più anziani, più ammalati, più soli

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1 LE NUOVE CURE DOMICILIARI: GLI ATTORI DEL SISTEMA un percorso per crescere e migliorare insieme Monza, 29 marzo 2014 Dr. Carlo Castiglioni EROGATORI PER UNA SANITA IN MOVIMENTO DAL VECCHIO AL NUOVO MILLENNIO più anziani, più ammalati, più soli 1

2 DALLA MALATTIA ALLA COMPLESSITA DA UNA CONDIZIONE CLINICA GENERALMENTE DEFINITA ETIOLOGIA > SEGNI/SINTOMI > DIAGNOSI > TERAPIA AD UNA CONDIZIONE DI CRONICITA PLURI-PATOLOGICA CRONICITA > FRAGILITA > VALUTAZIONE FUNZIONALE > STABILIZZAZIONE DEL QUADRO CLINICO > MANTENIMENTO DELLA AUTOSUFFICIENZA > RECUPERO DELLE FUNZIONI RESIDUE > MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DI VITA Ferrara N. et al. Dalla malattia alla complessità L arco di Giano n.68: Il paziente domiciliare è, quindi, principalmente un paziente geriatrico affetto da pluri-patologie croniche ( fragile ) senza una prospettiva di totale guarigione, nei quali essenziale è la valutazione funzionale e dove l obiettivo clinico è ridurre la disabilità e migliorare la qualità di vita. 2

3 PER UN ENTE EROGATORE QUESTO HA COMPORTATO UN SOSTANZIALE CAMBIAMENTO CULTURALE In un contesto che necessità sempre più di flessibilità e tecnologie le capacità organizzative assumono un ruolo sempre più rilevante Le cure domiciliari restano comunque un processo assistenziale dove l ADI, attualmente, fornisce generalmente la sola assistenza professionale mentre le altre prestazioni sono fornite da committenze diverse. dove l onere dell integrazione ricade sul cittadino paziente e sulla sua famiglia. 3

4 L esperienza maturata in questi 20 anni di attività da un ente erogatore si concretizza, oggi, attraverso l evoluzione dei servizi erogati in una prospettiva di ulteriore sviluppo delle complessità assistenziali: L obiettivo dei servizi degli HCP (home care provider) è quindi, quello di: 1. Migliorare, dove possibile, le capacità residue dei pazienti (prevenzione e riabilitazione) 2. Mantenere il più a lungo possibile la loro stabilità clinica (professionalità specifiche e tecnologia) 3. Mantenere i pazienti nel proprio ambito sociale (formazione dei caregiver) Nel quadro generale della della presa in carico globale del paziente Per raggiungere questi obiettivi si sono concentrati gli sforzi sulla struttura organizzativa migliorando e velocizzando la comunicazione fra gli attori del processo di cura: PAZIENTE <> MMG< > SPECIALISTA <> ASL In particolare sui rapporti con i MMG che giocano e giocheranno un ruolo fondamentale nel sistema sanitario nelle prospettive demografico-epidemiologiche attuali (CReG /UTAP..). 4

5 Questa gestione territoriale di condizioni cliniche complesse : Comporta avere maggiori competenze professionali e tecnologiche Accettare questa sfida ha voluto dire sviluppare le professionalità e le strutture necessarie per far fronte a questi cambiamenti, in particolare : 1. Si sono creati team infermieristici specializzati nella gestione di apparecchiature e terapie complesse (respiratori, pompe d infusione, PEG, CVC, PICC, ); 2. Strutture tecnico-logistiche di supporto (installazione apparecchiature, manutenzione, monitoraggio, ); 3. Un adeguato sistema informatico di supporto coerente con le applicazioni tecnologiche a disposizione. Questo nuovo modello si è sviluppato anche in previsione del nuovo ruolo che avranno MMG (Creg, UTAP, ) ed infermieri nel contesto delle cure territoriali. nuovo ruolo dell infermiere nella gestione della assistenza e delle tecnologia al domicilio: 1) Gestione di cure complesse (nutrizione enterale, parenterale, terapie infusionali,manutenzione CVC, uso medicazioni avanzate, dialisi..) 2) Formazione dei care giver 3) Controllo compliance (farmacologica, terapeutica, stile di vita) 4) Competenza nella gestione delle tecnologie (respiratori, aspiratori, PEG, CVC, PICC) 5) (Riabilitazione) 5

6 SLA (56 ptz.) Questi pazienti generalmente: utilizzano presidi e apparecchiature (ventilatori, aspiratori, nutrizione artificiale, comunicatori, ) hanno anche altre patologie croniche stabilizzate, non sono (completamente) autosufficienti, necessitano di supporti riabilitativi dove l onere dell integrazione ricade sul cittadino paziente e sulla sua famiglia. Call center Nutrizione enterale Ventilatore polmonare e assistenza tecnica Ausili di base (letto, carrozzina) Assistenza riabilitativa Ossigeno medicinale Assistenza infermieristica Assistenza specialistica Ausili tecnologici (comunicatori) 6

7 MODELLO ASSISTENZIALE PER IL TERRITORIO Progetto sperimentale R.Lombardia DRG 3239/2012 sub-acuti / pst-acuti RSA ospedale per acuti residenziale per sub-acuti domiciliare per post-acuti dimissioni quo ante ADI SOLLIEVO residenziale O.COMUNITA Valutati = 153 NON Attivati = 30 -Decesso pre dimissioni H -complicazioni in H - ricovero in RSA diretto - rifiuto del servizio - non criteri di inclusione Attivati Dimessi In carico Deceduti ,1 % 10,6 % 16,3 % Al domicilio 8 Dopo ri-ricovero % % % Ritornati alle condizioni pre-ricovero Re-inseriti nel servizio ADI Ricoverati in RSA / Hospice/ lungodegenze 2 Trasferiti 7

8 CONCLUSIONI 1 L attuale assistenza domiciliare (anche in Lombardia) prevede essenzialmente solo attività prestazionali la necessità di assistere nel territorio pazienti sempre più complessi impone un modello che possa disporre di equipe multi professionali (l assistenza ai post-acuti lo dimostra) Nel prossimo futuro l evoluzioni che abbiamo descritto determineranno un aumento della complessità organizzativa ed una interazione operativa sempre più stretta in particolare con i MMG (CReG, UTAP, ) CONCLUSIONI 2 In questo conteso di servizi diversificati gli Enti Erogatori (HCP Home Care Provider) potranno esplicare al meglio le proprie capacità offrendo servizi capaci di assicurare organizzazioni articolate e diversificate ( attività organizzative e di supporto / attività di team professionali specializzati) Gli HCP potranno essere i partner ideali per supportare i MMG nella gestione organizzativa di cure territoriali - domiciliari che hanno sempre più necessità di supporti tecnico-logistici. 8