PROTOCOLLO PRESA IN CARICO UTENTE E MONITORAGGIO

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1 PROTOCOLLO PRESA IN CARICO UTENTE E MONITORAGGIO PERSONALE INTERESSATO Direzione Coordinatori Coordinatore Operatore del servizio ELENCO ALLEGATI MOD-SER-003 MOD-SER-004 MOD-SER-005 MOD-SER-006 MOD-SER-007 MOD-SER-015 SCHEDA UTENTI SAP PIANIFICAZIONE DELLE PRESTAZIONI MODELLO CONTROLLO PRESENZE REGISTRO RECLAMI MODULO COMUNICAZIONI ASSENZE7SOSTITUZIONI VERBALE DI RIUNIONE Pag. 1 di 10

2 INDICE 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE GENERALITÀ DESCRIZIONE DEI PROCESSI Valutazione Amministrativa Presentazione del caso Valutazione Educativa RESPONSABILITÀ DOCUMENTAZIONE / ARCHIVIAZIONE RIFERIMENTI Pag. 2 di 10

3 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente documento descrive il processo di inserimento dei nuovi utenti nei servizi socio educativi. Il contenuto del presente documento si applica esclusivamente ai nuovi utenti GENERALITÀ Il processo di inserimento di un nuovo utente nei servizi socio educativi è rappresentato dal seguente schema: Presentazione del Caso Osservazione e valutazione monitoraggio Il processo di inserimento inizia quando al Coordinatore del Servizio giunge una richiesta formale di bisogno di assistenza per la persona. L input al processo di inserimento è rappresentato dalla seguente tabella: Input Provenienza Fornitore Richiesta di inserimento Esterna Referente istituzionale Documentazione clinica, educativa e diagnostica Esterna ASL di riferimento e medico di base L output del processo è rappresentato dalla seguente tabella: Output Destinazione Cliente Assessment Interna Operatore di riferimento/ Coord. Servizio Cartella Utente Interna Operatore di riferimento/ Coord. Servizio Pag. 3 di 10

4 1. DESCRIZIONE DEI PROCESSI 3.1. Valutazione Il processo Valutazione si può riassumere nello schema sottostante Richiesta di inserimento* Valutazione Accettazione * Documentazione di origine esterna La richiesta di inserimento deve essere documentata, provenire dal servizio che ha in carico l utente ed essere approvata da personale competente. Presentazione del caso Il processo Presentazione del caso consiste in una riunione di presentazione a cui partecipano le figure professionali del servizio che ha in carico l utente (rappresentanti dell Asl e/o del Comune di residenza, possibilmente in assenza dei familiari, per poter accedere alle informazioni nel modo più libero possibile) e nell analisi della documentazione clinica, educativa e diagnostica consegnata al Coordinatore del Servizio e da questi in seguito archiviata nella cartella dell utente. Documentazione dell utente* Presentazione del caso Assessment Cartella dell utente Verbale di riunione** * Documentazione di origine esterna ** Se la riunione avviene presso la Cooperativa, il verbale è prodotto su modulistica della Cooperativa (MOD- SER-015), altrimenti il documento è di origine esterna I dati anamnestici, clinico medici, familiari e sociali (MOD-SER-005) vengono compilati dal Coordinatore e/o dall operatore di riferimento con le informazioni raccolte durante questa Pag. 4 di 10

5 fase, che prevede anche un incontro con la famiglia o i tutori per la raccolta di informazioni ritenute utili a completare il quadro conoscitivo dell utente. Il processo si può svolgere in un arco temporale più o meno ampio, a seconda della necessità di ulteriori incontri/riunioni con le figure professionali o la famiglia. A fine processo la documentazione, con tutte le informazioni raccolte, viene inserita nella Cartella dell Utente (tutta la documentazione educativa e di consultazione quotidiana e tutta la documentazione sanitaria assistenziale) 3.2. Valutazione Educativa Il processo Valutazione Educativa consiste nella valutazione diretta, tramite osservazioni mirate, delle abilità e dei bisogni dell utente, finalizzata a: valutare la capacità del servizio di soddisfare la richiesta di inserimento; valutare la possibilità dell utente di inserirsi/integrarsi; valutare le competenze pregresse dell utente Il processo segue il seguente schema: Assessment Cartella dell utente Valutazione Educativa - assistenziale Diario Assessment Cartella Utente Durante il primo periodo l utente viene osservato. Tutte le osservazioni vengono raccolte nella SCHEDA UTENTE (MOD_SER 005), in modo da poterle poi utilizzare per la compilazione dell assessment. Dopo aver raccolto la documentazione relativa al caso, il Coordinatore e/o l Assistente ad Personam compila le informazioni relative alla patologia ricercandole utilizzando strumenti informatici o libri di testo. È necessario evidenziare, ove presente, comportamenti problema e non, tipici della diagnosi. Nello spazio del modulo dedicato alla ricerca è possibile effettuare un riassunto delle informazioni reperite o elencare le fonti da cui sono state estratte, allegando i documenti. Pag. 5 di 10

6 Elaborazione Progetto educativo individuale (a carico dell Agenzia scolastica) La progettazione degli interventi avviene tramite il Progetto Educativo Individuale (PEI), strumento principale della progettualità del servizio, che contiene gli obiettivi educativi e assistenziali, le strategie attuative, i metodi di verifica degli obiettivi, i risultati attesi, le attività proposte, ed ogni altra informazione ritenuta necessaria per una corretta definizione degli interventi previsti per l utente. Le attività e strategie di intervento riguardano l insieme di comportamenti, atteggiamenti, modi di agire, attività interne ed esterne considerate funzionali e necessarie all attuazione e alla verifica delle finalità espresse mediante gli obiettivi. L insieme degli obiettivi e delle strategie di intervento formano il PEI. L erogazione degli interventi consiste nella traduzione in pratica dei contenuti progettuali stabiliti nel PEI Questo si realizza sia attraverso le attività, interne ed esterne, previste dalla scuola e realizzate sia dal personale scolastico sia dall Assistente ad Persona, sia dall insegnate di sostegno. La valutazione del PEI consiste nella verifica del grado di raggiungimento degli obiettivi previsti, a seguito dell attuazione delle attività e strategie di intervento. Le modalità e la frequenza delle verifiche sono stabilite nella fase di progettazione. Identificazione obiettivi Questo processo consiste nella definizione degli obiettivi costruttivi, decremento, mantenimento, modifica ambientale, esercizio a partire dai dati contenuti nella SCHEDA UTENTE, dagli esiti delle verifiche effettuate e dalle attività in atto nel Servizio. Gli obiettivi sono identificati sulla base dei bisogni dell utente, che scaturiscono dall esame delle sue capacità, abilità e potenzialità, descritte nel documento. I bisogni dell utente sono quindi trasformati in obiettivi a medio/lungo termine o a breve termine, per i quali si determinano le strategie necessarie per realizzarli e le modalità più opportune di verifica e valutazione. Pag. 6 di 10

7 il PEI viene condiviso con i familiari dell utente e con eventuali servizi esterni di riferimento. Al momento della prima stesura, l Operatore compila la descrizione dello stato attuale (MOD-SER-005) Nella condivisione del PEI l Assistente ad Personam deve assicurarsi di avere preso in considerazione i seguenti contenuti minimi: descrizione stato attuale dell utente; identificazione degli obiettivi; criteri di accettazione degli obiettivi proposti identificazione della/e strategia/e; identificazione della/e metodologia/e e tempi di osservazione e verifica; identificazione dei sostegni necessari e dei criteri di soddisfazione; indicazione della/e attività e strategie di intervento proposte. Il PEI viene condiviso in équipe, prima della sua approvazione, per essere portato a conoscenza di tutti gli operatori intereeati e recepire eventuali modifiche al suo contenuto. Durante la fase di attuazione, l Operatore è in costante contatto con il Coordinatore del Servizio, che supervisiona l andamento del progetto. Il processo Definizione Attività e Strategie consiste nella predisposizione delle attività/strategie, necessarie alla realizzazione degli obiettivi e delle indicazioni individuate dai referenti del progetto. Nella preparazione del PEI, obiettivi e strategie di intervento si influenzano a vicenda, nel senso che la definizione degli obiettivi educativi e assistenziali, può tenere conto di strategie già consolidate oppure può propornel adozione di nuove. In particolare ogni modifica/introduzione delle attività deve essere pianificata in termini di: obiettivi che l attività e/o la strategia intende realizzare; autonomie/abilità necessarie; risorse necessarie (competenze, materiali, spazi, ecc.); tempi di realizzazione (frequenza, durata); Pag. 7 di 10

8 modalità di realizzazione (fasi, sequenze, ecc.); modalità di verifica degli esiti; modalità di verifica degli obiettivi. La progettazione delle attività viene condivisa in équipe multidisciplinare, prima della sua approvazione. Durante la fase di progettazione l operatore referente è in costante contatto con il Coordinatore del Servizio e con tutte le altre professionalità coinvolte nel progetto. Attuazione PEI Consiste nello svolgimento delle attività programmate e delle strategie previste dal progetto, che consentono di concretizzare le indicazioni progettuali contenute nei PEI. Durante tale processo, l Assistente ad Personam conduce osservazioni mirate, registrate tramite opportuni strumenti di rilevazione, che consentono di raccogliere informazioni utili alla verifica/valutazione degli obiettivi dell utente (MOD-SER-005). Occorre precisare che, sebbene le attività previste siano progettate in funzione degli obiettivi educativi e assistenziali, tuttavia non tutto ciò che viene svolto durante la giornata è riconducibile alla realizzazione dei PEI. Alcune attività possono essere svolte solo perché piacevoli per l utente o perché da essi gradite, pur non avendo precise finalità educative o assistenziali. Allo stesso modo, alcuni obiettivi educativi o assistenziali, per la loro formulazione e portata, possono essere indipendenti dalle attività svolte, ed essere quindi valutate in ogni momento della giornata (es. obiettivi di carattere relazionale, decremento comportamento problema, assegnazione di un compito, ecc.). Le osservazioni sono raccolte e registrate dall operatore referente durante le attività previste e sono utilizzate per la verifica/valutazione del PEI. L Assistente ad Personam può comunque effettuare osservazioni ogni qualvolta si verificano eventi interessanti rispetto ai comportamenti manifestati. Ogni volta che si verifica un evento significativo (es: cambiamento di terapia farmacologica, telefonata del genitore con un contenuto importante, assenze prolungate), compila il Diario dell utente (MOD-SER-005). Pag. 8 di 10

9 Verifica e Valutazione PEI Il processo Verifica e Valutazione PEI consiste nella valutazione degli obiettivi educativi e assistenziali contenuti nel PEI, tramite le informazioni raccolte durante lo svolgimento delle attività dei Servizi. Tali informazioni sono composte da: osservazioni raccolte nelle schede di osservazione; esiti di riunioni di équipe in cui è stato discusso il PEI dell utente; esiti di colloqui con le famiglie o con le figure professionali che hanno in carico l utente; indicazioni di (eventuali) terapisti/professionisti esterni; verifiche intermedie; altre informazioni/documentazioni raccolte durante le attività. Le informazioni necessarie alla verifica del PEI sono raccolte dall Educatore di Riferimento, che esegue la verifica coordinandosi con il Coordinatore del Servizio. Prima di essere approvata dal Coordinatore del Servizio, la verifica viene discussa in équipe. L esito della verifica viene inoltre condiviso con i familiari dell utente e con le figure professionali che lo hanno in carico. Gli obiettivi possono essere modificati anche durante le verifiche intermedie. La verifica viene registrata su apposita modulistica e archiviata nella Cartella dell Utente e deve contenere chiaramente il riferimento alla valutazione degli obiettivi contenuti nel PEI, in termini di obiettivo raggiunto/non raggiunto. Inoltre deve essere corredata con una valutazione finale, che servirà da base per la definizione del nuovo PEI. La frequenza e le modalità di verifica sono indicate nel PEI. Sono espletate riunioni d èquipe, allargata, anche ai famigliari ogni qualvolta ne sia riscontrata la necessità. Tutte le riunioni saranno verbalizzate nel MOD-SER RESPONSABILITÀ Direzione Generale Pag. 9 di 10

10 valuta l inserimento dal punto di vista amministrativo ed economico è responsabile della totalità del servizio erogato Coordinatore del Servizio valuta l inserimento dal punto di vista educativo e assistenziale partecipa agli incontri con le figure professionali che hanno in carico gli utenti raccoglie e/o compila la documentazione necessaria all inserimento individua l operatore di riferimento esamina la documentazione prodotta per la definizione dell Assessment dell utente. Operatore di riferimento valuta tutte le attività educative e assistenziali dell utente assegnato. 3. DOCUMENTAZIONE / ARCHIVIAZIONE Tutta la documentazione relativa all inserimento di un nuovo utente è conservata a cura del Coordinatore del servizio nella Cartella Utente La documentazione vecchia e tutto ciò che non è indispensabile tenere per avere informazioni sull utente viene conservato nell archivio del servizio. 4. RIFERIMENTI Norma UNI EN ISO 9001:2008 requisito 7.5 Sistema di Gestione per la Qualità Pag. 10 di 10

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