TAVI e MitraClip: quali pazienti arruolare

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Patrizia Vigano
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1 CONGRESSO NAZIONALE CFC Varese 21 Giugno 2014 TAVI e MitraClip: quali pazienti arruolare Dr. Arnaldo Poli Responsabile Emodinamica ed Interventistica Coronarica e della Cardiopalie strutturali Legnano H nuovo Legnano H storico Cuggiono Magenta Abbiategrasso Varese 21 GIUGNO 2014

2 Incremento esponenziale degli impianti di TAVI Mylotte D. JACC 2013 Dati GISE 2013

3 Continua e rapida evoluzione tecnologica 29 mm Cribier-Edwards Edwards THV mm Edwards Sapien XT mm Portico Direct-Flow Lotus Edwards Sapien Delivery Accutrak Medtronic CoreValve 3 gen mm Jena 31 mm 23 mm Acurate Engager Evolut R Delivery Enveo

4 Quali pazienti candidare atavi?

5 Idoneità anatomica Utilità clinica

6 Esperienza TAVI in diversi profili di rischio Grube E. Eur Heart J 2014

7 Pazienti inoperabili ed a rischio estremo Mortalità predetta a 30 gg da SAVR > 50% 68.0% 43.3% Partner Trial Cohort B Leon MB. N Engl J Med 2010 CoreValve US Extreme risk Popma JJ. JACC 2014

8 Utilità vs futilità Tra i pazienti con profilo di rischio più elevato, la possibilità tecnica di eseguire una TAVI non implica necessariamente la sua utilità clinica.

Pazienti operabili ad alto rischio Mortalità predetta a 30 gg da SAVR > 15% STS score >10%, Euro SCORE >20% 35.

9 Pazienti operabili ad alto rischio Mortalità predetta a 30 gg da SAVR > 15% STS score >10%, Euro SCORE >20% Partner Trial 1 Cohort A Craig RS. N Engl J Med 2011 CoreValve US High risk David HA. N Engl J Med 2014

11 Pazienti operabili a rischio intermedio PARTNER Trial 2 A Ongoing SURTAVI Trial Ongoing

Cosa succede nel mondo reale? 13.860 paz.

12 Cosa succede nel mondo reale? paz. trattati dal 2011 per SVAo ( circa 30% TAVI) Hamm CW. Eur Heart J 2013

13 Mortalità GARY Registry Hamm CW. Eur Heart J 2013

14 Futuro prossimo >75 anni/rischio intermedio o > 80 anni/rischi intermedio-basso CRITERI ANATOMICI/TECNICI Assenza eccessive calcificazioni, dimensioni/forma favorevoli Accessi vascolari sicuri Coronaropatia ben correggibile con PCI Assenza valvulopatia mitralica rilevante Esperienza con diverse protesi SAVR TAVI

15 Problemi aperti - Insufficienza aortica paravalvolare - Stroke - Performance delle valvole a lungo termine

16 Trattamento bioprotesi chirurgiche degenerate pazienti/anno sottoposti a SAVR Maggior parte >70 aa Degenerazione > 50% a aa Dvir D. Circulation 2012

17 MitraClip System IDONEITA PER CRITERI ECO-TEE

18 Esperienza clinica crescente Oltre impianti eseguiti nel mondo Dimostrata sicurezza ed efficacia clinica

19 IM organica IM funzionale T Feldman. N Engl J Med 2011

20 T Feldman. N Engl J Med 2011 EVEREST II - Risultati a 12 mesi

21 EVEREST II - Risultati a 4 anni Persistente miglioramento IM Paz. in NYHA lll-lv MitraClip 5.7% vs chirurgia 6.3% Reverse remodeling del VS Mauri JACC 2013

22 567 pazienti IM organica IM funzionale Maisano F. JACC 2013

23 Quali pazienti candidare a MitraClip?

24 Pazienti con IM funzionale (secondaria) Pazienti con scompenso cardiaco,disfunzione VS, età avanzata e comorbidità Chirurgia è associata a rischi elevati Taramasso et al. EJCTS 2012

Pazienti con IM funzionale (secondaria) La Mitraclip sta diventando l opzione di prima linea nei pazienti con IM funzionale isolata: SEVERA DISFUNZIONE VS IN TERAPIA MEDICA OTTIMALE SCOMPENSO

25 Pazienti con IM funzionale (secondaria) La Mitraclip sta diventando l opzione di prima linea nei pazienti con IM funzionale isolata: SEVERA DISFUNZIONE VS IN TERAPIA MEDICA OTTIMALE SCOMPENSO NONOSTANTE TERAPIA OTTIMALE CRT-NON RESPONDERS L opzione chirurgica è da considerare nei pazienti a rischio intermedio, particolarmente quando associate altre condizioni (es.coronaropatia). Il trattamento ad uno stadio precoce dei pazienti candidati a Mitraclip si associa a più grandi benefici clinici (evitare gli scompensi end-stage) Whitlow et al. JACC 2012

26 Pazienti con IM organica (primaria) La chirurgia rimane il gold standard per i pazienti giovani e senza comorbidità. Mitraclip è una buona terapia palliativa per i pazienti ad alto rischio o inoperabili.

Sviluppi futuri Mitraclip: pazienti selezionati con

Carillon Monarc Viacor PTMA S Mitralign S Accucinch

27 Sviluppi futuri Mitraclip: pazienti selezionati con IM organica a rischio intermedio (in centri ad alto volume e grande esperienza). Annuloplastica transcatetere: INDIRETTA DIRETTA Carillon Monarc Viacor PTMA S Mitralign S Accucinch AS SOSTITUZIONE TRANSCATETERE V. MITRALE (TMVI) Fortis-Edwards Tiara-Neovasc Inc

Conclusioni E verosimile che, in tempi più o meno rapidi, alcuni dogmi riguardanti il trattamento chirurgico della valvulopatie saranno rivoluzionati.

28 Conclusioni E verosimile che, in tempi più o meno rapidi, alcuni dogmi riguardanti il trattamento chirurgico della valvulopatie saranno rivoluzionati. PROCESSO DI EVOLUZIONE DELLE PROCEDURE La chirurgia è il solo trattamento La chirurgia è il gold standard del trattamento La chirurgia è il trattamento di scelta nei pazienti a rischio intermedio Il trattamento trancatetere è alternativa alla chirurgia nei paziento a rischio intermedio La chirurgia è eseguita nei pazienti con controindicazioni al trattamento transcatetere

29 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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