DOMANDA DI CANDIDATURA PER LA SELEZIONE DI

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Olimpia Di Lorenzo
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DOMANDA DI CANDIDATURA PER LA SELEZIONE DI - n. 3 contributi dell importo pari a $ 1.600 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai - Florianopolis (Brasile) disponibilità di n.

disponibilità di n. 1 posto; o ai programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2017): - Florianopolis (Brasile) disponibilità di n.

1 DOMANDA DI CANDIDATURA PER LA SELEZIONE DI - n. 3 contributi dell importo pari a $ ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai - Florianopolis (Brasile) disponibilità di n. 1 posto; - Santiago (Cile); - Shangai (Cina); - Chengdu (Cina); - Heredia (Costa Rica); - Puntarenas (Costa Rica); - San Ramón (Costa Rica); - Bangalore (India); - Chiang Mai (Thailandia) disponibilità di n. 1 posto; o ai programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2017): - Florianopolis (Brasile) disponibilità di n. 1 posto; - Santiago (Cile); - Shangai (Cina); - Chengdu (Cina); - Heredia (Costa Rica); - Puntarenas (Costa Rica); - San Ramón (Costa Rica); - Accra (Ghana); - Bangalore (India); - Chiang Mai (Thailandia) disponibilità di n. 1 posto; - n. 2 contributi dell importo pari a $ ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai - Pau (Francia); - Lüneburg (Germania); - Bilbao (Spagna); - Madrid (Spagna); - Valencia (Spagna); - Praga (Repubblica Ceca); n. 3 contributi dell importo pari a $ 400 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2017): - Praga (Repubblica Ceca); - Lyon (Francia); - Pau (Francia); - Lüneburg (Germania); - Bilbao (Spagna); - Madrid (Spagna); - Galway (Irlanda). (selezionare la destinazione e il periodo apponendo una x nell apposito riquadro - si precisa che ogni candidato può presentare domanda per un solo contributo e indicare una sola destinazione) 1

2 - n. 3 contributi dell importo pari a $ ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai programmi del I semestre (settembre-dicembre 2017) o II semestre (gennaio-maggio 2018) o ai programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2017): Sessione Estiva (giugnoluglio) 2017 I semestre a/a 2017/2018 (settembredicembre 2017) II semestre a/a 2017/2018 (gennaiomaggio 2018) Santiago (Cile) Shangai (Cina) Chengdu (Cina) Heredia (Costa Rica) Puntarenas (Costa Rica) San Ramón (Costa Rica) Bangalore (India) Accra (Ghana) Florianopolis (Brasile) Chiang Mai (Thailandia) - n. 2 contributi dell importo pari a $ ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai I semestre 2017/2018 (settembredicembre 2017) II semestre 2017/2018 (gennaiomaggio 2018) Pau (Francia Lüneburg (Germania) Valencia (Spagna) Bilbao (Spagna) Praga (Repubblica Ceca) Madrid (Spagna) n. 3 contributi dell importo pari a $ 400 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2017): Praga (Repubblica Ceca) Lüneburg (Germania) Bilbao (Spagna) Madrid (Spagna) Galway (Irlanda) Pau (Francia) Lyon (Francia) Sessione Estiva

3 Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dalle disposizioni del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia Matricola DICHIARA: Anno di immatricolazione Ordinamento Vecchio Nuovo Dipartimento POSIZIONE ACCADEMICA Corso di studio Nome del Corso Anno di corso Cognome Nome Sesso M F DATI ANAGRAFICI Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Via n Comune CAP RESIDENZA Provincia Telefono Cellulare Via n DOMICILIO (SE DIVERSO) Comune CAP Provincia LINGUE STRANIERE E AREA TEMATICA Lingue straniere conosciute Inglese Francese Tedesco Spagnolo Portoghese Altro (specificare) CORSO O CORSI RICHIESTI 3

4 DICHIARA INOLTRE DI AVER SOSTENUTO I SEGUENTI ESAMI: Denominazione esame Data Crediti Voto Crediti totali ottenuti: Media crediti: Media ponderata degli esami con valutazione: Votazione laurea triennale: 4

5 Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Allegati: 2 foto formato tessera certificato di partecipazione al progetto Buddy System Data Firma 5

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