novembre 2013 Alberto De Micheli 9 Novembre 2013 ADA Statement Diabetes Care 31: , 2008 Alberto De Micheli 10 Novembre 2013 Alberto De Micheli 6

7 Obiettivi per l assistenza al diabete Ottimizzare la cura Obiettivi terapeutici Tempi del follow up Screening e diagnosi precoce delle complicanze Educazione ed empowerment della persona con diabete Efficacia, efficienza, personalizzazione Prevenire le complicanze Inabilitanti complicanze cardiovascolari Numeri grandi e crescenti: cecità amputazioni Equità: accesso universale Sostenibilità dialisi, trapianto Costose Costi medici Costi sociali Novembre 2013 Alberto De Micheli 7

10 Avoid using medications to achieve hemoglobin A1c <7.5% in most adults age 65 and older; moderate control is generally better. There is no evidence that using medications to achieve tight glycemic control in older adults with type 2 diabetes is beneficial. Among non-older adults, except for long-term reductions in myocardial infarction and mortality with metformin, using medications to achieve glycated hemoglobin levels less than 7% is associated with harms, including higher mortality rates. Tight control has been consistently shown to produce higher rates of hypoglycemia in older adults. Given the long timeframe to achieve theorized microvascular benefits of tight control, glycemic targets should reflect patient goals, health status, and life expectancy. Reasonable glycemic targets would be % in healthy older adults with long life expectancy, % in those with moderate comorbidity and a life expectancy < 1 0 years, % in those with multiple morbidities and shorter life expectancy. Novembre 2013 Alberto De Micheli 10

11 UKPDS: Compenso glicemico e Any diabetes rel. endpoint Diabetes related deaths All cause mortality complicanze del diabete RR p Relative Risk & 95% CI % Myocardial infarction Stroke Microvascular UKPDS 33, Lancet 1998; 352: Novembre Alberto De Micheli -16% -25% Favours Favours intensive conventional 11

12 Intervento all esordio: UKPDS follow up 10 anni Sulfonilurea- Insulina Metformina IMA p<0.01 IMA p<0.005 Mortalità tot p<0.01 Mortalità tot p<0.002 Holman R et al. N Engl J Med Oct 9;359(15): Novembre 2013 Alberto De Micheli 12

13 2007 Obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo 1 e 2: HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli pazienti) Glicemia a digiuno e preprandiale mg/dl Glicemia post-prandiale <180 mg/dl Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti possono essere presi in considerazione nei bambini piccoli nei pazienti con episodi di ipoglicemia grave, ridotta aspettativa di vita comorbilità. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito, Diabete Italia, AMD, SID, 2007 Novembre 2013 Alberto De Micheli 13

14 Studio ACCORD: obiettivo primario e mortalità per ogni causa Outcome primario 2.11 vs. 2.29% /anno HR 0.90; 95% CI, 0.78 to 1.04; P = 0.16 Mortalità per ogni causa 1.41 vs 1.14 %/ anno HR 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46 P = 0.04 Mortalità cv 0.79 vs. 0.56% / anno HR 1.35 (95% CI ) p =0.02 NNH 95 / 3.5 anni IMA non fatale 1.11 vs. 1.45%/ anno HR 0.76 (CI 95% ) P= The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358: Novembre 2013 Alberto De Micheli 14

15 Il fenotipo dei pazienti dei trials UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Età media Durata diabete neodiagnosi 10 anni Peso kg BMI Circonferenza addome cm Pregresso evento cv % 32.3% 40% Novembre 2013 UKPDS :Criteri di esclusione Creatininemia > 2 mg/dl IMA entro 1 anno Angina Scompenso di circolo >1 evento cv Ipertensione maligna Retinopatia da trattare con laser Alberto De Micheli 15

16 Il NNH per l ipoglicemia: la metanalisi di Kelly Event RR (95% IC) DR* (95% IC) NNT/ NNH CV disease 0.90 (0.83 a 0.98) -15 (-24 to -5) 66.6 CHD 0.89 (0.81 a 0.96) -20 (-38 a -1) 50 Non fatal MI 0.80 (0.65 a 0.98) -9 (-13 a -5) Death from CVD 0.97 (0.76 a 1.24) -3 (-14 a 7] Death from Any Cause Severe hypoglycemia 0.98 (0.84 a 1.15) -4 (-17 a 10) 2.03 (1.46 a 2.81) 39 (7 a 71) 25.6 *Absolute risk difference 1000 patients 5 years Novembre 2013 Alberto De Micheli 16 Kelly, T. N. et. al. Ann Intern Med 2009;151:

17 Durata del diabete e aspettativa di vita: la buona e la cattiva memoria metabolica Storia dell UKPDS Storia del VADT Holman R et al. N Engl J Med ;359: Del Prato S, Diabetologia 2009; 52: Novembre 2013 Alberto De Micheli 17

18 Raz I Diabetes Care 2013; 36: Novembre 2013 Alberto De Micheli 18

19 2007 Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a ottenere valori di glicemia vicini alla normalità e di HbA1c stabilmente inferiori a 7% valori che consentono di prevenire l incidenza e la progressione delle complicanze micro- e macrovascolari. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Obiettivi di compenso glicemico più stringenti (HbA1c <6,5%) possono essere presi in considerazione per singoli pazienti. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7%, valori che consentono di prevenire l incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c 6,5%) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata <10 anni, senza precedenti di CVD abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A) Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti possono essere presi in considerazione nei bambini piccoli e nei pazienti con episodi di ipoglicemia grave, ridotta aspettativa di vita o comorbilità. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c 7-8%) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata > 10 anni soprattutto con precedenti di CVD o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. L approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Novembre 2013 Alberto De Micheli 19

20 ADA Standard 2013 A reasonable A1C goal for many non pregnant adults is <7%. (B) <6.5%: for selected individual patients, if this can be achieved without significant hypoglycemia or other adverse effects of treatment. Appropriate patients might include those with short duration of diabetes, long life expectancy, no significant CVD. (C) <8%:may be appropriate for patients with a history of severe hypoglycemia, limited life expectancy, advanced microvascular or macrovascular complications, extensive comorbid conditions, those with long-standing diabetes in whom the general goal is difficult to attain despite diabetes self-management education (DSME), appropriate glucose monitoring, and effective doses of multiple glucose-lowering agents including insulin(b) Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care :S4-S10 Novembre 2013 Alberto De Micheli 20

21 European Diabetes Working Party for Older People 2011 Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus (EDWPOP) Paziente Anziano privo di altre co- morbilità maggiori Anziano fragile (non autonomo, malattie multisistemiche; in casa di cura; demente) Obiettivo Hb A1c Obiettivo glicemia a digiuno 7-7.5% mg/ dl % mg/ dl Livello di prova/ Forza della raccomandazione 1+/ A 2++/ A 1+/ A 2+/ C Sinclair AJ Diabetes & Metabolism 2011; 37: S27- S38 Novembre 2013 Alberto De Micheli 21

22 Obietti glicemici raggiunti nel tempo Soggetti con Hb A 1c 7% Soggetti con Hb A1c >8% Novembre 2013 Alberto De Micheli 22

23 L obiettivo del compenso glicemico deve essere personalizzato sulle caratteristiche fenotipiche globali del paziente con particolare riguardo: all età alla durata del diabete ed alla presenza di complicanze cardiovascolari Novembre 2013 Alberto De Micheli 23

25 Avoid routine multiple daily self-glucose monitoring in adults with stable type 2 diabetes on agents that do not cause hypoglycemia. Once target control is achieved and the results of self-monitoring become quite predictable, there is little gained in most individuals from repeatedly confirming. There are many exceptions, such as for acute illness, when new medications are added, when weight fluctuates significantly, when A1c targets drift off course and in individuals who need monitoring to maintain targets. Self-monitoring is beneficial as long as one is learning and adjusting therapy based on the result of the monitoring. Novembre 2013 Alberto De Micheli 25

26 Don t recommend daily home finger glucose testing in patients with Type 2 diabetes mellitus not using insulin. Self-monitoring of blood glucose (SMBG) is an integral part of patient self-management in maintaining safe and target-driven glucose control in type 1 diabetes. However, there is no benefit to daily finger glucose testing in patients with type 2 diabetes mellitus who are not on insulin or medications associated with hypoglycemia, and there is negative economic impact and potential negative clinical impact of daily glucose testing. SMBG should be reserved for patients during the titration of their medication doses or during periods of changes in patients diet and exercise routines. Novembre 2013 Alberto De Micheli 26

27 Studio ESMON: autocontrollo in diabete T2 neo- diagnosticato Hb A 1c Variabili psicologiche O Kane MJ, BMJ 2008; 336; Novembre 2013 Alberto De Micheli 27

28 Autocontrollo glicemico strutturato nel diabete tipo 2: compenso glicemico, peso corporeo, stile di vita Novembre 2013 Alberto De Micheli 28

29 Revisione sistematica di Poolsup, 2008 (11 RCT): utilizzo dell autocontrollo per la modifica della terapia Riduzione della Hb A 1c in corso di SMBG in T2d non trattato con insulina Totale Con modifica terapia Senza modifica terapia % CI -0.32% a 0.08; n.s % [CI] a -0.12; p = % CI -0.41% a -0.14; -0.3 p < Poolsup N, Diabetes technology & therapeutics 2008; 10: s51- s66 Novembre 2013 Alberto De Micheli 29

30 HTA: Analisi degli studi randomizzati controllati 26 RCT Caratteristiche Pazienti da 30 a >800 Durata da 12 a 30 mesi Solo 4 di alta qualità Metodi di SMBG non ben descritti in molti casi Risultati generali 1. Riduzione della Hb A 1c in metà degli studi 2. Tutti gli studi con risultati favorevoli comprendono un intervento educativo o un feedback Clar C, Barnard K, Cummins E, Royle P, Waugh N. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review. Health Technol Assess 2010;14(12). Novembre 2013 Alberto De Micheli 30

31 Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 When diabetes duration is over one year, the overall effect of self-monitoring of blood glucose on glycaemic control in patients with type 2 diabetes who are not using insulin is small up to six months after initiation and subsides after 12 months. Furthermore, based on a best-evidence synthesis, there is no evidence that SMBG affects patient satisfaction, general wellbeing or general health-related quality of life. More research is needed to explore the psychological impact of SMBG and its impact on diabetes specific quality of life and well-being, as well as the impact of SMBG on hypoglycaemia and diabetic complications. Malanda UL, Welschen LMC, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SDM. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 Novembre 2013 Alberto De Micheli 31

32 Utilizzo dell autocontrollo glicemico: Educazione terapeutica L istruzione all autocontrollo glicemico deve inserirsi in un programma educativo condotto e controllato a medio- lungo termine da personale sanitario del team diabetologico. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) È necessario istruire il paziente all autocontrollo glicemico valutare periodicamente o la correttezza dell utilizzo del glucometro e o la capacità di modificare la terapia sulla base dei valori misurati, eventualmente facendo uso di un algoritmo condiviso. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD SID Novembre 2013 Alberto De Micheli 32

33 Schemi di autocontrollo strutturato Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin-Treated Type 2 Diabetes, 2009 Recommendations based on a Workshop of the International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce in collaboration with the SMBG International Working Group. Novembre 2013 Alberto De Micheli 33

34 L autocontrollo glicemico nel diabete tipo 2 non a rischio di ipoglicemia deve essere strutturato ed utilizzato per educare ed intervenire sulla terapia Senza tale utilizzo è inutile e può avere effetti negativi sulla qualità di vita delle persone con diabete Novembre 2013 Alberto De Micheli 34

36 Don t use sliding scale insulin (SSI) for long-term diabetes management for individuals residing in the nursing home. SSI is a reactive way of treating hyperglycemia after it has occurred rather than preventing it. Good evidence exists that SSI is neither effective in meeting the body s insulin needs nor is it efficient in the long-term care (LTC) setting. Use of SSI leads to greater patient discomfort and increased nursing time because patients blood glucose levels are usually monitored more frequently than may be necessary and more insulin injections may be given. With SSI regimens, patients may be at risk from prolonged periods of hyperglycemia. In addition, the risk of hypoglycemia is a significant concern because insulin may be administered without regard to meal intake. Basal insulin, or basal plus rapid-acting insulin with one or more meals (often called basal/bolus insulin therapy) most closely mimics normal physiologic insulin production and controls blood glucose more effectively. Novembre 2013 Alberto De Micheli 36

37 Schemi al bisogno L uso di somministrare la terapia insulinica al bisogno (sliding scale), cioè iniettare insulina regolare a intervalli fissi (ogni 4-6 ore) solo se la glicemia supera una soglia prefissata, è tuttora diffuso anche nel nostro paese, ma è ormai considerato un metodo inadeguato e inefficace Questo approccio, infatti: non affronta il problema dell insulinizzazione basale, non previene l iperglicemia, intervenendo solamente dopo il suo verificarsi comporta un rischio di ipoglicemia successiva. Novembre 2013 Alberto De Micheli 37

38 Sliding scale insulin regimen inefficacy High or low BG events Hospital stay 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 33.3% 34.6% 9.0% 8.0% 36.0% 35.9% p= % 4.5 Hospital stay Sliding scale Usual tretament Sliding scale Usual treatment Novembre 2013 Alberto De Micheli 38 Dickerson LM, Ann. Fam. Med, 2003

39 Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes (RABBIT 2 Medicine Trial) Average BG on different regimens Switching to the basal-bolus insulin regimen sliding-scale sliding-scale basal- bolus basal- bolus Umpierrez GE Diabetes Care : , 2007 Novembre 2013 Alberto De Micheli 39

40 Terapia efficace, non terapia «rassicurante» Novembre 2013 Alberto De Micheli 40

42 Follow up della retinopatia diabetica: raccomandazioni I pazienti con diabete tipo 2 dovrebbero avere una prima valutazione del fundus oculi in dilatazione, eseguita da un oculista o da un operatore addestrato, subito dopo la diagnosi di diabete. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) I successivi esami, in entrambi i tipi di diabete, dovrebbero essere ripetuti almeno ogni 2 anni da un oculista o da un operatore addestrato specializzati ed esperti nel diagnosticare la presenza di retinopatia diabetica e capaci di curarne la gestione. Una valutazione meno frequente può essere presa in considerazione su indicazione di un oculista. Se la retinopatia è in progressione, l esame dovrà essere effettuato più frequentemente. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Novembre 2013 Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD SID Alberto De Micheli 42

43 Lo screening individualizzato dell occhio diabetico Screening annuale Screening individualizzato Intervalli di screening da 6 a 60 mesi ( media 29 mesi) -59% visite rispetto a screening annuale 41 visite/ anno 100 pazienti Aspelund T Diabetologia 54: , 2011 Novembre 2013 Alberto De Micheli 43

44 Intervalli di screening nel diabetico a basso ed alto rischio Aspelund T Diabetologia 54: , 2011 Novembre 2013 Alberto De Micheli 44

45 Stratificazione del rischio, ottimizzazione e personalizzazione degli intervalli per lo screening delle complicanze del diabete: Costi Liste d attesa Disagio per il paziente Migliore uso delle risorse Novembre 2013 Alberto De Micheli 45

47 La tecnologia nella cura del diabete Novembre 2013 Alberto De Micheli 47

48 Problemi per la cura del singolo paziente Tecnologie specifiche sono efficaci in pazienti specifici Le tecnologie possono essere invasive e complesse nella gestione ( dati, azioni conseguenti...) e richiedono impegno continuativo accettazione e gradimento da parte della persona con diabete La integrazione fra tecnologia, educazione, risorse di autocura, psicologia è necessaria per massimizzare i benefici per tutti da MF Mulas, European Diabetes Technology Course (EDTC) 2013 Novembre 2013 Alberto De Micheli 48

49 Efficacia Efficienza Personalizzazione Educazione terapeutica mirata Patente per le tecnologie? Future of Diabetes-Technology: Certificate of Competency for Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors. Heinemann L et al., Journal of Diabetes Science and Technology, 6: , 2012 Novembre 2013 Alberto De Micheli 49