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1 ALLEGATO 1 -Modello di domanda (da presentare in carta semplice) Al Direttore del Dipartimento di Scienze Geologiche Università degli Studi della Basilicata Viale dell Ateneo Lucano, POTENZA Il/La sottoscritt..., nat a... ( prov.... ) il..., residente a... ( prov... ), c.a.p...., in via..., n....cod. Fisc.. C H I E D E di essere ammess. a partecipare alla procedura comparativa, per soli titoli, per l attribuzione di n. 1 incarico di prestazione d opera occasionale per lo svolgimento della seguente attività: Attività di supporto per escursioni geologiche nell area del Parco Nazionale del Cilento Vallo di Diano con gruppi studenteschi nell ambito del progetto di ricerca Progetto Laboratorio di Scienze della Natura nel Parco Nazionale del Cilento Vallo di Diano (Naturalab) in Appennino campano-lucano finanziato dal M.I.U.R.,, di cui è responsabile scientifico il Prof. Marcello Schiattarella. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, D I C H I A R A O di essere cittadino ; O di essere in possesso del seguente titolo di studio per l ammissione.. conseguito nell anno..presso.con votazione di.; (se cittadino straniero) di essere in possesso del titolo di studio.conseguito in. data..presso...; O di godere dei diritti civili e politici ed essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (se cittadino italiano); O di non aver riportato condanne penali e non aver procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne riportate ed i procedimenti penali pendenti); O di essere in possesso delle esperienze e conoscenze richieste nel bando di selezione; O di non aver avuto negli ultimi due anni rapporti professionali di natura privata con il Responsabile scientifico del progetto di ricerca di cui al bando di selezione;

2 Solamente per i cittadini appartenenti ad altro Stato dell Unione Europea: O di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o di provenienza [ SI] [ NO] per i seguenti motivi (barrare la casella interessata) l sottoscritt chiede che ogni comunicazione relativa alla presente procedura selettiva venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'università della Basilicata non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario: P.za/Via/C.so n. C.a.p. Comune - -Provincia ( ) Telefono Nominativo indicato c/o l'abitazione (se diverso dal proprio) Il sottoscritto allega alla presente domanda il proprio curriculum vitae, secondo l allegato 2 dell avviso. l sottoscritt dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dall art. 76 del DPR 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci indicati nella presente istanza e nell allegato curriculum vitae. A tal fine, in applicazione di quanto previsto dal citato DPR, allega alle dichiarazioni autocertificate fotocopia sottoscritta di un documento di identità in corso di validità. l sottoscritt esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo , n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente selezione. Potenza, Firma del dichiarante

3 ALLEGATO 2 F ORMATO EUROPEO PER IL CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI Nome Indirizzo Telefono Fax Nazionalità Data di nascita ESPERIENZA LAVORATIVA Date (da a) Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di azienda o settore Tipo di impiego Principali mansioni e responsabilità ISTRUZIONE E FORMAZIONE Date (da a) Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio Qualifica conseguita Livello nella classificazione nazionale (se pertinente)

4 PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali. MADRE LINGUA ALTRE LINGUE Capacità di lettura Capacità di scrittura Capacità di espressione orale RELAZIONALI Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc. ORGANIZZATIVE Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e sport), a casa, ecc. TECNICHE Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc. ARTISTICHE Musica, scrittura, disegno ecc. ALTRE Competenze non precedentemente indicate. PATENTE O PATENTI ULTERIORI INFORMAZIONI ALLEGATI

5 Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 675/96 del 31 dicembre Potenza, NOME E COGNOME (FIRMA)

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