Le Nuove Sfide Scientifiche, Tecniche ed Organizzative in Medicina di Laboratorio

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1 Le Nuove Sfide Scientifiche, Tecniche ed Organizzative in Medicina di Laboratorio Roma, 6 Novembre 2012 HHV-7 ASSOCIATED MENINGOENCEPHALITIS: AN UNFORGETTABLE CLINICAL CASE Relatore: D.ssa Loria Bianchi

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3 Donna di 25 anni, immunocompetente, il 2 gennaio 2011 arriva al Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Pescia con la seguente sintomatologia: Iperpiressia (39 C) Otalgia Fotofobia Sfumata rigidità nucale Bulbo mimico Anamnesi: sinusopatiacronica (terapia con levofloxacina) Accertamenti clinico-strumentali: TC cranio: lieve mastoidite cronica Visita ORL: negativa RM encefalo e tronco: nella norma

4 Esami ematochimici Gli esami bioumoralieseguiti in regime di urgenza sono risultati tutti nei limiti della norma eccetto: Lieve leucopenia ( 4.12 x 10 3c / µl v.rif: 4,8-10,8 x 10 3/ µl) Lieve monocitosi (13,6 % -v.rif.: 3,4 10 %) Aumento delle CPK (301 U/l v.rif. : U/l) CPK aumentano nelle infezioni virali (virus influenzali e parainfluenzali, enterovirus, adenovirus, herpersvirus) La rachicentesi mostra un quadro di meningite a liquor limpido con: Iperprotidorrachia(114 mg/dl v.rif: fino a 50 mg/dl) Pleiocitosi mista (60% neutrofili e 40% linfociti v.rif. fino 4 ) Glicorrachia lievemente consumata (48 mg/dl (v.rif mg/dl) Negativi antigeni solubili batterici e batterioscopico Gram Dal PS è stato disposto il ricovero nel Reparto di Medicina. Diagnosi: sospetta meningoencefalite

5 Altri marcatori di flogosi quali VES, proteina C-reattiva e procalcitonina: negativi Bianchi. et al., Clin Chem Lab Med 48 (9):A128

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7 Esecuzione esami batteriologici «classici» e di biologia molecolare per escludere un infezione batterica: BATTERI RICHIESTI IL 3/01/2011 SU LIQUOR 02/01/2011 Patogeno Metodica Risultato Valori di riferimento Neisseria meningitidis RT-PCR qualitativa Negativa Streptococcus pneumoniae RT-PCR qualitativa Negativa Haemophilus influenzae tipo b/tipo c RT-PCR qualitativa Negativa Streptococcus agalactiae RT-PCR qualitativa Negativa Escherichia coli RT-PCR qualitativa Negativa Listeria monocytogens RT-PCR qualitativa Negativa Klebsiella pneuomiae RT-PCR qualitativa Negativa Colturale Batterioscopico Negativo Negativo

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9 Esami di biologia molecolare eseguiti per escludere un infezione virale: VIRUS RICHIESTI IL 3/01/2011 SU LIQUOR 02/01/2011 Patogeno Metodica Risultato Valori di riferimento HSV-1 RT-PCR quantitativa Negativa HSV-2 RT-PCR quantitativa Negativa Enterovirus RT-PCR quantitativa Negativa Adenovirus RT-PCR quantitativa Negativa Eseguiti anche esami di sierologia per valutare altre infezioni e lo stato di infezione primaria o riattivazione:

10 Il 5 gennaio 2011 la paziente è stata trasferita al reparto di malattie infettive dell Ospedale di Pistoia. Le condizioni cliniche sono stazionarie Ripetuti gli esami bioumorali e molecolari(sangue): esito invariato. Richiesti inoltre: Protidogramma esito: tutte le componenti sono nella norma PCR quantitativa per EBV : negativa PCR quantitativa per CMV: negativa

11 Il 10 gennaio 2011 la paziente presenta sempre sintomatologia ed il clinico che la segue richiede sul liquor del 2 gennaio 2011, ancora disponibile, la ricerca di HHV-6, HHV-7 e HHV-8:

12 Terapia:valganciclovir 900 mg x 2/die Viene instaurato un trattamento off-label con valganciclovir per 21 gg. Si ha negativizzazione dopo 7 gg dall inizio della terapia

13 Il 19 gennaio 2011 la paziente viena dimessa asintomatica e con i parametri bioumorali nella norma.

14 Diversi sono i lavori che descrivono la riattivazione dell infezione da HHV-7 in pazienti immunocompromessi ma pochi quelli che descrivono meningoencefaliti da HHV-7 in pazienti immunocompetenti. 2002

15 Conclusioni Si conferma la potenziale patogenicità neurologica di HHV-7 nel paziente immunocompetente La necessità di inserirlo nel pattern dei virus neurotropi da ricercare nel liquor con metodiche sensibili e specifiche Il bisogno di ridefinire i patogeni che devono essere ricercati nel LCR per accrescere l impatto clinico del referto molecolare (in oltre il 65 % delle meningoencefaliti la causa rimane non conosciuta) per trattamento terapeutico adeguato Conseguente diminuzione dei costi per: - riduzione dei giorni di degenza; -minor complicanze e miglior prognosi per il paziente per terapia efficace.

16 Questo caso ci ha dimostrato che: per un efficace gestione dei casi di meningoencefaliti la risposta deve essere la più rapida possibile: la terapia mirata è iniziata 8 gg dopo diversi sono i patogeni che andrebbero ricercati in prima battuta in presenza di liquor con parametri chimico fisico alterati, per non ritardare la diagnosi, come osservato in questo caso. Per far questo: servono metodiche sensibili e facilmente applicabili con ridotti volume di campione e TAT, tempo operatore minimo e facilità di interpretazione. In parte questi requisiti sono soddisfatti dalla RT-PCR ma.

17 Metodiche quali la tecnologia lamp, permettono di analizzare fino a 50 target diversi, siano essi proteine o acidi nucleici, sono la vera «sfida tecnologica» per la riorganizzazione di questo settore della diagnostica dove la mortalità è ancora elevata.

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