INDICAZIONI della somministrazione ENDOVENOSA

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1 Terapia Endovenosa Nella terapia endovenosa le soluzioni e i farmaci vengono iniettati in una vena e introdotti, così, direttamente nel circolo ematico.

2 INDICAZIONI della somministrazione ENDOVENOSA Rapido effetto terapeutico Farmaci che non possono essere assorbiti a livello gastroenterico La persona non può assumere nulla per os per intervento chirurgico o altre cause Farmaco irritante se somministrato per via intramuscolare o sottocutanea È necessaria una somministrazione controllata La persona è incosciente e non collaborante La persona presenta nausea o vomito prolungati

3 SCOPO Fornire acqua, elettroliti, sostanze nutritive Integrare acqua, correggere deficit di elettroliti Somministrare farmaci Somministrare emoderivati

4 OSMOLARITÀ L osmolarità è la concentrazione di una soluzione e si esprime in milliosmoli per litro (mosm/l). E correlata al numero di molecole in soluzione determinando lo spostamento di acqua. Solitamente il plasma ha la stessa osmolarità degli altri liquidi corporei, vale a dire circa mosm/l.

5 Tipi di soluzioni endovenose Cristalloidi isotonici ( mosm/l) ipotonici ( <250 mosm/l) (liquidi chiari) ipertonici ( 375 mosm/l) a seconda di quanto l osmolarità della soluzione si avvicina a quella del plasma, che è compresa tra 275 e 295 mosm/l Colloidi ( Liquidi che contengono proteine o molecole di amido) 5

6 SOLUZIONI ISOTONICHE Stessa osmolarità del plasma e degli altri liquidi corporei. Non modificano l osmolarità plasmatica Espandono il compartimento intravascolare, senza richiamare liquidi da altri compartimenti. Rappresentano un ottimo mezzo di idratazione (ad es. l ipotensione da ipovolemia).

7 SOLUZIONI IPERTONICHE Hanno un osmolarità maggiore di quella plasmatica. Provocano un richiamo di liquidi dai compartimenti interstiziale e intracellulare verso il circolo sanguigno. Infuse spesso nel postoperatorio per ridurre il rischio di edema

8 SOLUZIONI IPOTONICHE Hanno una osmolarità minore rispetto al plasma Provocano una riduzione della concentrazione plasmatica di soluti il liquido lascia il circolo sanguigno e penetra nelle cellule e nello spazio interstiziale, dove la concentrazione di soluti è maggiore.

9 SOLUZIONI ENDOVENOSE ISOTONICHE Ringer lattato (280 mosm/l) Ringer (275 mosm/l) Fisiologica 0,9% (308 mosm/l) Glucosio 5% (277,5 mosm/l) Albumina 5% (308 mosm/l) Elettrolitica reidratante III (307 mosm/l) Sodio bicarbonato 1,4%(334 mosm/l) Lipofundin S 10%( mosm/l)

10 SOLUZIONI ENDOVENOSE IPOTONICHE Fisiologica 0,45% (154 mosm/l) Cloruro di sodio 0,33% (103 mosm/l)

11 SOLUZIONI ENDOVENOSE IPERTONICHE Glucosio 10% (555 mosm/l) Glucosio 20% (1110 mosm/l) Glucosio 33% (1831,5 mosm/l) Mannitolo 18% (988 mosm/l) Albumina 25% (1500 mosm/l) Sol.di aa selettivi essenziali e non essenziali all 8%

12 SOLUZIONI COLLOIDALI Plasma expanders artificiali e derivati plasmatici Destrano Gelatine (Emagel)

13 PRODOTTI DEL SANGUE: Il sangue intero o specifiche componenti del sangue quali globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, plasma, albumina.

14 Caso 1 Il signor F viene ricoverato nel reparto di medicina, il medico del DEA vi telefona e vi dice di applicare una soluzione infusionale reidratante: Soluzione fisiologica 500 ml.

15 Primo quesito L infermiere può somministrare liquidi e/o farmaci nel torrente venoso?

16 Decreto Ministero della Sanità 14/09/1994, n. 739 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere (GU n. 6 del 09/01/1995) Art.1 3.L infermiere: d) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeuticheterapeutiche 16

17 LEGGE 26 febbraio 1999, n.42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie. (G.U. n. 50 del ).l infermiere non è più il mero esecutore di prescrizioni mediche, ma soggetto responsabile di quel complesso di procedure in cui si sostanzia la somministrazione di farmaci. 17

18 Il Codice Deontologico 2009 Il professionista sanitario: Art. 7 L infermiere orienta la sua azione al bene dell assistito, sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare quando vi sia disabilità, svantaggio o fragilità. Art. 9 L infermiere, nel suo agire professionale si impegna a operare con prudenza al fine di non nuocere Art 22 L infermiere conosce il progetto diagnostico-terapeutico, terapeutico, per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l assistito 18

19 Il Codice Deontologico Maggio 1999 Art 29 L infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell imparare dall errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico 19

20 Secondo quesito Come procedere per la somministrazione? Le informazioni che possedete sono complete? Di quali ulteriori informazioni necessitate?

21 ?????? La prescrizione medica è completa? E accettabile la comunicazione telefonica? Quali elementi deve contenere la prescrizione farmacologica?

22 Prescrizione Richiesta scritta di prescrizione dei farmaci è competenza medica I reati a cui l infermiere può andare incontro, in relazione agli errori nella terapia sono: lesioni personali e omicidio colposo (Benci, 2005) 22

23 La prescrizione farmacologica Si compone dei seguenti elementi: Nome e cognome della persona assistita Nome commerciale del farmaco/principio farmacologico (in stampatello) Dosaggio espresso in peso (grammi, milligrammi), in volume (ml, cc), in unità internazionali, in milliequivalenti Tempi di somministrazione: orario, durata Via di somministrazione Forma farmaceutica: fiale, compresse Data e ora della prescrizione Firma di chi l ha prescritto 23

24 Attenzione Chiarire Abbreviazioni Al bisogno concetto ambiguo Frequenza giornaliera della prescrizione al bisogno Prescrizione telefonica o verbale 24

25 Regola delle 7 G Giusto farmaco Giusta dose Giusta via di somministrazione Giusto orario Giusta persona Giusta registrazione Giusto controllo 25

26 Atto unitario: compiuto da una sola persona Sequenziale e cronologico (la parcellizzazione è foriera di errori) Sono responsabilità dell infermiere anche L approvvigionamento La conservazione Il controllo delle scadenze dei farmaci 26

27 Errori nell uso dei farmaci Prescrizione (mancanza di dati, interazioni tra farmaci, dosaggio errato, scorretta via di somministrazione, errata interpretazione di abbreviazioni; gestione approssimata della comunicazione: Prescrizione verbale affrettata, prescrizione modificata più volte durante la giornata) 27

28 Preparazione (diluizioni, ricostituzioni, confezioni e preparazioni multiple, confezioni simili di farmaci diversi ) Trascrizione (più trascrizioni su strumenti diversi) Somministrazione (tempo limitato, frequenti interruzioni) 28

29 Terzo quesito In emergenza cambiano le modalità di prescrizione?

30 Prescrizione in emergenza DPR 27/03/1992: L infermiere specificatamente preparato, in particolari situazioni (es. mezzo di soccorso) può dopo aver valutato segni e sintomi previsti nel protocollo, procedere alla somministrazione delle relative terapie previste da protocollo stesso 30

31 Quarto quesito Come procedete dopo il chiarimento della prescrizione medica?

32 VIE DI SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA Le vie di somministrazione endovenosa sono generalmente due: 1. Attraverso una vena periferica 2. Attraverso una vena centrale 32

33 METODO DI SOMMINISTRAZIONE Vi sono tre metodi per la somministrazione e.v. della terapia: 1. L infusione continua 2. l infusione intermittente 3. Bolo endovena. 33

34 Attenzione Il rischio principale della somministrazione di grandi volumi è rappresentato dal sovraccarico di volume

35 INFUSIONE INTERMITTENTE I farmaci o le soluzioni vengono somministrati per brevi periodi distanziati nel tempo Piccoli volumi (da 1 a 250 ml) possono essere somministrati in pochi minuti o in alcune ore, in base al tipo di farmaco. Spesso la via intermittente può essere collegata alla via principale mediante un raccordo a Y. 35

36 BOLO ENDOVENA Prevede il reperimento di una vena per la somministrazione di una singola dose di farmaco o altre sostanze Alla fine della somministrazione si rimuove l ago 36

37 Per il bolo endovena si applicano altre 3 G Giusta diluizione Giusta velocità Giusto monitoraggio

38 FASI OPERATIVE ALLESTIMENTO DELLA VIA (Preparazione della soluzione infusionale, scelta e predisposizione dei presidi) INSERIMENTO E AVVIO DELL INFUSIONE (Lavaggio delle mani, preparazione della cute, scelta del sito di infusione, inserzione del catetere vascolare, collegamento con il set, definizione di tempi e modalità, definizione della velocità di infusione) MANTENIMENTO DELL ACCESSO (Medicazione del sito di inserzione, tempi, modalità di sostituzione dell accesso vascolare, monitoraggio).

39 Predisporre le soluzioni infusionali Soluzioni sterili e apirogene rispettare regole di asepsi durante la preparazione. L aggiunta di farmaci e l innesto del deflussore devono avvenire poco prima dell applicazione alla persona dell infusione. (contaminazione) Attenzione a: -compatibilità chimica, fisica e terapeutica tra il farmaco, la soluzione (amphotericinab diluibile solo in glucosata, imipenemincompatibile con ringerlattato) e dispositivi (propofol, amiodarone, nitroglicerina con il PVC) (Scaldaferrietal, 2007). -fotosensibilità dispositivi oscurati. (Royal College of Nursing, 2005)

40 Strategie per prevenire l incompatibilità tra farmaci e soluzioni Se nuove terapie verificare l interazione con fonti accreditate: prontuario farmaceutico, scheda dei farmaci, data base elettronici. Individuare le classi di farmaci a maggior rischio di interazione utilizzate in un dato contesto. Attivare consulenze (farmacisti ospedale) Evitare l associazione di farmaci a ph acido e alcalino. (Nemecetal, 2008, Berthesche etal, 2008; Smith etal, 2009)

41 Scelta del catetere vascolare E indicato utilizzare un calibro più piccolo possibile rispetto al calibro della vena Cateteri venosi di grosso calibro sono associati ad un maggior rischio di complicanze. Cateteri di calibro maggiore in vene a flusso elevato sono preferibili nelle situazioni in cui è necessario rimpiazzare rapidamente il volume Phe osmolarità della soluzione costituiscono un fattore predisponente l instaurarsi della flebite

42 I rangedi tollerabilità per le infusioni per via periferica sono un ph rispettivamente tra 5 e 9 e osmolarità tra 600 e 700 mosm/l (Uslusoy& Mete, 2007)

43 DISPOSITIVI PER LA TERAPIA INFUSIONALE BUTTERFLY Accesso Venoso Periferico costituito da un ago metallico fornito di due alette in plastica che permettono di impugnare meglio l ago stesso per un più agevole posizionamento. trova impiego nel reperimento delle vene periferiche e palpabili dell avambraccio e deve essere utilizzato solo per il prelevamento di campioni di sangue venoso e per la somministrazione di singole terapie da effettuarsi a bolo o terapie a breve termine; non è indicato per terapie infusive continue, ed è vietato per la somministrazione di terapie che provochino necrosi tessutale (evidenza IA secondo Il CDC di Atlanta). 43

44 MISURE AGHI A FARFALLA Gli aghi a farfalla sono disponibili in molteplici dimensioni Numeri dispari misure degli aghi a farfalla (19, 21,23) Man mano che il numero aumenta, il diametro del lume diminuisce Sono lunghi circa 1,9 cm con foro di diametro medio compreso tra i 16 e i 27 gauge. 44

45 La punta dei cateteri raggiunge il terzo inferiore della vena cava superiore in prossimità della giunzione cavo-atriale Classificazione degli accessi venosi Gli AVP si distinguono in: AVP corti (agocannula) AVP medio-lunghi (Midline) Gli AVC si distinguono in : AVC a breve termine (CVC non tunnellizzati in poliuretano) AVC a medio termine (cateteri centrali non tunnellizzati a inserzione periferica PICC; CVC non tunnellizzati in silicone tipo Hohn) AVC a lungo termine (sistemi totalmente impiantabili o port; CVC tunnellizzati tipo Groshong, Hickman, Broviac) Gli AV si distinguono ancora in : a punta aperta a punta chiusa (con valvola anti reflusso) 45

46 AGOCANNULA Un catetere venoso è un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (teflon, poliuretano, silicone) è dotato di ago metallico o mandrino che fuoriesce dalla parte distale della cannula Indicazioni Somministrazione di farmaci sia in infusione continua, sia intermittente, per la somministrazione di farmaci in emergenza, di emoderivati, per la nutrizione parenterale periferica 46

47 MISURE DI UN CATETERE VENOSO Le misure sono espresse in : french (Fr) per il diametro esterno gauge (G) per il diametro interno del lume centimetri (cm) per la lunghezza 47

48 PICC (Peripherally Inseted Central Catheter) Catetere centrale ad inserimento periferico, viene inserito in una vena del braccio e la punta del catetere si trova in prossimità del cuore, all altezza della giunzione tra la vena cava superiore e l atrio destro.

49 Midline Catetere ad inserimento periferico la cui punta Catetere ad inserimento periferico la cui punta viene collocata a livello della vena ascellare

50 FASI OPERATIVE ALLESTIMENTO DELLA VIA (Preparazione della soluzione infusionale, scelta e predisposizione dei presidi) INSERIMENTO E AVVIO DELL INFUSIONE (Lavaggio delle mani, preparazione della cute, scelta del sito di infusione, inserzione del catetere vascolare, collegamento con il set, definizione di tempi e modalità, definizione della velocità di infusione) MANTENIMENTO DELL ACCESSO (Medicazione del sito di inserzione, tempi, modalità di sostituzione dell accesso vascolare, monitoraggio).

51 Velocità di infusione Osmolarità: la velocità è inversamente proporzionale all osmolarità Farmaci e elettroliti contenuti nella soluzione (necessità di pompa) Pazienti cardiopatici e nefropatici Calibro dell accesso, condizioni del sito, volume complessivo

52 Linee guida per la somministrazione del potassio Mai somministrare potassio per via EV DIRETTA (FATALE) Mai somministrare senza prima diluire Conservare separato dalle altre fiale Controllare la velocità di infusione con appositi dispositivi (10-20 meq/ora)

53 FASI OPERATIVE ALLESTIMENTO DELLA VIA (Preparazione della soluzione infusionale, scelta e predisposizione dei presidi) INSERIMENTO E AVVIO DELL INFUSIONE (Lavaggio delle mani, preparazione della cute, scelta del sito di infusione, inserzione del catetere vascolare, collegamento con il set, definizione di tempi e modalità, definizione della velocità di infusione) MANTENIMENTO DELL ACCESSO (Medicazione del sito di inserzione, tempi, modalità di sostituzione dell accesso vascolare, monitoraggio).

54 Durante le manovre sulla via infusiva Osservare Igiene delle mani (sapone e sol. Idroalcolica) Procedure in asepsi con materiale sterile

55 ANTISEPSI CUTANEA Disinfettare la cute pulita con un antisettico appropriato prima dell inserimento del catetere e durante i cambi delle medicazioni. Preferire una soluzione a base di Clorexidina al 2%. IA IA 55

56 ANTISEPSI CUTANEA Far evaporare l antisettico prima di inserire il catetere. Il Povidone iodico deve rimanere sulla cute per almeno due minuti prima dell inserimento. IB Non utilizzare solventi organici (ad esempio acetone ed etere). IA CDC, 2002 CATEGORIA I A Fortemente raccomandata per l implementazione e supportate da studi sperimentali ben disegnati, studi clinici o studi epidemiologici. CATEGORIA I B Fortemente raccomandate per l implementazione e supportate da studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teoretico 56

57 MEDICAZIONE IN POLIURETANO TRASPARENTE VANTAGGI Ispezione immediata e continua del sito Fissaggio adeguato del catetere Il paziente può fare il bagno Cambi della medicazione meno frequenti SVANTAGGI Intolleranza alla colla Ambiente più umido in prossimità del sito di inserzione 57

58 MEDICAZIONE CON GARZA E CEROTTO TRASPIRANTE VANTAGGI Tollerata dai pazienti che presentano allergia alla colla Sito di inserzione più asciutto. SVANTAGGI Più soggetta a sporcarsi e bagnarsi No visione immediata del sito di inserzione Frequenti cambi di medicazione 58

59 Sostituzione delle linee infusiveper ridurre il rischio infettivo Soluzioni contenenti No lipidi, sangue o derivati Sostituzione Ogni 3-4 giorni Sangue e emoderivati Ogni 12 ore Lipidi Nelle infusioni intermittenti o a ciclo breve Ogni 24 ore Ad ogni allestimento

60 TAPPI DI PROTEZIONE Sostituirli ogni volta che si utilizzano 60

61 Sostituzione cateteri venosi periferici Ogni ore CDC, 2002 Assenza di segni e sintomi locali di complicanze Lasciato in sito per tempi maggiori Cornelyetal,2002. Webster et al, 2008 Cateteri periferici posizionati in emergenza Sostituito entro 24/48 ore O Grady et al, 2002 Quando non più necessario Rimuoverlo

62 Lavaggio del catetere Soluzione fisiologica (Soluzione eparinata?) Scopi: Garantire la pervietà Prevenire l occlusione Prevenire la formazione di trombi Ridurre la colonizzazione 3-5 ml (meglio 5)

63 Lavaggio del catetere Catetere centrale Soluzione fisiologica o eparinata? Dipende dal tipo di catetere Catetere dotato di valvola non necessita di eparinizzazione. Eparinizzazioneriduce i fenomeni occlusivi e non le infezioni.

64 COMPLICANZE DELLA TERAPIA ENDOVENOSA Flebite Infiammazione di una vena correlata a irritazione chimica meccanica o a entrambe Eritema e dolore a livello del sito di accesso del catetere vascolare. La zona è arrossata, calda e tumefatta. Incidenza di flebiti aumenta in relazione: Aumentare del tempo Composizione del liquido e del farmaco Dimensione della cannula Sito Ancoraggio improprio Introduzione di microrganismi al momento dell inserimento INTERVENTI : rimuovere la cannula 64

65 Negli stadi avanzati di flebite possono comparire segni di tromboflebite. Le vene degli arti inferiori sono particolarmente a rischio di tromboflebite. Non devono essere utilizzate di routine come sedi di infusione

66 COMPLICANZE DELLA TERAPIA ENDOVENOSA Infiltrazione (se la soluzione non è vescicante o necrotizzante) I liquidi fuoriescono dal sito vascolare e penetrano negli spazi circostanti Edema del punto di inserzione Pallore zona intorno al sito Cute fredda intorno al sito Velocità di flusso rallentata Non c è reflusso di sangue abbassando il flacone della soluzione INTERVENTI : rimuovere la cannula 66

67 Sovraccarico circolatorio Rapido aumento del volume vascolare Si manifesta con dispnea-tachicardia- distensione delle vene giugulari-edema polmonare Interessa: pazienti anziani con scompenso cardiaco o insufficienza renale

68 Individuare i soggetti a rischio Programmare un monitoraggio accurato: FUNZIONE CARDIO-RESPIRATORIA:frequenza cardiaca, qualità del respiro, stato degli edemi, peso. RENALE: quantità e qualità della diuresi, bilancio dei liquidi Definire e controllare la velocità di infusione, allungando i tempi di infusione

69 CALCOLO DELLA VELOCITÀ DI FLUSSO VELOCITA DI FLUSSO: rappresenta la quantità di soluzione che entra nel corpo della persona in un determinato arco di tempo La velocità di flusso può essere calcolata in : Millilitri all ora (ML/ORA) Gocce al minuto (GTT/MINUTO) 69

70 Formula per velocità di flusso in ml/h (millilitri da somministrare in 1 ora) V= Volume totale da infondere espresso in ml T= Tempo, numero di ore (h) entro i quali deve essere somministrata VF= Velocità di flusso ml/h VF (ml/h)= V (ml) T (h) 70

71 Alla signora Anna è stata prescritta una terapia reidratante costituita da 1000 ml di glucosata al 5% da infondere in 8 ore. A quanti ml/h deve essere impostata la pompa volumetrica? V= 1000 ml T= 8 h 1000 = 125ml/h 8 71

72 Velocità di flusso in gtt/m (gocce da somministrare in 1 ora) Il numero di gocce necessarie per fare 1 ml dipende dal tipo di deflussore utilizzato: I deflussori impiegati sono di due tipi: Macrogocciolamento (tipo standard) Rilasciano 20 gtt/min Microgocciolamento Rilasciano 60 gtt/min 72

73 FATTORE DI GOCCIOLAMENTO Sulla confezione di ogni deflussore viene indicato il FATTORE DI GOCCIOLAMENTO espresso in : 20 gtt 1 gr oppure 1 ml = 20 gocce(1 goccia = 0,050 ml) 73

74 Formula per velocità di flusso in gtt/min (gocce da somministrare in 1 minuto) V= Volume totale da infondere espresso in ml FG= Fattore di gocciolamento (quantità di gocce erogate in 1 ml) T= Tempo espresso in minuti V x FG = gtt/m T 74

75 Alla signora Anna è stata prescritta una terapia costituita da 1000 ml di sol fisiologica da infondere in 8 ore. Il fattore goccia è di 20 gtt/ml. A quanto dovrà essere impostato il regolatore di flusso? V= 1000 ml T= 8 h (480 m) FG 20gtt/ml VF = 1000 ml x 20 gtt = 41.6 gtt/m (42 gtt/m) 480 m 75

76 Formula per tempo infusione T (h) = V (ml) VF (ml/h) T(m) = V (ml)x Fatt. gocciolam. (gtt/ml) gtt/m Velocità di infusione 76

77 Alla signora Anna sono stati prescritti 2000 ml di glucosata 5%: Se la velocità impostata è di 160 ml/h, dopo quanto tempo terminerà? T (h) = V (ml) VF (ml/h) 2000 =12.5 h 160 Convertire 0.5 in minuti 0.5x60 m/h= 30 minuti Il tempo necessario per infondere è di 12 ore e 30 minuti 77

78 Bibliografia SaianiL, BrugnolliA. Trattato di cure infermieristiche. Napoli: IdelsonGnocchi, 2011