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1 Cod.:LG PED dtp 36 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 1 di 5 IPOCALCEMIA Definizione: E definita da livelli sierici di calcio totale <8 mg/dl nel bambino e nel neonato a termine; < 7 mg/dl nel pretermine. Il valore di calcio totale dipende dal livello di albuminemia; più affidabile è pertanto il valore del Ca ionizzato (se albumina nella norma 45-50% del Calcio totale) o il Calcio corretto: (Alb normale- Alb paziente) X 0,8 + Ca paziente Eziologia Lattante, bambino, adulto 1. Insufficienza renale: - aumentato deposito di Calcio nell osso e tessuti molli secondario all aumento sierico di fosfati. Ridotta produzione di 1,25 Diidrossivitamina D 2. Ipoalbuminemia: riduzione di 1 gr di albuminemia provoca riduzione del Ca sierico di 0,8 mg/dl ma non altera il Ca ionizzato 3. Deficit di Vitamina D: - Malassorbimento _ Malnutrizione - Ridotta produzione 1,25 OH Vit D (insufficienza renale; rachitismo renale) - Ridotta produzione 25 OH Vit D (insufficienza epatica) - Aumentato catabolismo 25 OH Vit D (Fenitoina, Fenobarbital) - Resistenza dei recettori periferici alla Vitamina D 4. Ipomagnesemia: - Ridotta secrezione PTH - Inibizione effetti PTH sull osso 5. Pancreatite; iperfosforemia; metastasi ossee: ipocalcemia secondaria a aumentato deposito del Ca nelle ossa 6. Pseudoipoparatiroidismo: malattia autosomica recessiva bassa statura; obesità; ritardo mentale; metacarpi corti. L ipocalcemia è secondaria a resistenza congenita al PTH 7. Ipoparatiroidismo idiopatico o iatrogeno (interventi chirurgici al collo; rimozione paratiroidi) 8. Sepsi Stato delle revisioni: Rev Data Modifica Redazione Verifica Approvazione 00 12/12/01 Prima emissione
2 Cod.:LG PED dtp 36 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 2 di 5 Neonato Ipocalcemia precoce (primi 4 gg di vita): 1. Prematurità e basso peso alla nascita 2. Asfissia 3. Sepsi 4. Alcalosi 5. Fattori materni (ipoparatiroidismo, pseudoipoparatiroidismo, diabete) Ipocalcemia tardiva (5-10 gg di vita) 1. Ipoparatiroidismo transitorio o congenito 2. Malassorbimento di calcio 3. Ipomagnesemia protratta 4. Alterato metabolismo Vit D Sintomi Lattante-bambino-adulto 1. Irritabilità neuromuscolare: - segno di Chvostek (stiramento nervo faciale dopo leggera stimolazione); segno di Trousseau (spasmo carpopedale dopo pressione con laccio emostatico o bracciale sfigmomanometro); tetania; parestesie; miopatie; clonie; debolezza; convulsioni 2. Alterazioni psichiche: psicosi; depressione; alterazioni cognitive 3. Calcificazioni tessuti molli; cataratta 4. Manifestazioni cardiache: aritmie; aumento intervallo QT; ipotensione; insuffcienza cardiaca (da ridotta contrattilità miocardica Neonato 1. Asintomatico 2. Sintomatico ma con segni aspecifici: tremori; clone; ipertonia; irritabilità; convulsioni; stridore; crisi di apnea; aritmie Diagnosi Calcemia e calcio ionizzato Albuminemia: per escludere ipoalbuminemia Urea, creatinina: per escludere insufficienza renale Magnesio: per escludere ipomagnesemia
3 Cod.:LG PED dtp 36 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 3 di 5 Fosforemia; fosfatasi alcalina: diagnosi differenziale tra ipoparatiroidismo e deficit Vit D In caso di ipocalcemia con normalità esami precedenti e nelle forme croniche: Paratormone; Calcitonina; Metaboliti Vit D (- PTH aumentato: pseudoipoparatioridismo - PTH modicamente aumentato: deficit Vit D - Riduzione PTH: ipoparatiroidismo) ECG Calciuria (ipercalciuria se Ca urinario > 4 mg/kg/die o Calciuria/creatininuria > 0,21-0,25 Tab. 1: Diagnosi differenziale tra ipoparatiroidismo e deficit Vit D Diagnosi Calcemia Fosforemia ALP Ipoparatiroidismo Normale Deficit Vit D PROTOCOLLO TERAPEUTICO Misure generali: Confermare la diagnosi con dosaggio Ca ionizzato STOP eventuali farmaci ipocalcemizzanti: diuretici dell ansa; fosfati; difosfonati; mitramicina; calcitonina Dosaggio elettroliti sierici e correzione degli eventuali squilibri (ipomagnesemia; iperpotassemia) ECG urgente Infusione EV. di calcio nei pazienti sintomatici (tetania-convulsioni-aritmie): Nel neonato, lattante e bambino: attacco: Ca gluconato 10%: 2 ml/kg (EV lenta in 15 min) x 1 dose (ripetibile dopo 15 min se non risposta sintomatica), seguita da mantenimento di 6 ml/kg/die in EV infusione continua seguita da terapia mantenimento: Nel lattante e bambino, terapia mantenimento: 500 mg/kg/die per OS in 4 somministrazioni/die Nel neonato, terapia mantenimento: Ca gluconato 10% 6 ml/kg/die per OS ai pasti Ipocalcemia cronica secondaria a ipoparatiroidismo o a deficit Vit D: Supplementazione Calcio per os Calcitriolo per os Ipocalcemia cronica in insufficienza renale cronica: Controllo iperfosfatemia con chelanti del fosforo Vit D e Ca per os
4 Cod.:LG PED dtp 36 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 4 di 5 IPERCALCEMIA Cenni di fisiopatologia: L omeostasi del calcio è controllata principalmente dall ormone paratiroideo (PTH) e dalla Vitamina D (1,25- dididrossi vit D), in minore misura dalla Calcitonina. I tre organi coinvolti nel metabolismo del calcio sono: osso, reni e intestino. Il Calcio è presente nel plasma in 3 forme: 1. Legato alle proteine plasmatiche, principalmente albumina (35-40%) 2. Libero (ionizzato): 45-50% 3. Legato a altri ioni complessi: fosfato, citrato, carbonato (10-15%) Le metodiche standard di misurazione della calcemia rilevano il calcio sierico totale ma la sola forma attiva di calcio è il calcio ionizzato: ogni fattore che influenzi il calcio ionizzato (es: alcalosi riduce ca ionizzato) può provocare crisi ipocalcemiche mentre fattori che influenzino unicamente le proteine leganti il calcio on provocano sintomatologia. Eziologia: 1. Iperparatiroidismo: aumentato riassorbimento osseo, intestinale e renale. Eziologia: a) Iperplasia paratiroidi, adenoma b) iperparatiroidismo primitivo c) insufficienza renale 2. Tumori: aumentato riassorbimento osseo secondario a attivazione fattori osteoclasticisecrezione sostanze PTH simili- Prostaglandine E2- diretta erosione tumorale. L ipercalcemia è comune nei seguenti tunori: a) tumori solidi: tumore al seno, polmoni, pancreas, reni, gonadi b) miloma, linfosarcoma, linfoma di Burkitt 3. Intossicazione da Vitamina D: aumentato riassorbimento intestinale 4. Milk alkali syndrome 5. Diuretici tiazidici: aumentato riassorbimento renale 6. Altre cause: ipercalcemia familiare ipocalciurica; tireotossicosi; insuffcienza surrenalica; prolungato allettamento; intossicazione Vit A; somministrazione di Litio; feocromocitoma; LES Sintomi (la gravità dipende dalla rapidità dell instaurarsi dell ipercalcemia e dal volore del Ca ionizzato) 1. SNC: confusione; sonnolenza; psicosi; depressione; coma 2. Sistema gastroenterico: stipsi; anoressia; nausea; vomito; pancreatite; ulcera 3. Sistema genito- urinario: nefolitiasi; insufficienza renale; poliuria; ridotta capacità renale di concentrazione; nicturia; nefrocalcinosi 4. Sistema muscolo-scheletrico: miopatia; debolezza; osteoporosi; dolore osseo 5. Sintomi vari: ipertensione; calcificazioni metastatiche; cherapoatia a banda; prurito 6. La maggior parte dei pazienti sono asintomatici alla diagnosi protocollo diagnostico
5 Cod.:LG PED dtp 36 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 5 di 5 Anamnesi: 1. Storia familiare di ipercalcemia 2. Assunzione di latte a e antiacidi (milk alkali S.); tiazidici; litio; elevate dosi di Vit D o Vit A 3. Esame obiettivo con ricerca dolore osseo o addominale (pancretite; ulcera) Esami ematochimici e esami strumentali: 1. Siero: dosaggio calcio totale e ionizzato, fosforo, fosfatasi alcalina, proteine totali, albumina, urea, creatinina, PTH, vit D. 2. Urine: calcio, fosfato, creatinina 3. Rx scheletro- cranio (aree di riassorbimento- lesioni) 4. ECG: riduzione intervallo QT 5. Visita oculistica per valutazione cheratopatia a banda (margine mediale e laterale della cornea) protocollo terapeutico a ) Ipercalcemia acuta e severa (calcemia > 13 mg/dl; calcio ionizzato > 6) o paziente sintomatico: 1. Vigorosa idratazione IV (2-3 volte il mantenimento) con Sol. Fisiologica seguita da Furosemide IV ogni 4-6 ore: la infusione di Sol Fisiologica aumenta l escrezione renale del Ca inibendo il riassorbimento tubulare di sodio e calcio; il diuretico dell ansa inibisce ulteriormente il riassorbimento tubulare di calcio. Idratazione più cauta in pazienti con insufficienza cardiaca o renale (solo se creatinia e FC nella norma iperidratare). Monitoraggio frequente di Na, K, Ca, Mg (rischio di ipo K, ipo mg, ipo Na). Supplementazione di K in IV secondo monitoraggio plasmatico. Proseguire iperidratazione fino a normalizzazione Ca 2. Considerare emodialisi in pazienti con insufficienza renale/cardiaca/ gravi condizioni 3. Mitramicina: 25 ug/kg in infusione EV lenta (> 6 ore). E il più potente farmaco ipocalcemizzante: abbassa la calcemia inibendo il riassorbimento osseo. Indicato solo in caso di tumori ossei e /o trattamento in emergenza di severa ipercalcemia. Farmaco epatotossico; nefrotossico e piastrinopenizzante. b) Ipercalcemia cronica persistente 1. Calcitonina: 4 UI/Kg ogni 12 ore SC o IM; aumentare fino a 8 UI/Kg se non miglioramento dopo 1 giorno (max 8 UI/Kg ogni 6 ore). Prova cutanea prima di somministrare Calcitonina per rischio di anafilassi. Indicato solo in caso di fallimento iperidratazione + furosemide. Utile in caso di associata iperfosfatemia poiché aumenta anche escrezione renale di fosforo. 2. Aumentare assunzione di liquidi e Nacl, se non controindicato da altre cause 3. Corticosteroidi : idrocortisone: 3-5 mg/kg/die iv seguito da prednisone. Indicato in intossicazione Vit D, tumori (mieloma, sarcoidosi, tumori al seno). Riduce riassorbimento Vit D e Ca a livello intestinale. Il loro uso è limitato nell ipercalcemia severa acuta in quanto agiscono in ore 4. Fosfato per os: 1-3 gr/die. Riduce riassorbimento intestinale e osseo del Ca. Non utili in ipercalcemia acuta e severa in quanto agiscono in 2-3 gg. Controindicati in corso di insufficienza renale e in ogni altra condizione associata a iperfosfatemia. Può causare calcificazioni dei tessuti molli.
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