Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini , ore 9,00-13 Rimini, Sala Conferenze SGR via Chiabrera 34

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1 Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini Titolo Evento: Nuove prospettive terapeutiche per epatite C Ambulatorio piede diabetico: punto della situazione Diabete Mellito II: le regole del gioco secondo le Linee guida ADA , ore 9,00-13 Rimini, Sala Conferenze SGR via Chiabrera 34 Dr. Domenico Cartelli - Medico di Continuità Assistenziale- MCA Esiste nel diabete una comorbilità che non sia una complicanza e viceversa? Responsabile del corso : Dr.Tesei Fiorenzo Referente Referente Formazione MMG : Dr. Ahmad Dannoun Responsabile Scientifico:Dr.ssa Lorena Angelini

2 Esiste nel diabete una comorbilità che non sia una complicanza e viceversa? Comorbilità nel diabete

3 macrovascolare m i c r v a s c o l a r e

4 I vari studi hanno individuato nel diabetico fattori di rischio che accelerano le complicanze macro microvascolari legati al diabete stesso, e a stili di vita sbagliati Comorbilità nel diabete

5 Danno macrovascolare Danno microvascolare -iperlipoproteinemia -aumentato rischio di aggregabilità piastrinica -Iperglicemia -Ipertensione Arteriosa -albuminuria -Iperglicemia Fattori di rischio comuni e specifici legati al diabete

6 Fattori di rischio legati allo stile di vita -BMI > 25 kg/mq -sedentarietà -obesità -fumo Comorbilità nel diabete

7 Fattori di rischio per danno macrovascolare -> malattie cardiovascolari Ipertensione arteriosa iperlipoproteinemia Aumento aggregabilità piastrinica Albuminuria Stile di vita : fumo, sedentarietà, BMI> 25, obesità Comorbilità nel diabete

8 Fattori di rischio per danno microvascolare -> nefropatia, retinopatia, neuropatia Iperglicemia Ipertensione arteriosa Albuminuria Stile di vita : fumo, sedentarietà, BMI> 25, obesità Comorbilità nel diabete

9 Raccomandazioni ADA nelle malattie da danno macrovascolare : -controllo p.a. -controllo lipoproteinemia -riduzione rischio aggregabilità piastrinica Comorbilità nel diabete

10 IPERTENSIONE ARTERIOSA Raccomandazioni ADA(A,B,C) Screening e diagnosi -La P.A. andrebbe misurata ad ogni visita di routine. Qualora il paziente presenti ipertensione, questo risultato se si presenta, va verificato un giorno differente. B FINALITA' -Pazienti diabetici e ipertesi vanno trattati per ottenere una p.sistolica di 140 mmhb A -Pressioni sistoliche minori,come, 130 mmhgsono indicate per alcuni pazienti,come quelli piùgiovani, se possono farlo senza il peso di una terapia eccessiva C - Pazienti con diabete dovrebbero essere trattati per ottenere una p.diastolica DBP di 90 mmhg A -Un target di p.diastolica piùbassa,come, 80 mmhg, come quelli piùgiovani, se possono farlo senza il peso di una terapia eccessiva. B TERAPIA -Pazienti con p.a. 120/80 mmhgdovrebbero essere istruiti sui cambiamenti dello stile di vita per ridurre la pressione. B -Pazienti con conferma ambulatoriale di ipertensione > 140/90 mmhg, in aggiunta alle modifiche dello stile di vita devono iniziare quanto prima una terapia farmacologica, la valutazione nel tempo dei valori per raggiungere il risultato atteso A -La terapia sullo stile di vita per la ipertensione consta di perdita di peso, se sovrappeso o obesi; un'approccio Dietologico per fermare la Ipertensione (DietaryApproachestoStop Hypertension(DASH)-style) che include una riduzione di Na e un' aumento di K ingerito, moderazione nell'assunzione di acool, aumento di attività fisica.b -La terapia farmacologica per i pazienti diabetici con ipertensione dovrebbe includere sia gli ACE inibitori che gli inibitori per i recettori della angiotensina ARBs B -Se una di una classe non ètollerata la si può sostituire C -In genere per perseguire dei corretti valori pressori necessita la terapia combinata di piùfarmaci antipertensivi (inclusi diuretici tiazidici e ACE/ARBs a dosi massimali B

11 Valori P.A. mmhg consigliati giovani con diabete tipo < P.A. < 80 adulti con diabete tipo < P.A. < 90 gravide diabetiche e ipertese < P.A. < (ACE e ARBs controindicati causano danno fetale)

12 Terapia ipertensione arteriosa Se P.A. > 120/80 mmhg: modifiche stile di vita Se P.A. > 140/90 mmhg: modifiche stile di vite + terapia farmacologica modifiche stile di vita= attivitàfisica, perdita di peso (BMI < 30 m 2 /kg, < 25 m 2 /kg), riduzione intakedi Na + (1,5 g/die, <2,5 g/die) e aumento K+, controllo intakecalorico e programmi alimentari, abbandono del fumo terapia farmacologica= ACE, ARBs, indapamide, diuretici tiazidici(controindicati nella gravidanza diuretici in genere e ACE ARBs teratogeni)

13 IPERLIPOPROTEINEMIA Raccomandazioni ADA (A,B,C,E) Screening -Screening, controllo assetto lipidico al momento della diagnosi di diabete, e alla prima visita medica, e/o dall'etàdi 40 aail controllo ogni 1 o 2 anni (naturalmente se vengono raggiunti i valori raccomandati).e Raccomandazioni e finalità terapeutiche -Modifica dello stile di vita concentrate sulla riduzione assunzionedi grassi saturi, grassi in configurazione trans, colesterolo, aumento assunzionedi acidi grassi omega-3, fibre viscose, stanolie steroli di origine vegetale, ; riduzione del peso (se indicato) ; aumento della attività fisica, che dovrebbe essere consigliata per migliorare l'assetto lipoproteico plasmatico nei pazienti diabetici. A -Intensificare la terapia "Stile di Vita" e ottimizzare il controllo glicemico in quei pazienti con TG elevati (>150 mg/dl [1.7 mmol/l]) o basso C-HDL < 40 mg/dl [1.0 mmol/l] per l'uomo, C-HDL < 50 mg/dl [1.3 mmol/l] per la donna. C -Per paziente con TG a digiuno > 500 mg/dl (5.7 mmol/l), valutare le cause secondarie e considerare una terapia medica per prevenire il rischio di pancreatiti C c Tutti i diabetici di ogni etàe con malattie cardiovascolari manifeste (overtcvd), sarebbe da aggiungere alla terapia "Stile di Vita" una terapia intensiva con statine" A (vedi tab.8.1) -Diabetici con eta< 40 aa, con fattori di rischio aggiuntivi di CVD : terapia da moderata a intensa con statine + terapia "Stile di Vita" C -Diabetici con 40< etàaa< 75 aa senza fattori di rischio CVD, terapia da moderata con statine + terapia "Stile di Vita" A -Diabetici con 40< etàaa< 75 aa con fattori di rischio CVD, terapia intensa con statine + terapia "Stile di Vita" B -Diabetici con età> 75 aa senza fattori di rischio CVD aggiuntivi, terapia da moderata con statine + terapia "Stile di Vita" B -Diabetici con età> 75 aa con fattori di rischio CVD aggiuntivi, terapia da moderata o ad alta intensitàcon statine + terapia "Stile di Vita" B -Nella pratica clinica il medico prescrittoredovràmodificare la dose della statina alla risposta individuale (peres. effetti collaterali, tollerabilità, livello C-LDL) E -I test di laboratorio sono utili per monitorare la adesione allaterapia, ma non èpiùnecessari qualora i valori del paziente siano stabili con la terapia E -La terapia combinata (statine/fibrati e statina/niacina ) non presenterebbero benefici aggiuntivi alla monoterapia con statine e non èin genere consigliata A -La terapia con statine è controindicata in gravidanza B

14 Target assetto lipidico nel diabetico C-LDL < 100mg/dl TG < 150 mg/dl[1.7 mmol/l] C-HDL > 40 mg/dl, > 50 mg/dl

15 TAB 8.1 Raccomandazioni ADA terapia con statine nella popolazione diabetica Età Fattori di rischio Dose Statina* Monitoraggio LAB nessuno no Annuale e per Età < 40 aa 1 o più fattori rischio CVD** Moderata o alta valutare aderenza a terapia 45 aa <Età < 75 aa Età > 75 aa CVD manifesta*** nessuno fattori rischio CVD CVD manifesta nessuno alta Moderata alta alta Moderata fattori rischio CVD Moderata o alta CVD manifesta alta Per valutare aderenza a terapia * in aggiunta alla "Terapia Stile di Vita" **1 o più fattori rischio CVD : C-LDL > 100 mg/dl (2.6 mmol/l), ipertensione, fumo, obesità e sovrappeso *** CVD manifesto = Cardio Vascular Disease comprendono tutte le malattie con eventi cardiovascolari pregressi o sindrome coronarica acuta (tutte le forme di angina stabile instabile,da sforzo, a riposo, IMA)

16 Terapia con statine èindicata quando la terapia stile di vita non sortisce effetto sulla riduzione C-LDL La terapia con statine non va combinata ne con fibrati (aumento miositi, rabdomiolisi, elevazione transaminasi) ne con niacina

17 ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI RACCOMANDAZIONI ADA (A,B,C,E) -Considerare la terapia con aspirina ( mg/die) come una strategia di prevenzione primariain diabetici tipo 1 e 2 con un elevato rischio CVD (rischio del10% a 10 anni).ciò include gran parte dei diabetici uomini oltre i 50aa e donne oltre i 60,che abbiano almeno un fattore di rischio aggiuntivo (famigliaritàper CVD, ipertensione arteriosa, fumo, dislipidemia e albuminuria.) C -L'aspirina non è consigliata per la prevenzione per CVD in diabetici adulti con basso rischio CVD (rischio del 5% a 10 aa, come gli uomini e donne con etàrispettivamente < di 50aa e < 60aa, che non presentino fattori di rischio CVD aggiuntivi) datoche il potenziale rischio di effetti avversi derivante dal sanguinamento, non ècontrobilanciato dai potenziali benefici. C -In diabetici entro questi gruppi di età,con fattori di rischio multipli (per es.rischio del 5 10% a 10 aa) èrichiesta una valutazione clinica. E - Terapia con aspirina ( mg/day) come strategia di prevenzione secondaria in quei diabetici e con storia di CVD. A -Pazienti con CVD e provata allergiaalla aspirina, andrebbe usato il clopidogrel(75 mg/day) B -Terapia con due antiaggreganti èrazionale per piùdi un anno in seguito ad una sindrome coronarica acuta. B

18 DIFFERENZA DI GENERE, NEL DISTRETTO VASCOLARE PROTETTO NELLA TERAPIA CON ASPIRINA Circolo coronarico Circolo cerebrale Uomo IMA / Donna / STROKE

19 MALATTIA CARDIACA CORONARICA Screening Nei pazienti asintomatici, lo screening di routine per le malattie delle arterie coronarie (CAD) non èraccomandata perchènon migliora i risultati delle CVD più di quanto faccia invece il trattamento dei fattori di rischio A Terapia -Pazienti con anamnesi positiva per CVD usare aspirina e statine (se non controindicato) A -ACE inibitori per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari C. -In pazienti con pregresso IMA, i beta bloccanti dovrebbero essere continuati per almeno 2 anni dopo l'evento. B -Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia (CHF) sintomatica, i tiazolidinionedioni sono da evitare A -In pazienti con CHF stabile invece, la metforminapotrebbe essere usata se la funzionalitàrenale ènormale ma da evitare in pazienti instabili e/o ospedalizzati, con CHF. B

20 Nei pazienti asintomatici, lo screening di routine per le malattie delle arterie coronarie (CAD) non è raccomandata perchènon migliora i risultati delle CVD piùdi quanto faccia invece il trattamento dei fattori di rischio

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22 Raccomandazioni RACCOMANDAZIONI ADA PER COMPLICANZE MICROVASCOLARI NEFROPATIA -ottimizzazione della glicemia e della pressione arteriosa per ridurre la lenta progressione della nefroangiopatia diabetica A -ottimizzazione della pressione arteriosa per ridurre la lenta progressione della nefroangiopatia diabetica A Screening -Almeno una volta all anno, valutazione quantitativa della albuminuria (dalle urine calcolo rapporto albumina creatinina UACR ) e il VFG calcolato (estimatedglomerularfiltrationrate, egfr) nei pazienti con diabete tipo 1 da almeno 5 aa, e in tutti i pazienti con diabete tipo 2. B Terapia -Gli ACE inibitori o i sartani (ARBs) non sono consigliati per la prevenzione primaria del nefropatia diabetica in pazienti dibetici con pressione arteriosa normale e UACR nella norma (UACR < 30 MG/G) B -ACE inibitori e i sartani (ARBs) sono consigliati per la terapia della donna non gravida diabetica con modesta escrezione urinaria di albumina mg/24h C, e sono raccomandati nella escrezione urinaria dialbumina > 300 mg/24h A -Quando si usano ACE inibitori, ARBs, diuretici, monitorare la creatininemiae la potassemiaper possibile elevazione creatinina e modifiche del potassio. E -Un monitoraggio continuo della UACR nei pazienti con albuminuria è razionale nel valutare la progressione della malattia renale diabetica. E -Quando la egfr < 60 ml/min/1,73 m2, valutare e gestire le eventuali complicanze della malattia renale cronica CKD E -Avere come riferimento un medico esperto di malattia renale cronica quando vi sia incertezza sulla eziologia della patologia renale, problemi di difficile gestione, o malattia renale avanzata Nutrizione Per i paziente con malattia renale diabetica, ridurre la quantitàdi proteine introdotte con la dieta al di sotto della razionegiornaliera di 0,8 g/kg/giorno (basato su un peso ideale) non èraccomandato perchénon altera il valore glicemico, la misura del rischio cardiovascolare, o il corso del declino del GFR. A

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24 RACCOMANDAZIONI ADA PER COMPLICANZE MICROVASCOLARI RETINOPATIA DIABETICA Raccomandazioni c Ottimizzare il controllo glicemico per ridurre il rischio e rallentare la progressione della retinopatia A c Ottimizzare il controllo pressorio per per ridurre il rischio e rallentare la progressione della retinopatia A Screening c Adulticon diabeteditipo1 dovrebbero sottoporsiall esamedel funduscon occhiodilatato e unavisitadell occhiodaparte diun oculista entro 5 annidall iniziodel diabete. B c Pazienti con diabeteditipo2 dovrebbero sottoporsiall esamedel funduscon occhiodilatato e unavisitadell occhiodaparte diun oculista pocotempo dopola diagnosididiabete. B c Se non vi èevidenzadiretinopatiadopo1 o piùesamidell occhio, allorafare esameocchioogni2 anni Se viceversaèpresenteretinopatia diabetica, neipazientisiadi diabetetipo1 che2 l esamevaripetuto, daun oculista. Se la retinopatia è in progressione o è minacciata la vista, l esame va richiest più frequentemente. B c Da fotografie di alta qualità del fundus si possono discernere le retinopatie clinicamente più significative. La interpretazione delle foto va fatta dapertediun occhioesperto. Mentre le fotografie retiniche possono servire come strumento di screening, non sono sostitutive di una visita completa dell occhio, che dovrebbe eseguita almeno inizialmente e a intervalli secondo la raccomandazione di ogni oftalmologo. E c Donne con presistente diabete che programmino una gravidanza, o che siano gravide, dovrebbero avere una visita completa dell occhio e avere consulenza sul rischio di sviluppo e /o progressione della retionopatia diabetica. L esame dell occhio dovrebbe avvenire nel primo trimestre con uno stretto follow-up per tutta la gravidanza e per un anno dopo il parto. B Terapia c Quando il paziente presenta: ogni livello di edema maculare, retinopatia diabetica non proliferativa(npdr), o ogni retinopatia diabetica proliferative (PDR) indirizzarlo rapidamente ad un oftamologo esperto,che conosce la retinopatia diabetica nella sua gestione e trattamento A c La terapia di fotocagulazione laser è indicate per ridurre il rischio di perdita della vista in pazienti con PDR ad alto rischio, edema maculare significativo, e in alcuni casi nella NPDR severa. A c La terapia con antagonisti dei fattori di crescita endoteliali vascolari (VEGF) è indicate per l edema maculare diabetico. A c La presenza di retinopatia non controindica la terapia con aspirina per la cardioprotezione, dato che la aspirina non aumenta il rischio di emorragioe retiniche A

25 RACCOMANDAZIONI ADA PER COMPLICANZE MICROVASCOLARI NEUROPATIA DIABETICA Raccomandazioni c Tutti i pazienti dovrebberoesserecontrollatiper valutarela neuropatiadiabeticaperiferica(dpn) nelmomentodelladiagnosiper ildiabeteditipo2 e almeno5 annidopo la diagnosidel diabetedi tipo1, e annualmente usandoun semplicemonofilamentodi 10 g B c Screening per segnie sintomiquali : Ortostasi, tachicardia a riposo,della neuropatia cardiovascolare autonomica(can) andrebbe considerata in diabete di vecchia data.e c Un serratocontrolloglicemicoè l unicastrategiaconvincentechedimostradiprevenireo ritardare lo sviluppo delladpn e CAN in pazienticon diabeteditipo1 A e rallentala progressione della neuropatia in alcuni pazienti con diabete tipo 2 B c Valutaree trattarei pazienti per ridurreil dolorecorrelatoalladpn B I sintomidellaneuropatia autonomica e migliorare la qualità di vita. E