Numero 3 /2013 La tutela assicurativa dei tumori professionali in Europa.

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1 Numero 3 /2013 L tutel ssicurtiv dei tumori professionli in Europ. (Relzione INCA l IX Convegno Nzionle di Medicin legle previdenzile INAIL) Un pprofondit dismin dei dti sttistici rilev che i lvortori che decedono ogni nno per mltti professionle (e i tumori rppresentno un percentule ssi significtiv) si superiore l numero di lvortori deceduti per infortunio. Ad oggi si è riusciti porre ll'ttenzione dei mss-medi (con ndmento oscillnte pur tuttvi) il fenomeno infortuni mentre il tem delle mlttie professionli continu d essere sottostimto e sottopercepito. I dti disponibili ci dicono che: 1) ogni 3,5 minuti qulcuno nell UE-27 muore per cuse lvortive; 2) ogni nno morti sono provocti d incedenti o mlttie d lvoro (fonte ILO), di cui: * morti sono custi d mlttie d lvoro e di queste sono custe d sostnze nocive * morti sono custi d infortuni sul lvoro

2 Le dimensioni reli del fenomeno L'Institut de Veille Snitire (InVS) stim che in Frnci dl 4,8 ll'8,5% dei tumori: cioè fr e nuovi csi sui nuovi csi dignosticti ogni nno si di origine professionle 1. Secondo gli studi relizzti dllo IARC 2 e dll'oms l quot ttribuibile i fttori occupzionli rppresent il 4% dei tumori nei mschi e l'0,5% nelle donne. L Assocition pour l Recherce sur le Cncer nel 2006 h stimto cheogni 10 tumori dignosticti in Frnci circ 1 si di origine professionle cioè l 8% di tutti i tumori, percentule che sle l 15% se l indgine viene limitt ll popolzione di sesso mschile. Se, poi, l nlisi viene circoscritt lle sole ctegorie operie il rpporto sle 1 su 5, questo permette di concludere che gli operi hnno un rischio per tumore del polmone 3 volte superiore rispetti i qudri. Nel 2007 un rccomndzione dell OMS segnl che ncor oggi, ogni nno, lmeno persone muoiono per tumori correlti gli mbienti di lvoro (Rj Pndey K. Occuptionl cncer kills more thn people yer. BMJ). Sempre nel 2007 l INRS indic che tle percentule può essere compres fr il 4 ed l 8,5% sull bse dei dti ottenuti d un revisione critic dell lettertur scientific. L'inchiest SUMER 2003 (ggiornt l 2012 con dti che devono ncor essere oggetto di pubbliczione) vlut 13,5% i slriti esposti d uno o più cncerogeni durnte l'ttività lvortiv, conferm che il tem dei tumori professionli non è rcheologi industrile. L metà dei lvortori esposti si concentr in quttro settori produttivi: edilizi (18%); commercio e riprzioni utomobilistiche (10%), metllurgi (7%), snità (7%). Secondo tle indgine nel 2010 un terzo dei slriti del settore privto sono stti esposti d lmeno un prodotto chimico nell'ultim settimn di lvoro e ben il 14% sono stti esposti d lmeno 3 prodotti chimici 3. Per l'itli lo studio CAREX h vlutto sui 22,8 milioni complessivi di occupti in Itli 1 Il rpporto InVS evidenzi l sottodichirzione dei tumori professionli e che tle sottodichirzione è ssi vribile in funzione dell tipologi dell esposizione. Il mesoteliom dell pleur ed i tumiori dei seni prnsli sono oggi i tumori di cui viene meglio evidenzit l origine professionle. I tssi di riconoscime to di queste forme si situno ttorno l 50% delle stime dei tumori ttribuibili fttori professionli. Per qun to concerne il tumore del polmone il t sso di riconosicmento si colloc ttorno l 20% dell frzione ttribuibile con un ruolo fondmentle dell minto. Per le leucemie l percentule di riconoscimento si ggir ttorno l 10% e per i tumori dell vescic l percentule si ttesterebbe ttorno ll 1%. 2 Annls of Oncology 7 febbrio 2007 ( 3 Un recente studio dell IRSST (pubblicto nel giugno 2012) h individuto i 15 cncerogeni cui sono mggiormente esposti i lvortori cndesi che sono nell ordine: rdizioni ionizznti, lvoro notturno, fumi diesel, polveri di legno, IPA, benzene, silice, piombo, rdizioni ultrviolette rtificili, olii minerli, rdizioni ionizznti, cromo VI, minto, formldeide, nichel e suoi composti.

3 4,2 milioni di esposizioni cncerogeni. I nuovi csi dignosticti in un nno vrino d con decessi, pure ssumendo l stim più prudente i decessi per neoplsie professionli risulterebbero medimente pri csi ll'nno. L'HSE britnnico stim, sui dti 2004, che il numero di tumori professionli mmonterebbe nel Regno Unito csi su tumori dignosticti, con frzioni ttribuibili vribili dl 94,9 del mesoteliom, l 34,4 dei tumori dei seni prnsli, l 14,5 del tumore del polmone fino l 0,05 dell tiroide l 0,001 del pncres, per un medi del 4,0% di tutti i tumori. L prim stim, d ritenersi conservtiv, formult d Doll e Peto negli nni 80 per i Pesi industrilizzti, indicv un quot del 4% di tutti i tumori come ttribuibile d esposizione professionle; tle quot, successivmente discuss ed ggiornt, è estremmente vribile per settore economico e sede ntomic dell neoplsi e recentemente è stto vlutto che poss vrire tr il 13-18% per il tumore del polmone, il 2-10%per l vescic e il 2-8% per l lringe negli uomini. Un più recente revisione 4 presentt, nel corso di un convegno orgnizzto dll'inca, evidenzi come le frzioni ttribuibili l lvoro sino molto differenti in rgione dell tipologi di neoplsi (S. Porru: L sottonotific e l pretes di dignosi perfett di un mltti professionle e lvoro correlt in Quderni di Medicin Legle del Lvoro INCA n 3/2007) Mesoteliomi fino 80% Tumori polmonri fino 40% Tumori nso-sinusli fino 33% Tumori vescicli fino 24% Ultimo dto nche se complesso: per i quttro tipi di tumore professionle più frequenti, gli genti cusli sono stti individuti in: Mesoteliom: minto 98%, non noto o dubbio 2%; Tumore mligno del polmone: minto 51%, non noto o dubbio 37%, cromo 3%, idrocrburi 2%, vri 7%; Tumore mligno dell vescic: non noto 54%, mmine romtiche 23%, i restnti csi 4 S. Porru: L sottonotific e l pretes di dignosi perfett di un mltti professionle e lvoro correlt in Quderni di Medicin Legle del Lvoro INCA n 3/2007

4 sono stti riconosciuti in bse l prodotto industrile in qunto tle (vernici, colornti, mterili plstici etc); Tumore mligno delle fosse nsli e dei seni prnsli: polveri di legno 80%, prodotti nimli 14%, non noto 7%. I dti europei Se nlizzimo i dti europei rilevimo che: i csi riconosciuti si ttestno, nei diversi Pesi dell'unione, fr il 5 ed il 12% dell'effettivo stimto e che pri lmeno l 4% del totle dei csi; l'minto rppresent l'80,7% dell totlità dei csi di tumore riconosciuti come di origine professionle (dl 95,2% dell Finlndi circ il 50% di Spgn e Repubblic Cec). L Frnci, di dti pubblicti, risult essere il pese europeo che riconosce il mggior numero di tumori professionli in rpporto ll popolzione ssicurt con un rtio di 10,44 csi ogni ssicurti 5, seguono il Belgio con il 9,86 ogni e l Germni 6,576 sempre ogni ssicurti. Nelle ultime posizioni come riconoscimenti trovimo l Repubblic Cec (0,85 csi ) e l Spgn (0,03 csi ogni ). Per qunto concerne l Spgn segnlimo che i dti, ncor non pubblicti, rilevno un mrcto umento dei csi denunciti e riconosciuti e questo si in rgione di un mggior impegno ll'emersione (nel 2010 l'istituto Scientifico delle CC.OO h dedicto il suo VI Foro proprio l tem del rischio cncerogeno) m nche come conseguenz dell crisi economic che h determinto un interesse l tem nche d prte delle diverse Mutus. Il qudro normtivo in tem di tutel delle mlttie professionli In bse lle modlità di trttzione dei csi è possibile dividere i pesi europei in tre grndi gruppi: 1) pesi in cui vige il solo sistem tbellre (Spgn d esempio); 2) pesi in cui vige il cosiddetto sistem misto o extrtbellre, si trtt dell mggiornz dei pesi. Anche se è, poi, possibile ulteriormente suddividere tli pesi in bse ll'influenz del sistem extrtbellre. In Germni d esempio solo 5 In Frnci l 83% dei csi riconosciuti è d esposizione ll minto con percentuli nloghe nei diversi pesi. Il Belgio con il 70% dei csi è il pese che registr l percentule inferiore.

5 l1,1% dei csi di tumore viene riconosciuto in bse questo sistem, in Belgio, Lussemburgo, Svizzer ed Austri l'influenz del sistem complementre è considert null o qusi mrginle. In Germni i principli csi riconosciuti in bse l sistem misto sono stti i tumori cutnei d rdizioni ionizznti, il tumore dell'esofgo d nitrosmine ed il tumore del polmone d 1 3 propnsultone. In Svizzer fr il 2000 ed il 2007 si è vuto un solo cso di tumore extrtbellre, in Belgio e Lussemburgo non si segnlno csi di riconoscimenti in rgione del sistem misto. 3) pesi che non hnno un sistem di list come d esempio l Svezi 6. L richiest di riconoscimento presentt ll orgnismo ssicurtivo contro le mlttie professionli, mir fr riconoscere il crttere professionle di un ptologi, con l finlità per l vittim (o per gli venti diritto) di vedersi riconoscere i diritti previsti dlle normtive ed in prticolre l concessione di prestzioni. Numerosi fttori intervengono de determinre il numero delle domnde e dei riconoscimenti. L conoscenz del sistem d prte dei medici e del grnde pubblico d un lto e dll ltro l vntggiosità che l domnd ssume per l vittim, sono certmente i fttori principli. In misur inferiore nche il crttere più o meno perto dell procedur può vere un imptto sul numero delle domnde di riconoscimento. In sei pesi, un solo ttore che può essere il dtore di lvoro, l vittim, il medico che pone l dignosi dell mltti, l css di ssicurzione mltti, può vvire l procedur. Mentre in Germni ed in Austri tutte le diverse figure indicte in precedenz possono vvire l procedur. L mggior prte dell ptologie riconosciute come di origine professionle lo sono sull bse delle liste nzionle delle mlttie professionli. Un mltti che non figur nell list può tuttvi essere mmess l riconoscimento i sensi del sistem complementre (sistem misto). Spett in questo cso ll vittim di dimostrre il rpporto fr l ptologi e l su esposizione professionle: M i csi di mlttie professionli riconosciute secondo quest procedur sono rre; il loro numero percentule vri secondo i pesi dll 1 l 10% di 6 Il regime ssicurtivo si bs sull'ppliczione del sistem di prov. Per essere riconosciut come di origine professionle occorre che il tecnoptico si stto esposto condizioni di lvoro ritenute nocive per l slute.

6 tutti i riconoscimenti. Il contenuto dell list nzionle ed i criteri legli messi in tto dll orgnismo ssicurtivo sono dunque determinnti nel definire il volume dei csi riconosciuti in ogni singolo pese. Le liste ed i criteri differiscono sensibilmente nei diversi pesi, in qunto non esiste un regolmentzione comunitri stringente in questo cmpo. L list europe delle mlttie professionli h, in effetti, solo un crttere indictivo. Le tbelle sottostnti (trtte dll Indgine Eurogip: Cncers d origine professionnelle: quelle reconnissnce en Europe? ) elencno i cncerogeni e le tipologie di tumori che sono inseriti nelle tbelle delle mlttie professionli di lcuni Pesi Europei confrontti con l list europe. Ptologi e/o gente ger mn i us tri Tumori cutnei Arsenico e composti minerli * * * * * * * * * * * Pece di crbone * * * * * * * * * * * Derivti del petrolio * * * * * * * * * * Ctrme di crbone * * * * * * * * * * * Fuliggine d combustione del crbone * * * * * * * * * * Nero fumo * * * * * * * Prffin e suoi composti * * * * * * * * * Antrcene * * * * * * * * * * * Resine * * * Crbzol e suoi composti * * * * * Bitume * * * * * * * * * * Rdizioni ionizznti * * * * * * * * * Olii Minerli * * * * * * * * bel gio dn im rc sp gn fin ln di fr nci itli lus se m po rto gl lo svie zze r List euro pe Ptologi e/o gente ger m ni us tri bel gio d ni m rc sp g n fin l nd i fr nci itli lu ss e m po rto g llo svi ezz er List euro pe

7 Tumore dell vescic Ammine romtiche e loro sli * * * * * * * * * * * N-nitroso-dibutilmin e suoi sli * * * Ctrme, olii e pece di crbone * * * * * Fuliggini d combustione del crbone * Ptologi e/o gente Tumore custo d ger m ni u str i be lgi o d ni m r c Tumore bronco-polmonre Rdizioni ionizznti * * * * * * * * * Acido cromico, cromti, bicromti lclini o lchinoterrosi, cromti di zinco sp g n fi nl n di fr nc i itl i lu ss e m bu rg o po rt og ll o svi ez zer * * * * * * * * * * * * Ctrmi, olii, peci di crbone e fuliggini * * * * * * * * Inlzione di polveri o vpori di rsenico e suoi composti * * * * * * * * * * * Inlzione di polveri di berillio * * * * * * * * * * * Inlzione di polveri di minto * * * * * * * * * * * * Inlzione di polveri o fumi di nichel * * * * * * * * * * * * Inlzione di polveri o fumi di ossido di ferro * Inlzione di polveri di cdmio * * * * * * * * * Inlzione di polveri di coblto ssocite l crburo di tungsteno * * * * * Bis-cloro-metil-etere * * * * * * * Degenerzione mlign polmonre in relzione : Inlzione di polveri di minto * * * * * * * * * * * * Silicosi o silicotubercolosi * * * * * * List europ e Ptologi e/o gente ger m ni us tri bel gio d ni m rc sp g n fin l nd i fr nci itli lu ss e m bu po rto g llo svi ezz er Lis t eur ope

8 Tumori ossei Srcom d rdizioni ionizznti * * * * * * * * Cncro dell'etmoide e dei seni prnsli d inlzione di polveri di legno Cncro dell'etmoide e dei seni prnsli d nichel rg o * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Cncro delle fosse nsli d cromo * * * * * * * * * * Cncro delle fose nsli d polveri di cuoio * * * * * Ptologi e/o gente ger m ni Leucemie Benzene * * * * * * * * * * * Rdizioni ionizznti * * * * * * * * * * Ptologi e/o gente ger m ni us tri us tri Crcinom eptico Arsenico e composti minerli * * * * * * * Cloruro di vinile monomero * * * * * * * * * * bel gio bel gio Virus dell'eptite * * B e C d ni m rc d ni m rc * B e C sp g n sp g n fin l nd i fin l nd i fr nci fr nci itli itli * Co me inf ort uni o Rdizioni ionizznti * * lu ss e m bu rg o lu ss e m bu rg o * B po rto g llo po rto g llo svi ezz er svi ezz er Lis t eur ope Lis t eur ope *

9 Ptologi e/o gente ger m ni us tri bel gio Altre forme di tumore Tumori d inlzione di polveri di minto (diversi d tumore del polmone) Tumore del lringe * * * * * * * Mesoteliom pleurico * * * * * * * * * * * * Mesoteliom peritonele * * * * * * * * * * Mesoteliom del pericrdio * * * * * * * * * * * Altri tumori Cncro dell tiroide d rdizioni ionizznti * * * * * * * Cncro del lringe/cvità orle d ctrmi e peci di crbone d ni m rc sp g n fin l nd i fr nci itli lu ss e m bu rg o po rto g llo svi ezz er * * * * * Cncro del pncres d inlzione di rsenico * * * Tumore renle d tricloetilene * * Tumore lringeo d cromo * * * * Tumore del polmone dovuto fumo pssivo * Lis t eur ope Un ltro importnte fttore d tenere in considerzione è quello del crttere più o meno forte dell presunzione legle di origine professionle che promn dll list. In Frnci, per esempio, le liste delle mlttie professionli indicno le mlttie, m nche il periodo mssimo di indennizzbilità m esse prevedono nche, in mnier indictiv, l declinzione delle principli lvorzioni che possono provocre quest mlttie. Se le condizioni di riconoscimento previste in queste liste sono ottemperte, il riconoscimento del crttere professionle dell ptologi è utomtico. In ltri pesi, le liste delle mlttie professionli sono spesso meno precise e l orgnismo ssicurtivo esmin cso per cso per definire l possibile origine professionle dell ptologi, infine, occorre segnlre un crtteristic prticolre dei sistemi vigenti in Germni e Lussemburgo. Per lcune delle mlttie più frequentemente denuncite, l normtiv prevede per il riconoscimento formle dell mltti come professionle e per indennizzrl- che l grvità dell mltti si tle che l ssicurto si costretto d bbndonre ogni ttività professionle pericolos. Infine, le mlttie custe dll minto sono indicte fr le prime cinque ptologie più

10 frequenti solo d tre pesi: Germni, Belgio e Frnci. Per un corrett nlisi dei dti nzionli occorre ricordre che i sistemi di clssificzione sono ssi differenti. Nel cso delle mlttie d minto, per esempio, rilevimo che in lcuni pesi dell UE 15, dette ptologie possono essere inserite con un codice sttistico più generico qule è quello di mlttie delle vie respirtorie. Le riforme o i cmbimenti regolmentri intervenuti negli ultimi nni Dnimrc In Dnimrc, un riform del sistem di indennizzo delle vittime di mlttie professionli è entrto in vigore il 1 gennio Quest riform è stt ccompgnt dll introduzione di un nuov list delle mlttie professionli. Quest list stbilisci criteri meno stringenti per il riconoscimento delle mlttie denuncite prtire dl 1 gennio Dobbimo registrre significtive differenze con gli ltri pesi quli l inserimento tbellre del tumore del polmone d fumo pssivo 7 e del tumore dell mmmell iin relzione l lvoro notturno. Inftti in seguito gli studi dnesi ed internzionli che dimostrno un possibile legme fr il lvoro notturno compiuto per un periodo compreso fr 20 e 30 nni e l'insorgenz di un tumore dell mmmell l'agenzi Dnese h deciso nel novembre 2007 di rivedere l su politic. L'Agenzi h dunque sottoposto nuov vlutzione i dossiers presentti negli nni precedenti e nel 2008 h, quindi, studito 75 csi concreti (l mggior prte provenienti dl settore dell snità) e di questi 37 csi sono stti giudicti meritevoli di riconoscimento con diritto d un indennizzo personlizzto in bse i postumi. In generle i pesi scndinvi prospettno l'inserimento degli effetti del lvoro notturno, ptto che esso si stto svolto con un frequenz di lmeno un volt ll settimn per un periodo di nni nelle tbelle di legge delle mlttie professionli. Introdotti inoltre il K dell tiroide, dell mmmell d rdizioni ionizznti, il tumore del nsofringe d formldeide m nche il rdon per il tumore osseo. 7 Il riconoscimento è possibile nel cso in cui vi si stt un esposizione quotidin significtiv l fumo pssivo e per un numero elevto di nni, se il lvortore non h mi fumto e che nell su vit privt si stto modertmente esposto l tbcco.

11 Germni Nell'nno 2009 si è vuto un umento delle mlttie professionli denuncite che sono psste dlle del 2008 lle del 2009 con un umento percentule pri l 10,2%. fino lle del Ancor più significtivo è stto l'umento dei csi riconosciuti, umento che è stto pri l 23.9% pssndo d In prticolre si sono vute domnde per tumore polmonre e del lringe (pri l 5,84% del totle), di queste 640 sono pervenute l riconoscimento di un rendit cui vnno sommte le 921 rendite per mesoteliom. Nello stesso nno sono stti riconosciuti 512 decessi per tumore polmonre e del lringe e 747 decessi per mesoteliom. Nel 2010 il numero delle domnde è lievemente diminuito ttestndosi sulle per i tumori del polmone e dell lringe (5,28% del totle) con un umento, invece, delle rendite riconosciute che sono stte 676 cui vnno ggiunte le 876 rendite per mesoteliom. In clo nche i decessi d tumore professionle con 497 csi riconosciuti per K polmone e 649 per mesoteliom. Appre utile riportre i dti di lcune mlttie professionli denuncite nel 2009 in qunto nell mbito di queste voci possono ritrovrsi nche ptologie tumorli. 1. ptologie d mmine romtiche con csi; 2. ptologie d benzene con 311 csi; 3. ptologie d solventi orgnici con 277 csi; 4. ptologi d rdizioni ionizznti con 577 csi; 5. tumore polmonre d qurzo con 176 csi 6. tumore polmonre d IPA con 49 csi ( voce ggiunt lle tbelle di legge il 1 luglio 2009); 7. tumori cutnei con 198 csi; 8. tumore del polmone e del lringe d minto con (in lieve umento rispetto i csi del 2008); 9. mesoteliom d sbesto con csi;

12 L'esme dei csi riconosciuti dlle Csse 8 dimostr tssi molto differenziti fr le diverse ptologie con percentuli mrctmente superiori l 50% per le mlttie professionli più clssiche e storiche tssi inferiori l 10% per le nuove mlttie correlte l lvoro. Come si vede in Germni si registr un ttenzione prticolre l rischio chimico con un possibile ttribuzione sttistic ll voce concernente l specific sostnz chimic e non invece lle voci tbellri che fnno riferimento specifico lle forme tumorli. Più precismente le tbelle tedesche prevedono per i tumori professionli le seguenti 10 voci: 1301: tumore urinrio d mmine romtiche; 4104: tumore del polmone o del lringe in ssocizione con sbestosi, in ssocizione con ptologie dell pleur d minto; se vi è evidenz di un eposzione cumultiv ll'minto superiore 25 fibre/nno 4105: mesoteliom delle pleur, del peritoneo e del pericrdio d sbesto; 4109 neoplsie mligne del polmone e del trtto respirtorio d nichel; 4110 neoplsie mligne del polmone e del trtto respirtorio d coke; 4112 tumore del polmone d silice qundo è ssocito silicosi o silicotubercolosi 4113 tumore del polmone d IPA; 4114 tumore polmonre d esposizione combint d sbesto e IPA; 4203 denocrcinom delle cvità nsli e dei seni d polveri di legno; 5102 tumore cutneo. Belgio Il sistem ssicurtivo belg è dule in qunto gli infortuni sul lvoro, ivi compresi quelli in itinere, sono gestiti d Ente Assicurtore privto mentre le mlttie professionli sono gestite dll Assicurzione Pubblic il Fonds des mldies professionnelles (FMP). Il prticolre sistem tbellre belg non permette di differenzire di dti reltivi lle singole sostnze quelli riferibili lle sole forme tumorli. Nell'mbito del Fondo Mlttie Professionli (FMP) è stto istituito un Fondo Specile Aminto che indennizz si le vittime per esposizioni in mbito professionle 8 L'ssicurzione contro i rischi professionli f cpo ll DGUV (Deutsche Gesetzliche Unfllversicherung ), ente costituitosi prtire dl 1 luglio 2007 in seguito ll fusione fr l Federzione centrle delle csse ssicurtive degli infortuni (Berufsgenossenschften, BG) del settore dell'industri, del commercio e dei servizi, - HVBG (Huptverbnd der gewerblichen Berufsgenossenschften) - e l Federzione del settore pubblico - BUK - (Bundesverbnd der Unfllkssen).

13 che per esposizioni di tipo mbientle o in qunto prente convivente con un esposto professionle si, infine, per esposizioni di tipo hobbistico. Il Fondo minto perviene d indennizzre esclusivmente: mesoteliom ed sbestosi oltre d ltre mlttie determinte dl Re e di cui si dimostrt l derivzione d un esposizione ll'minto. Ad oggi il Fondo minto mmette ll tutel le seguenti ptologie: 1) ispessimenti pleurici diffusi se bilterli; 2) mesoteliom 3) sbestosi e per l sol sbestosi deve essere dimostrt un esposizione d lmeno 25 fibre/nno. Infine nel 2009 il Fondo Aminto h riconosciuto 167 csi in rendit e 131 rendite i superstiti. Tipologi espositiv Rendit dirett Rendit i superstiti Esposizione professionle Esposizione non-professionle *cobitnte * bitnte nei pressi di un fbbric che utilizzv minto * hobby * ltro Totle Spgn Il sistem ssicurtivo spgnolo contro i rischi professionli comprende un regime generle (lvortori dell'industri e dei servizi) e dei regimi specili che ssicurno gli ltri settori produttivi (lvortori gricoli, utonomi, mintori, mrini e pesctori e lvortori domicilio). L grnde mggiornz delle imprese sono ssicurte contro gli infortuni sul lvoro e in itinere e contro le mlttie professionli presso un delle Mutus de ccidentes de trbjo, cioè mutulità delle orgnizzzioni dtorili cui le imprese sono ffilite. Queste Mutue, utorizzte d prte del Ministero del Lvoro e dell'immigrzione, costituiscono degli orgnismi di diritto privto senz fini di lucro che collborno con il

14 servizio pubblico di sicurezz socile qule è l'inss (Instituto ncionl de l Seguridd Socil). Le mutue per essere ccreditte, devono ssocire lmeno 50 imprenditori e dipendenti. L'AMAT (Asocicion de Mutus de Accidentes de Trbjo), orgnismo nch'esso non fini di lucro, è incricto del coordinmento, dell rppresentnz e dell gestione delle Mutus., oggi ess rggrupp 20 mutulità ed è sottopost ll tutel del ministero. Per qunto concerne le mlttie professionli nel 2006 sono stte pprovte le nuove tbelle delle mlttie professionli, tbelle che sono entrte in vigore il 1 gennio Le tbelle prevedono un list complementre di MP l cui origine professionle potrebbe essere mmess. L normtiv spgnol prevede che possno ccedere l riconoscimento solo le ptologie professionli inserite nelle tbelle di legge, non è previsto un sistem misto di riconoscimento. Nell tbell sottostnte i tumori professionli riconosciuti nel 2009 sono suddivisi in bse lle previsioni tbellri. Mlttie professionli custe d genti cncerogeni Aminto Arsenico e suoi composti Cdmio Cromo VI e composti del cromo VI Idrocrburi policiclici romtici (IPA), prodotti di distillzione del crbone, fuliggine, ctrme, bitume, pece, ntrcene, olii minerli, prffin grezz e nei composti, prodotti o residui di queste sostnze e di ltri genti cncerogeni Nichel e composti del nichel Polvere di legni duri Rdizioni ionizznti Nitrobenzene Acido cinidrico, cinuri, composti del cinogeno e degli crilonitrili Frnci Per l prim volt nel 2010 si è registrt un riduzione del numero di csi di tumore d minto (voci tbellri 30: ptologie professionli consecutive ll'inlzione di polveri d minto e 30bis: cncri bronco-plmonri provocti dll'inlzione di polveri di minto ). A fronte di quest diminuzione bbimo un umento delle ltre forme di tumore del 15,6% con un umento,dunque, nche in termini di vlori ssoluti.

15 Le voci tbellri mggiormente interesste sono: 1) voce 47; polveri di legno; 2) voce 4: benzene (2/3 leucemie e 1/3 sindromi mieloprolifertive); 3) voce 16 bis: ctrme (60% dei csi erno di tumore dell vescic). Per qunto concerne i tumori dell vescic nel 2010 si è registrto un umento dei csi di riconoscimento pri l 109% in relzione, nche, ll cmpgn di emersione dell'origine professionle lncit nel 2008 in Normndi, Nord Ps de Clis e Piccrdi. I dti che vengono riportti nell tbelle seguente includono si i tumori professionli riconosciuti i sensi delle tbelle di legge che quelli riconosciuti in bse l sistem complementre (extrtbellre). Voce tbellre ptologi Emptie d benzene e d prodotti che lo contengono Emoptie d benzene e d prodotti che lo contengono Emoptie d benzene e d prodotti che lo contengono Ptologie provocte dlle rdizioni ionizznti Ptologie provocte dlle rdizioni ionizznti Ptologie provocte dlle rdizioni ionizznti Mnifestzioni cncerose custe dll'cido cromico, cromti e bicromti lclini o lclinoterrosi come pure d cromto di zinco Mnifestzioni cncerose custe dll'cido cromico, cromti e bicromti lclini o lclinoterrosi come pure d cromto di zinco Lesioni prolifertive dell vescic custe dlle mmine romtiche e loro sli e d N- nitrosodibutilmin e suoi sli Lesioni prolifertive dell vescic custe dlle mmine romtiche e loro sli e d N- nitrosodibutilmin e suoi sli Ptologie cncerose custe d ctrme di crbone, fuliggini d combustione del crbone, olii minerli leucemie Ipercitosi di origine mielodisplsic Sindrome mieloprolifertiv Tumore broncopolmonre Srcom osseo leucemie Tumore broncopolmonre Tumore delle cvità nsli Lesioni mligne primitive dell'epitelio vescicle dovuto sostnze dell list A Lesioni mligne primitive dell'epitelio vescicle dovuto sostnze dell list B Epiteliom dell pelle

16 Ptologie cncerose custe d ctrme di crbone, fuliggini d combustione del crbone, olii minerli Ptologie cncerose custe d ctrme di crbone, fuliggini d combustione del crbone, olii minerli Ptologie professionli provocte dll'rsenico e suoi composti minerli Ptologie professionli provocte dll'rsenico e suoi composti minerli Tumore bronchile d inlzione di polveri o vpori rsenicli Tumore bronchile custo dll'inlzione di polveri o di vpori contenenti rsenopiriti urifere Ptologie d inlzione di polveri minerli contenenti silice cristllin, silicti cristllini, grfite o crbon fossile Ptologie professionli d inlzioni di polveri d'minto Ptologie professionli d inlzioni di polveri d'minto Ptologie professionli d inlzioni di polveri d'minto Ptologie professionli d inlzioni di polveri d'minto Ptologie professionli d inlzioni di polveri d'minto Tumore bronco-polmonre d inlzione di polveri di minto Ptologie cncerose cutnee d derivti del petrolio Tumori provocti dlle operzioni di trsformzione di nickel mtte Tumori provocti dlle operzioni di trsformzione di nickel mtte Tumore broncopolmonre Tumore mligno dell vescic Epiteliom cutneo Discherstosi lenticolre (mltti di Bowen) Tumore bronchile Tumore bronchile Tumore broncopolmonre Degenerzione mlign broncopolmonre complicnte lesioni benigne Mesoteliom mligno dell pleur Mesoteliom mligno del peritoneo Mesoteliom mligno del pericrdio Altri tumori pleurici primitivi Tumore broncopolmonre Epiteliom dell pelle Tumore dell'etmoide e dei seni prnsli Tumore bronchile Ptologie d lvoro nelle miniere Tumore bronco

17 di ferro Infezioni d'origine professionle d virus dell'eptite A,B,C, D e E Ptologie professionli d polveri di legno Ptologie professionli d polveri di legno Ptologie d cloruro di vinile monomero Ptologie tumorli broncopolmonri primitive custe dll'inlzione di polveri di coblto ssocite l crburo di tungsteno Ptologie mligne provocte dl bis(clorometil)etere polmonre Crcinom eptocellulre posteptite B Tumore delle fosse nsli Tumore dell'etmoide e dei seni prnsli Angiosrcom Tumore broncopolmonre Tumore bronchile TOTALE Segnlimo che in Frnci è in corso il Pln Cncer nel cui mbito sono stti finnziti studi che rispondono due obiettivi: vlutre meglio i fttori di rischio noto ttrverso studi di coorte e identificre nuovi fttori di rischio e rilevre le popolzioni mggiore rischio. In questo mbito meritno ttenzione lo Studio ICARE sui fttori di rischio professionle per il tumore del polmone e delle vie ereodigestive, lo Studio ENGELA sulle forme linfoidi ed infine lo STUDIO CECILIA sui fttori di rischio professionle per il tumore del seno, Prticolre rilievo per l dimensione dell popolzione rruolt è, poi, lo studio AGRICAN sull'incidenz dei tumori in mbito gricolo. Anche in Frnci dl 2000 è stto costituito un Fondo vittime minto (Fonds d Indemnistion des Victimes de l Aminte FIVA) per che h comincito d operre nel Dll su crezione d oggi il FIVA h ricevuto domnde di indennizzo cui si ggiungono ltre domnde (venti diritto, indennizzi in cso di ggrvmento ecc.) Dl 2002 l 2011 ultimo dto disponibile (11 Rpporto l Prlmento ) il Fondo h versto 3,136 milirdi di euro di indennizzi. Nel solo nno 2011 le spese per indennizzi sono stte pri 353,40 milioni di euro (385,72 milioni di euro nel 2010).

18 Fr coloro che si rivolgono ll FIVA in qunto ffetti d ptologie sbesto correlte predominno i porttori di ptologie benigne. Essi erno nel 2011 il 64,8 % (65,8 % en 2010) nche se sono in umento le ptologie grvi che sono psste dl 29,6% del 2010 l 30,8% del L mggior prte di coloro che fnno richiest di indennizzo l Fondo sono soggetti già tutelti nell mbito del regime generle rppresentndo nel 2011 l 85,11 % delle nuove domnde contro l 86,65 % del Le vittime professionli sono d sempre l grnde mggiornz di qunti presentno domnd di indennizzo l FIVA nche se tle quot è costntemente in clo dl 2007 d oggi tnto che nel 2011 i csi professionli sono stti il 70% delle domnde contro il 77,7% del 2010 (79,4 % nel 2009, 80,8 % nel 2008 e 85,7 % nel 2007). Mentre è stbile l quot di qunti sono ffetti d un ptologi correlbile d un esposizione ll minto che nel 1011 er pri l 11,1 % (12,5 % nel 2010, 11,1 % nel 2009, 10,8 % nel 2008 e 7,9 % nel 2007). Aument invece l quot di csi che devono essere sottoposti ll competenz dell Commission d Exmen des Circonstnces de l Exposition à l Aminte, per ricercre un pregress esposizione, che nel 2011 h rggiunto l percentule del 18,9 % (9,8 % nel 2010, 9,5 % nel 2009, 8,4 % nel 2008 e 6,3 % nel 2007). Le donne rppresentno il 7% dell popolzione che si rivolge ll FIVA e fr loro bsso è il numero (4%) di qunte si sono viste riconoscere un mltti professionle. Nell tbell sottostnte sono indicte le ptologie per le quli viene richiesto l indennizzo l Fonds. Ptologi Asbestosi Altre Tumore bronco-polmonre Mesoteliom Plcche pleuriche e ispessimenti pleurici Non specificto Totle Regno Unito L stim del 2011 indic in ll'nno il numero di decessi per tumore professionle. Di questi circ decessi per tumore sono dovuti pregresse esposizioni ll'sbesto.

19 Il numero totle dei decessi per mesoteliom sono umentti di 153 del 1968 i del Pur tuttvi nel 2007 sono stti riconosciuti solo 96 decessi per neoplsie d minto. Nel triennio l'hse indic che i decessi per mesoteliom sino stti (37.8 csi ogni milione di bitnti). Infine, secondo le stime, l medi nnule dei decessi correlti ll'minto dovrebbe rggiungere il picco mssimo verso il 2016 collocndosi d oltre decessi ll'nno fr gli uomini. Il dto (deficit) del Regno Unito deve essere visto nche in relzione ll prticolrità dell normtiv nche in tem di slute e sicurezz sui luoghi di lvoro. L sottodichirzione dei tumori professionli I dti reperibili nell lettertur scientific e quelli sttistici presentti precedentemente, sono concordi nel rilevre il grnde divrio tr numero di tumori professionli stimti e tumori indennizzti come professionli. L scrs conoscenz livello dell popolzione lvortiv dei rischi professionli come pure dell frzione ttribuibile i fttori lvortivi costituisce un evidente ostcolo ll relizzzione di un efficce politic prevenzionle e di tutel. Certo scontimo l tipologi multifttorile delle neoplsie che f si che diveng importnte confrontrsi sempre più con elementi cri ll epidemiologi quli il rischio ttribuibile, il rischio reltivo ecc. e questo inserito sull crtteristic dimensionle dell struttur produttiv del nostro Pese ci port confrontrci, sovente, con un epidemiologi di piccol re o con il difficile tem del vlore negtivo di studi epidemiologici condotti su piccoli cluster di popolzione lvortiv ll ricerc di un rischio non frequente. Si trtt di mlttie genesi plurifttorile, per le quli si deve essere in grdo di evidenzire l quot prte lvortiv, rispetto quell extr-lvortiv d ptologi comune, cui i medici sono più portti fre riferimento e questo spieg il riconoscimento delle forme d lt specificità m nche come nei grndi cluster dell minto vi si egulmente un mrct sottostim delle ltre neoplsie correlte. Il confronto con gli ltri Pesi conferm che l Itli è uno dei pesi con le peggiori performnce di tutel dell mlttie professionli, e con l forbice più mpi fr numero di denunce e numero di riconoscimenti.

20 Numerosi sono i fttori che possono contribuire determinre quest sottonotific delle mlttie professionli: - l mnct informzione dei lvortori sui rischi per l slute presenti negli mbienti di lvoro, sul sistem di ssicurzione e sull possibilità di indennizzo - reticenz d prte dei lvortori denuncire i disturbi legti l lvoro per timore di ritorsioni di tipo occupzionle o di inqudrmento; -l insufficiente motivzione d prte dei lvortori segnlre gli istituti ssicurtori le ptologie d lvoro perchè il procedimento di riconoscimento di un mlttie professionle è lungo e complesso e spesso infruttuoso; - l insufficiente conoscenz delle ptologie professionli d prte di medici di bse, ospedlieri e specilisti o non interesse individure un correlzione dell ptologi con i rischi lvortivi, correlzione per ltro difficile per le ptologie genesi multifttorili e per quelle come i tumori che si mnifestno numerosi nni dopo l fine dell esposizione. A questo rigurdo si segnl un mrct differenz di genere nell ccesso l riconoscimento delle mlttie sbesto-correlte ivi compreso il mesoteliom come rilevno si Merler 9 che prl di un forte discriminzione per il genere femminile che Vogel 10 ; - l frequente omissione dell denunci d prte dei medici competenti per misconoscimento dignostico e/o del nesso di cus m nche per pressioni e tem di ritorsioni. L pur di ritorsioni è d'ltronde uno dei fttori individuti livello europeo come responsbile dell sottodenunci delle mlttie professionli; - un pproccio dignostico d prte nche di specilisti di medicin del lvoro che frequentemente privilegi nell vlutzione del nesso di cus l vlutzione dei rischi eseguit dl dtore di lvoro e trscur il ruolo concusle dell esposizione professionle. Le sttistiche pubblicte dgli Istituti Assicurtori non rppresentno che un prte dell reltà in qunto l indennizzo di un mltti professionle è il risultto di un costruzione socile-medic-mministrtiv compless poiché: 1) nche le mlttie tbellte possono non essere denuncite per ignornz dell origine professionle, m nche per gli interessi del lvortore su cui incombe l obbligo di denunci e del dtore di lvoro che sopport i costi ssicurtivi; 9 Enzo Merler, Vittori Bressn, Ann Mri Bilto, Alessndro Mrinccio, Gruppo regionle veneto sui mesoteliomi mligni I fttori che influenzno in Itli l domnd e il riconoscimento dei mesoteliomi di origine professionle Anlisi bst su record-linkge tr dti del registro regionle del Veneto e INAIL Epidemiologi e Prevenzione nno 35 (5-6) settembre-dicembre Vogel L. : Femmes et mldies professionnelles. Le cs de l Belgique Etui Bruxelles 2011

21 2) esiste un ltenz tr esposizione e mnifestzioni dell mltti; 3) si registr un pproccio restrittivo dell Istituto ssicurtore rispetto lle ptologie non-tbellte. Gli spetti dell sottodichirzione devono essere tenuti distinti d quelli del riconoscimento nell misur in cui, generlmente, i tssi di riconoscimento dei tumori professionli sono superiori quelli delle ltre mlttie professionli. Tutt l documentzione citt può essere richiest ll Consulenz Medico-Legle Nzionle vi e-mil ll indirizzo m.bottzzi@inc.it, r.bottini@inc.it