MARCA DA BOLLO EURO 16,00,

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1 MARCA DA BOLLO EURO 16,00, Allegato A AL DISCIPLINARE DI GARA PER LA PER LA FORNITURA DI GASOLIO AUTOTRAZIONE Lotto 1 - CIG Lotto 2 - CIG C DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI Il sottoscritto nato a il residente in alla via C.F. in qualità di del concorrente con sede in CAP Via C.F. n. P. IVA n. tel.: fax catastale ISTAT P.E.C. (Posta elettronica in qualità di: legale rappresentante; titolare; procuratore; (altro specificare). dell impresa / società. con sede in. (Prov. ) (CAP..) via /piazza. C.F: n.. Part. IVA n.. C H I E D E di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: Di partecipare alla gara in oggetto: come impresa singola.

2 come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese: come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. D I C H I A R A (compilare tutte le parti di pertinenza ed in caso di scelta multipla barrare la casella di pertinenza ovvero cancellare barrando la parte non pertinente) 1. indicare nome,, luogo e, luogo di residenza, ecc. (per le imprese individuali): che titolare dell impresa è il Sig. nato a il residente a in c.f. che il direttore tecnico dell impresa è il Sig. nato a il residente a in c.f. (per società in nome collettivo): che soci dell impresa sono i Signori:

3 che il direttore tecnico dell impresa è il Signor: (per società in accomandita semplice): che soci accomandatarisono i Signori: che il direttore tecnico dell impresa è il Signor: (per ogni altro tipo di società): che i membri del Consiglio di Amministrazione cui sia conferita la legale rappresentanza, di direzione o controllo sono: che i soggetti muniti dei poteri di rappresentanza, direzione, controllo sono: che il direttore tecnico dell impresa è il Sig. nato a il residente a in c.f. che il socio unico persona fisica dell impresa è il Sig. nato a il

4 residente a in c.f. che il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) dell impresa è il Sig. nato a il residente a in c.f. oppure la società con sede legale in p. iva che nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara: non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all art. 80 comma 3 del D. lgs. n. 50/2016 [E PRECISAMENTE: (se si tratta di impresa individuale) il titolare ed il direttore tecnico; (se si tratta di società in nome collettivo) i soci ed il direttore tecnico; (se si tratta di società in accomandita semplice) i soci accomandatari ed il direttore tecnico; (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, la direzione o la vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci] che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all art. 80 comma 3 del D. lgs. n. 50/2016 nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti: Data cessazione DICHIARA INOLTRE - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara e nei relativi allegati; - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nonché di tutti gli oneri a carico dell Affidatario previsti nella documentazione di gara; - di avere nel complesso preso conoscenza della natura della prestazione, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; - (se pertinente) di possedere i requisiti di idoneità tecnico-professionale di cui all art. 26 comma 1 lett. b) del d. lgs. n. 81/2008 (Testo Unico in materia di Sicurezza); - di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante la prestazione, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia;

5 - (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa: e dichiara di assumere l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; (nel caso di consorzi) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato): - di impegnarsi ad osservare l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge n. 136/2010, a pena di nullità assoluta del contratto; - di aver effettuato il versamento del contributo a favore dell ANAC (se e in quanto dovuto); - di aver generato PASSOE nel sistema Avcpass ANAC; - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a produrre un deposito cauzionale definitivo a garanzia dell aggiudicazione dell esecuzione del contratto (se e in quanto dovuto); - di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso: INPS matricola n. INAIL matricola n. Altro e di essere in regola con i relativi versamenti; - di autorizzare la trasmissione di eventuali comunicazioni inerenti la presente gara, di qualunque natura, presso i seguenti recapiti: pec - di aver preso visione delle norme del Etico di Ambiente Servizi e di accettare e rispettare i contenuti; - nell ambito della presente gara il concorrente: autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; (oppure) non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs.n. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo e data) FIRMA. SE LO SPAZIO DEL MODULO NON E SUFFICIENTE POTRANNO ESSERE ALLEGATE ULTERIORI DICHIARAZIONI

6 Allegati: - Copia conforme certificato di iscrizione alla Camera di Commercio (eventuale); - Attestazione dell avvenuto versamento del contributo all ANAC; - Documento PASSoe rilasciato dall ANAC, all atto della registrazione all AVCPass per ogni singolo Lotto; - Documentazione attestante costituzione cauzione provvisoria; - Eventuale mandato all'impresa capogruppo o impegno ex art. 48 del Decreto Legislativo 50/2016; - Documentazione relativa all avvalimento (eventuale); - Dichiarazioni di cui all'art. 80 del D. Lgs n. 50/2016 (da parte dei soggetti di cui al comma 3) N. B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia leggibile, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. In caso di sottoscrizioni multiple da parte di uno stesso soggetto dichiarante è sufficiente una sola copia del documento di riconoscimento. Dove ci sono le opzioni barrare la casella che interessa con una X. Se firmata da procuratore allegare procura. La dichiarazione sostitutiva di cui al presente modello A1 deve essere sottoscritta, pena esclusione, dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi, o da consorzi ordinari di concorrenti, G.E.I.E., aggregazioni di imprese di rete, la medesima dichiarazione deve essere prodotta o sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l associazione, il consorzio, il G.E.I.E. o l'aggregazioni di imprese di rete. Nel caso di altri tipi di consorzio dal legale rappresentante del consorzio e del consorziato indicato. In caso di avvalimento la dichiarazione dovrà essere resa e sottoscritta dal legale rappresentante sia dell impresa ausiliata che dell impresa ausiliaria.

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