UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PERUGIA FACOLTÀ DI FARMACIA CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN FARMACIA DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PERUGIA FACOLTÀ DI FARMACIA CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN FARMACIA DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE Sezione di FISIOPATOLOGIA TESI DI LAUREA Diabete: frutto dei nostri geni o del nostro stile di vita? Laureando Francesco Gallina Relatore Prof. Giuseppe Servillo Tutor Dr. Maria Agnese Della Fazia Anno Accademico 2011/2012

2 1 Introduzione 1.1 Diabete mellito Definizione Secondo la definizione data dalla WHO del 1999 il termine diabete mellito descrive un disordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo dei carboidrati, grassi e proteine derivanti da difetti della secrezione insulinica, dall'azione dell'insulina, o entrambi. Gli effetti del diabete includono danni a lungo termine, disfunzione e cedimento funzionale di vari organi (1) Classificazione La classificazione del diabete negli ultimi anni è stata rivisitata sulla basa delle migliori conoscenze sull'origine e sulla patogenesi della malattia. La classificazione precedente era basata sulle necessità terapeutiche distinguendo in: Diabete mellito insulino dipendente (IDDM) e Diabete mellito non insulino dipendente (NIDDM). Tale revisione si è resa necessaria in quanto ciascun paziente diabetico può necessitare o meno del trattamento insulinico nei vari stadi della malattia indipendentemente dalla classificazione. La classificazione attuale è basata sul del meccanismo patogenetico attraverso cui insorge l'iperglicemia. Le due più importanti categorie comprendono il Diabete di tipo 1 (DMT1) e diabete di tipo 2(DMT2) 1. - Il DMT1 è causato nella maggior parte dei casi da una distruzione su base autoimmune delle cellule β delle insulae pancreatiche, portando a deficit assoluto della secrezione insulinica. In origine questo tipo di diabete era definito "diabete giovanile", per la sua elevata incidenza negli adolescenti. Tuttavia tale termine ha generato non poca confusione per cui tale definizione non deve essere più utilizzata. I casi di DMT1 rappresentano il 5-10% dei casi totali di diabete. 1 Abbreviazione usata nel testo: DMT1=diabete mellito tipo 1; DMT2=diabete mellito di tipo 2. 3

3 - Il DMT2 comprende invece un gruppo eterogeneo di alterazioni caratterizzato da variabili di insulino-resistenza e alterata secrezione di insulina. Tale tipo di diabete è collegato spesso ad obesità e mancanza di attività fisica. È il tipo più comune di diabete e rappresenta circa il 90% dei casi. Oltre a questi vi sono altri tipi specifici di diabete, rappresentano 1-2% dei casi, dovuti a: - difetti genetici della funzione delle β-cellule (es. MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young); - difetti genetici nell'azione dell'insulina (es. Leprecaunismo); - malattie del pancreas esocrino; - endocrinopatie; - indotto da farmaci; - infezioni; - anticorpi anti-recettore per l'insulina; - altre sindromi genetiche. Una categoria a sé merita il Diabete Mellito Gestazionale(DMG) caratterizzato da una ridotta tolleranza glucidica che si può sviluppare durante la gravidanza. Si presenta nel 4% circa delle donne in gravidanza e la maggior parte di queste recupera la normale tolleranza glucidica dopo il parto, anche se mantiene un aumento di rischio di sviluppare in seguito DMT Diagnosi Per quanto riguarda il DMT1 i pazienti in genere presentano sintomi quali: polidipsia, poliuria, calo ponderale e meno frequentemente polifagia, visione offuscata e prurito. Nel 25% dei casi inoltre si ha l'esordio della malattia con cheto acidosi diabetica. Nel DMT2 invece la malattia spesso non viene riscontrata subito ma in genere dopo 4-7 anni dall'esordio. I sintomi in questo caso sono meno acuti dei precedenti e a volte può essere presente anche letargia e astenia. I criteri diagnostici sono stati più volte rivisti; qui di seguito vengono riportati i criteri diagnostici dell'amd aggiornati al 2011 (2). In assenza dei sintomi tipici della malattia, precedentemente descritti, la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro confermato in almeno due diverse occasioni di: 4

4 - glicemia a digiuno 126* mg/dl (il prelievo va eseguito alle 8 di mattina con almeno 8 ore di digiuno); - glicemia 200* mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio eseguito con 75 g di glucosio anidro (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT); - glicemia casuale 200 mg/dl (indipendentemente dall assunzione di cibo) * in entrambi i casi da confermare con altre misurazioni. Un altro parametro che è possibile valutare è l'hba 1c se 6,5%, anche se per tale test è necessaria la standardizzazione dei risultati e può essere influenzato da vari fattori. Vi sono inoltre altri valori che identificano soggetti a rischio di DM e malattie cardiovascolari che devono essere valutati: - glicemia a digiuno mg/dl (alterata glicemia a digiuno o Impaired Fasting Glucose, IFG); - glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio mg/dl (ridotta tolleranza al glucosio o Impaired Glucose Tolerance, IGT); Nei soggetti che presentano tali valori è necessario andare a valutare la presenza di altri fattori di rischio come obesità, familiarità a DM, vita sedentaria, dislipidemia, ipertensione. Glicemia a digiuno (mg/dl) Glicemia a 2 ore dal carico orale (mg/dl) Glicemia casuale (mg/dl) Normale < e <126 - Alterata glicemia 100 e < a digiuno (IFG) Intolleranza al glucosio (IGT) e <200 - Diabete mellito con sintomi Tabella 1 Criteri diagnostici per il diabete mellito. È fortemente raccomandato l'uso della glicemia a digiuno come test di screening per il DMT2 in quanto diversi soggetti sono asintomatici e inconsapevoli di essere malati. Studi epidemiologici suggeriscono che il DMT2 potrebbe essere già presente fino a 10 anni prima della diagnosi; per ogni caso di DMT2 diagnosticato ce n'è uno non diagnosticato; il trattamento precoce può influenzare favorevolmente la storia della malattia. Fondamentale risulta quindi lo screening di tutti gli individui con età maggiore di 45 anni ogni 3 anni e in età più giovane per i soggetti che hanno la presenza di fattori di rischio. 5

5 1.2 Epidemiologia Il diabete di tipo 2 in Italia, così come nel resto del mondo, sta sempre più assumendo le caratteristiche di un'epidemia. Ogni anno si registrano nuovi casi, ma il dato più preoccupante è che il 30% dei casi di diabete di tipo 2 non è diagnosticato. Secondo i dati ISTAT del 2010 (3), il 4,9% degli italiani è diabetico (5,2% delle donne e 4,5 % degli uomini), pari a quasi di persone. I dati di prevalenza indicano un aumento soprattutto nelle regioni del Sud Italia. Per quanto riguarda i fattori di rischio tra i diabetici il 55% ha ricevuto una diagnosi di ipertensione, il 45% di ipercolesterolemia, il 75% è in eccesso ponderale (IMC 25), il 39% è sedentario e il 22% fumatore. Figura 1 Dati di prevalenza del diabete tipo 2 nelle regioni Italiane Fonte: ISS,

6 Non va meglio nel resto del mondo: la prevalenza del diabete sta crescendo rapidamente in tutti i Paesi (4). Uno studio pubblicato su "The Lancet" (5) rivela come il diabete stia diventando una vera e propria epidemia a livello mondiale. L'incidenza dei nuovi casi di diabete è in spiccato aumento nei Paesi in via di sviluppo nei quali è anche difficile controllare le complicanze. Il numero di persone affette da diabete è aumentato vertiginosamente dal 1980 con circa 153 milioni di casi al 2008 con circa 347 milioni di casi. In circa 30 anni quindi le persone affette da diabete sono più che raddoppiate e continueranno ad aumentare anche nei prossimi anni se non si interviene per arginare il problema a livello mondiale. Un dato interessante è che in Europa, capostipite dello stile di vita occidentale con vita sedentaria e diete ipercaloriche, l'aumento dei casi di diabete è relativamente basso se confrontato con i nuovi Paesi emergenti. Figura 2 Prevalenza mondiale del diabete (milioni di persone) Fonte: Boston scientific. L Oms (6) stima inoltre che i decessi per diabete sono destinati a raddoppiare tra il 2005 e il 2030 (nel 2004, i dati riferiscono di 3,4 milioni di persone scomparse a causa delle conseguenze di un alto livello di zucchero nel sangue). Il diabete si pone senza dubbio come una delle maggiori cause di morte a livello globale e inoltre, molte delle complicanze diabetiche sfociano in episodi cardiovascolari. Sempre secondo l'oms il diabete nel 2030 rappresenterà la quarta causa di morte. Il diabete è una delle cause principali di patologie cardiovascolari, renali e cecità e amputazioni. 7