RCP e colpa grave, il peccato originale del medico

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1 RCP e colpa grave, il peccato originale del medico Dott. D.D Ambrosio ASL AT

2 ART. 32 DELLA COSTITUZIONE: LA REPUBBLICA TUTELA LA SALUTE COME FONDAMENTALE DIRITTO DELL INDIVIDUO ED INTERESSE DELLA COLLETTIVITA E GARANTISCE CURE GRATUITE AGLI INDIGENTI. NESSUNO PUÒ ESSERE OBBLIGATO A UN DETERMINATO TRATTAMENTO SANITARIO SE NON PER DISPOSIZIONE DI LEGGE. LA LEGGE NON PUO IN NESSUN CASO VIOLARE I LIMITI IMPOSTI DAL RISPETTO DELLA PERSONA UMANA. Si è passati dal paradigma della MALATTIA a quello della SALUTE- BENESSERE. Aspettativa di Medicina INFALLIBILE, ONNIPOTENTE con la tecnologia e le conoscenze devono garantire una vita sempre più illimitata. La fiducia del paziente nei confronti del medico oggi è divenuta un rapporto contrattuale cliente fornitore.

3 Ogni medico ha l 80% di probabilità di essere coinvolto, durante la propria vita professionale, almeno una volta in una vertenza per malpractice Ministero della Salute: negli ultimi 10 anni le denunce sono aumentate del 148% ANIA settore RC medica: dal 1994 al 2008 le denunce sono aumentate del 300% (da 9.500/anno a /anno) Da una recente indagine statistica e emerso che nella regione Piemonte dal al sono state presentate 3182 richieste di risarcimento danni di cui il 13% riferito a procedimenti giudiziari e l 87% a procedimenti stragiudiziali. Il costo degli importi liquidati nel triennio e pari a 15 miliardi di euro, con una media di ,00 euro per richiesta di risarcimento danni.

4 LA RESPONSABILITA PROFESSIONALE SI PARLA DI RESPONSABILITA PROFESSIONALE QUANDO SIA STATA ACCERTATA LA VIOLAZIONE DI NORME DI CONDOTTA CHE POSSONO TRADURSI IN UN ILLECITO CIVILE, PENALE O AMMINISTRATIVO.

5 LA RESPONSABILITÀ PENALE DEL MEDICO La vita e l integrità fisica della persona umana sono beni primari costituzionalmente protetti. A garanzia di tali beni l ordinamento ha previsto una tutela penale contro le condotte lesive. L errore professionale colpevole presuppone una prestazione professionale viziata da una condotta con errore grave, inescusabile, apprezzabile cui consegue un danno al paziente, sussistendo un nesso causale tra l errore del medico e il danno subito dal paziente; la responsabilità professionale non può essere evocata in presenza di un danno cagionato da un caso fortuito oppure da una imprevedibilità dell evento.

6 I REATI Omicidio colposo (art. 589 c.p.) Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni. Lesioni personali colpose (art. 590 c.p.) Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi, se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni

7 QUANDO UN DELITTO È DOLOSO O COLPOSO? ARTICOLO 43 cod. pen. Il delitto è: 1. doloso, o secondo l'intenzione, quando l'evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell'azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l'esistenza del delitto, è dall'agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; 2. preterintenzionale, o oltre l'intenzione, quando dall'azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall agente; 3. colposo, o contro l'intenzione, quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.

8 CONDOTTA COLPOSA LA CONDOTTA COLPOSA PUÒ CONSISTERE IN ATTI COMMISSIVI (CULPA IN AGENDO) O OMISSIVI (CULPA IN OMITTENDO). BISOGNA DISTINGUERE UNA COLPA GENERICA, CHE SI CONCRETIZZA NELLA NEGLIGENZA, IMPRUDENZA, IMPERIZIA E UNA COLPA SPECIFICA CHE CONSISTE NELLA VIOLAZIONE DI LEGGI, REGOLAMENTI, ORDINI O DISCIPLINE (AD ESEMPIO, MANCATO RISPETTO DELLE PROCEDURE SULLA TRASFUSIONE DEL SANGUE). NELL IPOTESI DI COLPA SPECIFICA, TALE VIOLAZIONE COMPORTA LA PRESUNZIONE DI COLPA NEI RIGUARDI DEI DANNI CONSEGUENTI, SENZA POSSIBILITA DA PARTE DELL INCOLPATO DI FORNIRE LA PROVA DEL CONTRARIO (ERRORE INESCUSABILE).

9 NEGLIGENZA Si ha quando il medico, per disattenzione, dimenticanza, disaccortezza, svogliatezza, leggerezza, superficialita o altro, trascuri quelle regole comuni di diligenza, richieste nell esercizio della professione e osservate dalla generalita dei medici.

10 IMPRUDENZA Si ha quando il medico agisce con avventatezza, eccessiva precipitazione o ingiustificata fretta, senza adottare quelle cautele consigliate dalla ordinaria prudenza o dall osservanza di precauzioni doverose. Il medico prudente è colui capace di prevedere le possibili complicanze derivanti dalla somministrazione di un dato trattamento, di prevedere la possibile evoluzione della situazione morbosa del paziente ed evitare le conseguenze dannose.

11 IMPERIZIA Si ha quando la condotta del medico è incompatibile con quel livello minimo di cognizione tecnica, di cultura, di esperienza e di capacità professionale, che costituiscono il presupposto necessario per l esercizio della professione medica.

12 NESSO DI CAUSALITA IN TEMA DI RESPONSABILITA PENALE SI DEVE ANZITUTTO ACCERTARE IL NESSO DI CAUSALITA TRA IL FATTO DANNOSO RIPORTATO DAL PAZIENTE E IL COMPORTAMENTO DEL MEDICO CURANTE. LA COLPA NON E ASTRATTAMENTE CONFIGURABILE, MA RICHIEDE L EFFETTIVA DIMOSTRAZIONE DEL LEGAME DIRETTO TRA LA CONDOTTA (COMMISSIVA OD OMISSIVA) DEL MEDICO ED EVENTO DANNOSO.

13 CAUSALITA DELLA CONDOTTA OMISSIVA IN AMBITO PENALE (SENT. FRANZESE CASS. SEZ. UN. PEN N ) IL RAPPORTO DI CAUSALITÀ TRA CONDOTTA OMISSIVA ED EVENTO LESIVO SUSSISTE SOLO QUANDO SI ACCERTI CHE, SE FOSSE STATA POSTA IN ESSERE LA CONDOTTA DOVEROSA OMESSA, L EVENTO CONCRETAMENTE VERIFICATOSI SAREBBE STATO EVITATO CON UNA PROBABILITÀ DI GRADO ELEVATO VICINO ALLA CERTEZZA, E CIOÈ CON UN ALTO GRADO DI PROBABILITÀ LOGICA OVVERO CON UNA ELEVATA CREDIBILITÀ RAZIONALE (CAUSALITA FORTE ).

14 GRADI DELLA COLPA In penale non si fa distinzione. In civile si distingue: GRAVE, LIEVE E LIEVISSIMA.

15 IL LIVELLO DELLA COLPA PROFESSIONALE Art. 1176, 2 comma, c.c. Nell adempiere l obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon capo di famiglia. Nell adempimento delle obbligazioni inerenti all esercizio di un attivita professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell attivita esercitata. In altri termini il medico risponde per ogni danno se non dimostra di avere impiegato tutta la diligenza necessaria in base alla natura dell attività esercitata e conformemente alla leges artis.

16 LA RESPONSABILITÀ DEL PROFESSIONISTA PER PRESTAZIONI COMPLESSE Art c.c. Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di particolare difficolta, il prestatore d opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o colpa grave

17 COLPA GRAVE Per colpa grave si intende il compimento da parte del medico di un errore grossolano, dovuto specialmente alla violazione di quelle fondamentali regole dettate dalla tecnica, dalla cultura e dall esperienza professionale, che costituiscono il presupposto necessario per l esercizio della professione medica. Il professionista dovrebbe rispondere anche del danno causato per colpa lieve, ex art c.c. tuttavia l orientamento è stato quello di richiamare l art c.c. (atteggiamento indulgente) per cui risponde solo per dolo o colpa grave.

18 LA RIFORMA BALDUZZI (L. N. 189/2012) ARTICOLO 3 Responsabilita' professionale dell'esercente le professioni sanitarie comma 1 L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivita' si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunita non risponde penalmente per colpa lieve In tali casi resta comunque fermo l obbligo di cui all art c.c. ( qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altrui un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno ). Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo

19 LINEE GUIDA LE LINEE GUIDA PER AVERE RILEVANZA NELL'ACCERTAMENTO DELLA RESPONSABILITÀ DEL MEDICO DEVONO INDICARE STANDARD DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI CONFORMI ALLA REGOLE DETTATE DALLA MIGLIORE SCIENZA MEDICA A GARANZIA DELLA SALUTE DEL PAZIENTE

20 LA RIFORMA BALDUZZI HA VERAMENTE DEPENALIZZATO LA COLPA LIEVE? Cassazione penale sezione IV, 24 gennaio 2013, n ATTENZIONE: Le linee guida riguardano e contengono solo regole di perizia e non afferiscono ai profili di negligenza e di imprudenza del medico. CONSEGUENZA La legge Balduzzi, che esclude la responsabilità penale del medico in caso di colpa lieve, non trova applicazione nelle ipotesi di accertata negligenza o imprudenza. Il rispetto delle linee guida serve a distinguere fra colpa lieve o colpa grave solo limitatamente a questioni di perizia tecnica. Se il medico è stato negligente o imprudente nell esecuzione dell intervento, con colpa anche non grave, può essere punito penalmente nonostante la riforma Balduzzi.

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22 LA MANCATA DEFINIZIONE DELLE LINEE GUIDA DA PARTE DELLA LEGGE Il problema della Riforma Balduzzi è che non fornisce criteri per la determinazione delle linee guida. In particolare non vengono definite: quali siano le autorità titolate a produrle quali siano le procedure di raccolta dei dati statistici e scientifici quale sia il metodo di diffusione per portarle a conoscenza dei medici

23 IL RISPETTO DELLE LINEE GUIDA. SINTESI DELLA GIURISPRUDENZA LE LINEE GUIDA non possono fornire indicazioni di valore assoluto ai fini dell'apprezzamento dell eventuale responsabilità, sia per la libertà di cura che caratterizza l'attività del medico, sia perché, in taluni casi, la stesura delle stesse può essere influenzata da motivazioni legate al contenimento dei costi sanitari o perché sono obiettivamente controverse e non unanimemente condivise. ll medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente, nel rispetto della sua volontà, al di là delle regole cristallizzate nei protocolli medici.

24 LA RESPONSABILITÀ CIVILE DEL MEDICO IN GENERALE, LA RESPONSABILITÀ CIVILE SI DISTINGUE IN: - RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE; - RESPONSABILITÀ EXTRACONTRATTUALE.

25 RESPONSABILITA CONTRATTUALE LA RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE (ART C.C.) RIGUARDA TUTTE LE FORME DI RESPONSABILITÀ DERIVANTI DA UN RAPPORTO DI OBBLIGAZIONE CONTRATTUALE ESISTENTE TRA LE PARTI (CONTRATTO), IL CUI INADEMPIMENTO O L INESATTO ADEMPIMENTO PUÒ DETERMINARE UN DANNO RISARCIBILE.

26 Obbligazione di mezzi o risultato? Obbligazione del medico (libero professionista o dipendente): in origine considerata, per dottrina e giurisprudenza unanime, una obbligazione di mezzi e non di risultato (salvo eccezioni quali odontoiatria, chirurgia estetica). Nelle obbligazioni di mezzi il professionista offre al cliente la propria attività intellettuale, impegnandosi a fornire i mezzi tecnici (esperienza, preparazione, capacità professionale, ecc.) per il raggiungimento dello scopo desiderato dal cliente, senza peraltro garantirne la realizzazione, giacchè questa realizzazione dipende da fattori estranei al suo comportamento e alla sua volontà. Da ciò ne consegue che il mancato raggiungimento del risultato voluto, o soltanto sperato dal cliente, non costituisce automaticamente in colpa il professionista, dovendo il cliente insoddisfatto dimostrare come l opera professionale non sia stata prestata con la dovuta diligenza. Le obbligazioni di risultato sono quelle in cui il debitore (e quindi anche il professionista) s impegna, con la propria prestazione, a fare in modo che il creditore consegua il risultato voluto. La mancanza (o il difetto) del risultato è la prova dell inadempimento. Sul debitore (professionista) incombe l'onere della prova che il mancato risultato sia dipeso da causa a lui non imputabile.

27 La dicotomia obbligazione di mezzi e di risultato non è più attuale La differenza è oggi venuta meno: Per il professionista e conseguentemente per la struttura sanitaria non vale dunque invocare, al fine di farne conseguire la propria irresponsabilità, la distinzione tra obbligazione di mezzi e obbligazione di risultato, sostenendo che la propria attività è da ricomprendersi tra le prime, sì da non rispondere in caso di risultato non raggiunto (Cass n. 8826) Se può avere una funzione descrittiva, è dogmaticamente superata, quanto meno in tema di riparto dell'onere probatorio dalla sentenza delle S.U. n /2001. Il meccanismo di ripartizione dell'onere della prova ai sensi dell'art c.c. in materia di responsabilità contrattuale è identico, sia che il creditore agisca per l'adempimento dell'obbligazione, ex art cc., sia che domandi il risarcimento per l'inadempimento contrattuale, ex art cc., senza richiamarsi in alcun modo alla distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato (Cass. Sezioni Unite n. 577)

28 Interventi o diagnosi di natura c.d. routinaria / Interventi o diagnosi di speciale complessità Viene meno la distinzione: l onere probatorio rimane sempre a carico del sanitario, nel senso che è lui (come debitore) a dover provare che l intervento era effettivamente di speciale complessità, ed in secondo luogo che manca la colpa grave o il dolo, oltrechè ovviamente la imprudenza e la negligenza restando a carico dell'obbligato - sia esso il sanitario o la struttura - la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (Cass n ).. La prova dell'incolpevolezza dell'inadempimento (ossia della impossibilità della prestazione per causa non imputabile al debitore) e della diligenza nell'adempimento è sempre riferibile alla sfera d'azione del debitore, in misura tanto più marcata quanto più l'esecuzione della prestazione consista nell'applicazione di regole tecniche, sconosciute al creditore in quanto estranee al bagaglio della comune esperienza e specificamente proprie di quello del debitore (nella specie specialista di una professione protetta) (Cass n ).. In base alla regola di cui all art c.c., pertanto: il paziente-creditore ha il mero onere di allegare il contratto ed il relativo inadempimento o inesatto adempimento, non essendo tenuto a provare la colpa del medico e/o della struttura sanitaria e la relativa gravità (Cass n. 8826).

29 RESPONSABILITA EXTRACONTRATTUALE LA RESPONSABILITÀ EXTRACONTRATTUALE (ART C.C.) NON PRESUPPONE ALCUN RAPPORTO PREESISTENTE TRA LE PARTI, MA DERIVA DA UN ATTO ILLECITO, OSSIA DALLA VIOLAZIONE DEL GENERALE OBBLIGO CHE RICADE SU CIASCUN CONSOCIATO DI NON ARRECARE AD ALTRI UN DANNO INGIUSTO (PRINCIPIO DEL NEMINEM LAEDERE).

30 DANNO. - PATRIMONIALE: A) LA PERDITA ECONOMICA SUBITA DAL DANNEGGIATO (SPESE DI CURA, DI ASSISTENZA, DI PROTESI, ECC) CD. DANNO EMERGENTE; B) LA PERDITA DI GUADAGNO DOVUTA ALLA MENOMAZIONE TEMPORANEA O PERMANENTE DELLA CAPACITA LAVORATIVA DEL SOGGETTO CD. LUCRO CESSANTE. - NON PATRIMONIALE: A) DANNO BIOLOGICO: LA MENOMAZIONE DELL INTEGRITA PSICO-FISICA DELLA PERSONA IN SE CONSIDERATA CHE NON SI ESAURISCE NELLA SOLA ATTITUDINE A PRODURRE RICCHEZZA, MA SI COLLEGA ALLE FUNZIONI NATURALI AFFERENTI AL SOGGETTO NELL AMBIENTE IN CUI LA VITA SI ESPLICA, ED AVENTE RILEVANZA NON SOLO ECONOMICA MA ANCHE BIOLOGICA, SOCIALE, CULTURALE ED ESTETICA; B) DANNO MORALE CIOE IL CD. PRETIUM DOLORIS OSSIA LA TEMPORANEA SOFFERENZA CAGIONATA DAL DANNO INGIUSTO.

31 DIFFERENZE TRA RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE ED EXTRACONTRATTUALE SUL PIANO DELL AZIONE CIVILE DIFFERENZE RESP. CONTRATTUALE RESP. EXTRACONTRATTUALE ( Aquiliana ) Onere della prova il paziente deve dimostrare di aver richiesto una prestazione medica (es. rivolgendosi ad una struttura pubblica) e il danno subito. Mentre al medico spetterà di provare di non aver avuto colpa,ossia che ha tenuto un comportamento corretto come da prassi, ovvero che è sopravvenuto un fatto imprevedibile o che il caso era di particolare difficoltà Si inverte l onere della prova: è il paziente che deve dimostrare non solo l evento dannoso ma anche la colpevolezza (dolo o colpa) del medico danni risarcibili solo i danni prevedibili rispetto alla condotta colposa il responsabile dell atto illecito è tenuto a risarcire tutti i danni, prevedibili e non. Ad. es. perdita economica + mancato guadagno Prescizione 10 anni 5 anni

32 Nesso causale in ambito di responsabilità civile medica Lo stesso principio della coincidenza tra concetto di causalità in sede penale e di causalità in sede civile.. Non può dirsi condivisibile..nel sistema della responsabilità civile: la causalità assolve alla duplice finalità di fungere da criterio di imputazione del fatto illecito e di regola operativa per il successivo accertamento dell entità delle conseguenze pregiudizievoli del fatto che si traducono in danno risarcibile. Due fasi della causalità: 1) giudizio sull illecito (nesso condotta/evento); 2) giudizio sul danno da risarcire (nesso evento/danno) (Cass. Sez. III^, n ). La causalità civile ordinaria, pertanto, si attesta: sul versante della probabilità relativa (o variabile ) caratterizzata dall accedere ad una soglia meno elevata di probabilità rispetto a quella penale, secondo modalità semantiche che, specie in sede di perizia medico-legale, possono assumere molteplici forme espressive ( serie ed apprezzabili possibilità, ragionevole probabilità, ecc.) senza che questo debba, peraltro, vincolare il giudice ad una formula peritale senza trasformare il processo civile (e la verifica processuale in ordine all esistenza del nesso di causa) in una questione di verifica (solo) scientifica demandabile tout court al consulente tecnico: la causalità civile, in definitiva, obbedisce alla logica del più probabile che non (Cass n , Sentenza del palombaro. Confermata sentenza C. App. Genova, che aveva condannato struttura per mancato tempestivo intervento in P.S. per un caso di embolia).

33 NATURA CONTRATTUALE DELLA RESPONSABILITA CIVILE DEL MEDICO (cd. tesi del contatto sociale) In base alla giurisprudenza ormai consolidata della Corte di Cassazione, la responsabilità civile del medico dipendente di una azienda sanitaria (medico strutturato), ha comunque natura contrattuale, anche se non viene stipulato un effettivo contratto scritto tra medico e paziente. Tale soluzione giurisprudenziale si fonda sulla tesi (di matrice tedesca) del c.d. contatto sociale, secondo cui nel momento in cui il paziente si rivolge ad un medico strutturato si verifica un contatto sociale che determina di per sé l instaurazione di un rapporto giuridico di fatto. In altri termini, il paziente, a seguito di atti o iniziative del medico con cui viene in contatto e offre le proprie cure, è indotta a ritenere sussistenti doveri e pretese di comportamento: ovvero quegli specifici obblighi di cura che sono imposti al professionista nell esercizio della propria arte medica.

34 LA SENTENZA DEL TRIBUNALE DI MILANO DEL 17 LUGLIO 2014 INVERSIONE DI TENDENZA: RITORNO AL PIU FAVOREVOLE REGIME DELLA RESPONSABILITÀ EXTRACONTRATTUALE Secondo il Tribunale di Milano, le disposizioni contenute nella Riforma Balduzzi (l art. 3 L. 189/2012) inducono a ritenere che il Legislatore del 2012 abbia voluto ricondurre la responsabilità del medico (e quella degli altri esercenti professioni sanitarie) nell alveo della responsabilità extracontrattuale da fatto illecito (e non più della responsabilità contrattuale) e che, dunque, l obbligazione risarcitoria possa scaturire solo in presenza di tutti gli elementi propri della responsabilità extracontrattuale che il danneggiato ha l onere di provare e soggiace al regime di prescrizione quinquennale.

35 LA RESPONSABILITÀ CIVILE DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA Art. 28 Costituzione I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici.

36 LA RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE DELL AZIENDA O ENTE OSPEDALIERO (la tesi del c.d. contratto di spedalità) L Azienda sanitaria pubblica risponde dei danni causati ai pazienti ivi ricoverati sulla base di un rapporto contrattuale atipico. Difatti, secondo l evoluzione giurisprudenziale, tra Azienda sanitaria pubblica e paziente ricoverato, intercorre è un contratto di spedalità, in cui le prestazioni a carico dell ente non si esauriscono nell espletamento della prestazione sanitaria, ma comprendono anche obblighi accessori e strumentali di protezione (come ad esempio ricovero, forniture di servizi infermieristici, ristorazione, sicurezza degli impianti e delle attrezzature, nonché la loro sistemazione logistica, turni di assistenza e vigilanza, custodia del paziente, ecc.), il cui inadempimento fa sorgere una responsabilità a carico della struttura sanitaria che è di natura contrattuale. In virtù di tale contratto, valgono i principi civilistici sull inadempimento contrattuale, per cui il debitore, che nell'adempimento dell'obbligazione si vale dell'opera di terzi (es. medici e sanitari), risponde anche dei fatti colposi di costoro (art c.c.).

37 L AZIONE DI RIVALSA DELL AZIENDA OSPEDALIERA IN CASO DI DOLO O COLPA GRAVE DEL MEDICO Il riconoscimento della responsabilità medica genera una responsabilità solidale passiva tra più soggetti (struttura e personale medico) nei confronti del paziente; tuttavia, proprio perché solidale, il rapporto tra gli obbligati fa sorgere, in capo al soggetto adempiente il diritto di regresso o di rivalsa nei confronti degli altri coobbligati. Tale diritto di rivalsa, nei casi di rapporto di pubblico impiego medicoamministrazione, sussiste solo nelle ipotesi di dolo - colpa grave, e viene fatto valere in via esclusiva dalla Corte dei conti.

38 RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA PER DANNO ERARIALE Il giudizio di responsabilità amministrativa da parte della Corte dei Conti nei confronti dei dipendenti pubblici è indipendente rispetto al giudizio civile e penale, in quanto si fonda su presupposti diversi. Nello specifico, affinché si possa configurare la responsabilità erariale/amministrativa del medico (strutturato o convenzionato) sono necessari i seguenti elementi: 1) violazione degli obblighi che scaturiscono dal rapporto di servizio; 2) l elemento soggettivo del dolo o della colpa grave; 3) il danno erariale (perdita patrimoniale per l amministrazione certa, liquida ed esigibile - es. sentenza passata in giudicato oppure transazione stragiudiziale stipulata con il terzo); 4) il nesso di causalità tra la violazione dell obbligo ed il danno.

39 L OBBLIGO ASSICURATIVO PER LE ASL Le Aziende ed Enti del SSN sono obbligate, per legge e per contratto, a garantire al proprio personale medico - di ruolo o convenzionato - un adeguata copertura assicurativa per i danni da responsabilità civile derivanti a terzi, salvo i casi di dolo o colpa grave. FONTI DI LEGGE: Art. 3, comma 2, Legge Balduzzi (L. 189/2012) + art. 27 D.L. 90/2014 (convertito in Legge 11 agosto 2014, n. 114) FONTI CONTRATTUALI: Art. 21, Ccnl 3 novembre area dirigenza medica e veterinaria

40 OBBLIGO DI LEGGE ART. 27, CO. 1-BIS, DL 90/2014 A ciascuna azienda del Servizio sanitario nazionale (SSN), a ciascuna struttura o ente privato operante in regime autonomo o accreditato con il SSN e a ciascuna struttura o ente che, a qualunque titolo, renda prestazioni sanitarie a favore di terzi è fatto obbligo di dotarsi di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi (RCT) e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera (RCO), a tutela dei pazienti e del personale. CAMPO DI APPLICAZIONE DELL OBBLIGO ASSICURATIVO - Riguarda tutte le strutture sanitarie (pubbliche o private). - Interessa tutto il personale medico che opera nell ambito della struttura sanitaria (sia esso strutturato, convenzionato o precario). - Non riguarda le ipotesi di dolo o colpa grave (v. art. 3, co. 4, L. 189/ legge Balduzzi). - Può riguardare anche misure analoghe all assicurazione (ad es. autoassicurazione oppure sistema misto quale franchigia + assicurazione.

41 OBBLIGO CONTRATTUALE, ART. 21, CCNL 3 NOVEMBRE 2005 In materia di copertura assicurativa dei dirigenti medici dipendenti del SSN, trova tuttora applicazione la normativa di cui all art. 21 del Ccnl area dirigenza medico-veterinaria la quale dispone che le aziende garantiscono una adeguata copertura assicurativa della responsabilità civile di tutti i dirigenti della presente area - ivi comprese le spese di giudizio ai sensi dell art. 25 Ccnl per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la libera professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave. La richiamata disposizione ha carattere precettivo per le Aziende, le quali sono contrattualmente tenute a farsi carico di tutti gli oneri connessi alla stipula della polizza assicurativa per rischi derivanti da responsabilità civile nei confronti di terzi, esclusa l ipotesi di copertura di ulteriori rischi (per dolo o colpa grave), la quale continua ad avere per i singoli medici natura facoltativa.

42 IL PATROCINIO LEGALE (ART. 25 CCNL 8 GIUGNO 2000) L Azienda, oltre a garantire la copertura assicurativa, è tenuta a sostenere ogni onere di difesa dei propri dirigenti nei procedimenti civili, penali e contabili, avviati loro carico. LA DIFESA ASSUNTA DIRETTAMENTE DALL AZIENDA (art. 25, comma 1) L azienda, nella tutela dei propri diritti ed interessi, ove si verifichi l apertura di un procedimento di responsabilità civile, contabile o penale nei confronti del dirigente per fatti o atti connessi allo espletamento del servizio e allo adempimento dei compiti d ufficio, assume a proprio carico, a condizione che non sussista conflitto d interesse, ogni onere di difesa fin dalla apertura del procedimento e per ogni grado di giudizio, facendo assistere il dipendente da un legale, previa comunicazione all interessato per il relativo assenso IL DIFENSORE SCELTO DAL DIRIGENTE MEDICO (art. 25, comma 2) Qualora il dirigente intenda nominare un legale di sua fiducia in sostituzione di quello indicato dall azienda o a supporto dello stesso: i relativi oneri saranno interamente a carico dell interessato. TUTTAVIA: Nel caso di conclusione favorevole del procedimento, l azienda procede al rimborso delle spese legali nel limite delle tariffe applicate ai propri legali convenzionati. Tale ultima clausola si applica anche nei casi in cui al dirigente, prosciolto da ogni addebito, non sia stato possibile fornire un legale da parte dell azienda per presunto conflitto di interesse. COSA SI INTENDE PER CONCLUSIONE FAVOREVOLE DEL PROCEDIMENTO? assoluzione ex art. 530 comma 1 c.p.p.., contenente la formula Il fatto non sussiste, il fatto non costituisce reato oppure non è previsto dalla legge come reato, oppure l imputato non ha commesso il fatto. NON VALGONO: prescrizione o amnistia

43 .RC Medico convenzionato ASL / Medico dipendente di struttura pubblica / Medico dipendente di struttura privata / Medico libero professionista....responsabilità di equipe:orizzontale / verticale, culpa in vigilando, in eligendo..responsabilità amministrativa..responsabilità disciplinare..responsabilità dirigenziale.

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