PRESENTAZIONE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA. A cura di Ortensi Samuele Infermiere ADI Riccione

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1 PRESENTAZIONE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA A cura di Ortensi Samuele Infermiere ADI Riccione

2 SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ADI E' un servizio di aiuto e supporto alla persona fragile e di sostegno alla famiglia, che viene modulato, su richiesta del Medico di Medicina Generale (MMG), secondo un PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE (PAI) che tiene conto di diversi bisogni di tipo sanitario, riabilitativo e sociale.

3 A CHI SI RIVOLGE IL SERVIZIO L' ADI è rivolta a cittadini che, per limitazioni permanenti o temporanee della propria autonomia, non sono in grado di accedere a Strutture Ospedaliere o Ambulatoriali.

4 ORARI ADI RICCIONE Dal lunedì al sabato e prefestivi il servizio è attivo dalle ore 7.00 alle ore La domenica e festivi il servizio è attivo dalle ore 7.00 alle ore Attiva nelle 24 ore Segr. Tel. al n 0541/ I giorni feriali e prefestivi dalle ore 7.00 alle ore contattare il n 0541/ dalle ore alle ore contattare il n Domenica e festivi dalle ore 7.00 alle ore contattare il n

5 MODALITA' DI ACCESSO AL SERVIZIO L'attivazione è effettuata dal Medico di Medicina Generale Tramite la presentazione del Modello Regionale al Distretto di appartenenza

6 TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI ADI Le prestazioni Pianificate nel PAI possono essere: Mediche (Attività e/o consulenze) Infermieristiche (Attività e/o consulenze) Fisioterapiche (Attività e/o consulenze) Sociali (Attività e/o consulenze)

7 PERSONALE Le prestazioni Pianificate nel PAI vengono garantite dalle seguenti figure professionali: Medico di Medicina Generale Infermiere Fisioterapista Assistente Sociale Operatore Socio Sanitario Medico Specialista (Cardiologo,Dermatologo, Fisiatra, Nutrizionista,Oculista, Odontoiatra,Oncologo, Otorinolaringoiatra, Pneumologo, Urologo)

8 LA CONTINUITA' ASSISTENZIALE

9 PER PERMETTERE LA CONTINUITA' ASSISTENZIALE OSPEDALE/ TERRITORIO LE VARIE UU.OO. INVIANO LA PROPOSTA DI DOMICILIAZIONE PROTETTA E LA SCHEDA DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE AL NOA

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12 CHE POI DOPO AVERLE ANALIZZATE LE GIRA AL PUNTO UNICO DELLE CURE DOMICILIARI DEL DISTRETTO DI APPARTENENZA

13 QUESTA E' UNA SEGNALAZIONE CHE SERVE AL SERVIZIO ADI PER PREPARARE AL MEGLIO IL RIENTRO AL DOMICILIO DEL PZ LA DOMANDA DI ATTIVAZIONE ADI VIENE ESEGUITA DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE RESPONSABILE CLINICO DEL PZ AL DOMICILIO, COMPILANDO IL MODELLO REGIONALE

14 RIASSUMENDO IL MODULO CHE ARRIVA IN ADI PROVENIENTE DALLE UU.OO. PASSANDO PER IL NOA E' UNA SEGNALAZIONE, LA DOMANDA DI ATTIVAZIONE ADI VIENE EFFETTUATA DAL MMG

15 UN INFERMIERE ADI ESEGUE UNA VISITA SETTIMANALE NELLE VARIE UU.OO. PER VALUTARE PZ IN DIMISSIONE PROSSIMA. INOLTRE IL SERVIZIO ADI IN CASO DI PZ PARTICOLARMENTE COMPLESSI GARANTISCE LA VISITA NELLE VARIE UU.OO. SU RICHIESTA DELLE MEDESIME

16 IL MODELLO REGIONALE

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19 In questa prima parte la compilazione richiede: - Distinzione del Distretto ( Rn o Rc) - Il tipo di attivazione richiesta (ADI con o senza Contratto) - Il livello assistenziale (deve essere barrato solo nelle richieste di Adi con contratto). - IL nome e cognome del MMG richiedente - Da chi proviene la segnalazione al MMG

20 In questa seconda parte vanno inseriti i dati del pz

21 In questa terza parte si identifica il quadro clinico del pz: - motivo della proposta di attivazione - la patologia principale, identificata con codice numerico di classificazione internazionale delle malattie (ICD 9 CM) - la patologia concomitante (ICD 9 CM) - accessi medici proposti (solo per ADI con contratto) - data scadenza proposta (solo per ADI con contratto)

22 In questa 4 parte la compilazione richiede una valutazione multidimensionale del pz seguendo i vari item presenti

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24 In questa quinta parte si vanno ad analizzare e segnalare: Bisogni rilevati dell'assistito Data di valutazione Timbro e firma del MMG

25 Porre la crocetta sul bisogno rilevato non è sufficiente ad impostare un corretto piano assistenziale di cura. Quindi il modulo va completato con un documento allegato identificante, i vari interventi assistenziali richiesti, con descrizione accurata.

26 In caso di Adi con Contratto questi dovranno essere riportati nella Cartella Adi compilata dal MMG alla presa in carico del pz al suo domicilio in collaborazione con l'infermiere Adi.

27 In caso di Adi senza Contratto questi dovranno essere riportati in allegato sulla richiesta del ricettario del Servizio Sanitario Nazionale o su ricetta elettronica

28 ESEMPI

29 ALIMENTAZIONE ENTERALE Alimentazione Enterale tramite Sng o Peg/Pej Indicare: - il tipo di Net - la dose giornaliera - ml/h. (ADI con Contratto) I prodotti per nutrizione enterale attualmente in dotazione nell' AUSL RN sono: Isosource Standard flaccone da 500ml 1,00 kcal/ml Nutrison Multifibre flaccone da 500ml 1,00 kcal/ml (Indicato per pz con difficoltà di transito intestinale) Isosource Energy flaccone da 1000ml 1,57 kcal/ml Novasource Diabetes flaccone da 500ml 1,04 kcal/ml Novasource GI Control flaccone da 500ml 1,04 kcal/ml (indicato in pz con forte Dissenteria, necessita di prescrizione Specialistica del Nutrizionista) Nutrison Cubison Advanced flaccone da 1000ml 1,03 kcal/ml 55g di proteine (indicato in pz che necessitano di elevato apporto proteico, es. con lesioni da decubito, necessita di prescrizione Specialistica del Nutrizionista)

30 ALIMENTAZIONE PARENTERALE Alimentazione Parenterale, NPT indicare: - Tipo di Infusione - Dosaggio giornaliero da infondere, ML ORARI - Frequenza settimanale - Eventuali farmaci aggiunti - Durata del trattamento (ADI con Contratto) Le sacche per nutrizione parenterale attualmente in dotazione nell' AUSL RN sono: - Clinimix N9 G ml 820 Kcal - Plusflex ml 1580 Kcal - Nutriplus Lipid 1875 ml 1900 Kcal (contiene miscela di Lipidi) Ad esse può essere aggiunta Soluzione Lipidica esempio: - Lipofundin S 20% 250 ml - Lipofundin S 10% 500 ml Per altre NPT è necessaria la prescizione specialistica N.B. Per l'infusione di tali Soluzioni è necessario Catetere Venoso Centrale

31 GESTIONE CATETERE CENTRALE C.V.C GESTIONE C.V.C. ADI con Contratto (se non vi è Day Hospital aperto) PROCEDURA TERAPEUTICA SOTTOCUTANEA / INTRAMUSCOLO / INFUSIONALE Le richieste di procedura terapeutica sottocutanea/ intramuscolo non sono prestazioni eseguibili da Infermiere Adi, ma può essere richiesto un intervento di tipo educativo/addestramento dei familiari o del Care Giver nell'esecuzione di tale procedura Procedura terapeutica infusionale, ciclo di fleboclisi indicare: - Tipo di fleboclisi, Dosaggio giornaliero, Frequenza settimanale, Eventuali farmaci aggiunti, Durata del trattamento. (ADI con o senza Contratto in base alla visione olistica del pz, tipo di fleboclisi e farmaci aggiunti) Le fleboclisi attualmente in dotazione nella nostra AUSL sono: Soluzione Fisiologica 0,9% (100, 250, 500, 1000 ml) (ADI con e senza Contratto) Soluzione Glucosata ( 500 ml) (ADI con e senza Contratto) Soluzione Elettrolitica R ( 500 ml) (ADI con e senza Contratto) Soluzione Elettrolitica E ( 500 ml) (ADI con Contratto) Soluzione Elettrolitica M con Glucosio ( 500 ml) (ADI con Contratto) Soluzione Freamine III ( 500 ml) (ADI con Contratto) 5% - 10%

32 MANOVRE PER FAVORIRE L'ELIMINAZIONE URINARIA/ INTESTINALE Le richieste manovre per favorire l'eliminazione intestinale vengono evase dall' infermiere ADI tramite un intervento di tipo educativo/addestramento dei familiari o del Care Giver nell'esecuzione di tale procedura. Manovre per favorire l'eliminazione urinaria (Gestione Catetere Vescicale) Indicare: Data di inserimento o ultima sostituzione,tipo di catetere vescicale, Calibro. - Valutare con l'infermiere ADI la necessità o meno del mantenimento di questo presidio medico chirurgico. (ADI con o senza Contratto in base alla visione olistica del pz) GESTIONE STOMIE I pz dimessi con stomia vengono istruiti alla gestione di essa prima della dimissione Ospedaliera, sia a Rimini che a Riccione questi pz possono far riferimento al centro A.R.I.STOM del distretto di appartenenza. Tuttavia può essere richiesto un intervento di tipo educativo/addestramento dei familiari o del Care Giver nella gestione della Stomia al Servizio ADI. CURA ULCERE CUTANEE DI I, II, III, IV GRADO Indicare tipo di lesione ( LDP, ULCERA VENOSA, ULCERA ARTERIOSA, ALTRO) e stadio. la gestione è di competenza infermieristica.

33 Tutte le prescrizioni terapeutiche, in caso di ricovero del paziente vengono a cessare, al rientro al domicilio occorrerà una nuova valutazione del paziente e una nuova prescrizione

34 SUDDIVISIONE PER LIVELLI ASSISTENZIALI

35 DEFINIZIONE LIVELLI ASSISTENZIALI Riferimenti normativi: DRG n. 124/ 8 febbraio 1999 Progetto Regione Emilia Romagna 2008 Analisi comparativa dei livelli di intensità assistenziale delle cure domiciliari nelle Ausl del Territorio Regionale. Analisi e valutazione dei criteri di eleggibilità e dei relativi strumenti di valutazione multidimensionale in uso sul Territorio Regionale

36 I livelli assistenziali vengono suddivisi in: 1, 2 e 3 Livello Diversificati in base all'intensità di Cura

37 1 Livello Condizioni cliniche: Quadro a bassa intensità assistenziale sanitaria correlato a volte a un elevata intensità e complessità di interventi socio-assistenziali. La caratteristica fondamentale dei pazienti inseriti nel primo livello è rappresentata dalla presenza di un quadro clinico determinato da Patologie cronico degenerative a lenta evoluzione. Ad esempio: Pazienti che necessitano cicli di fleboclisi con cadenza non superiore alle 3 somministrazioni settimanali, che possono assumere carattere di intermittenza durante il decorso della malattia e la presa in carico

38 Bisogno Sanitario Medico: MMG con accessi da 1 a 2 mensili. Infermieristico: Accessi con periodicità settimanale o quindicinale. Altro: Consulenze specialistiche sporadiche.

39 2 livello Condizioni Cliniche: Quadro a Media intensità assistenziale sanitaria, Interventi assistenziali di prevalenza sanitaria (medica, medico specialistica, infermieristica, riabililitativa) tra loro strettamente integrati. La caratteristica fondamentale dei pazienti inseriti nel 2 Livello è rappresentata dall' acutizzazione di una nuova patologia o dalla riacutizzazione di un quadro morboso preesistente. Ad esempio: - Pz in Net con gestione SNG e PEG/PEJ - Pz con neoplasie in fase non terminale - Pz con gestione CVC

40 Bisogno Sanitario Medico: MMG con accessi di norma compresi tra un minimo di 1 quindicinale a più accessi settimanali. Infermieristico: Accessi con una periodicità di norma da 1 a 3 settimanali. Altro: Consulenza specialistica spesso parte integrante del Piano Terapeutico.

41 3 livello Condizioni Cliniche: Quadro ad Alta intensità assistenziale sanitaria, Richiede un intervento: intensivo, coordinato e integrato di tipo medico, medico specialistico, infermieristico. La caratteristica fondamentale dei pazienti inseriti nel 3 Livello è rappresentata da patologie evolutive irreversibili nella fase terminale della vita o da patologie acute o cronico-degenerative in fase rapidamente evolutiva non ancora connotate dal carattere della terminalità. Ad esempio: - Pz oncologici in fase terminale. - Pz affetti da SLA

42 Bisogno Sanitario Medico: MMG con accessi aventi di norma periodicità settimanale o plurisettimanale. Infermieristico: Accessi con una periodicità plurisettimanali. Altro: Consulenza specialistica spesso parte integrante del Piano Terapeutico.

43 La durata del Piano Terapeutico Assistenziale, per il 1 e 2 livello, è di norma di lungo periodo 6-12 mesi, con possibilità di rinnovo se a giudizio dell'équipe assistenziale persistono le condizioni. Per il 3 livello è di norma un periodo medio-breve, non superiore ai 6 mesi.

44 Prestazioni occasionali Prestazioni sanitarie e/o assistenziali che prevedono l'intervento al domicilio del singolo professionista, non necessitano del Piano Terapeutico Assistenziale e di una valutazione multidimensionale, sono temporanee (max 1 o 2 accessi), ma possono essere ripetute a distanza nel tempo. Ad esempio: Medicazioni semplici post-intervento o posttraumatiche Rimozione catetere vescicale

45 Per l'assegnazione del livello assistenziale e la realizzazione di un idoneo progetto di cura, è fondamentale la collaborazione e il lavoro in equipé tra MMG e Infermiere ADI, sia durante la visita congiunta al domicilio del pz per presa in carico, sia durante le successive rivalutazioni periodiche.

46 L' intensità e la complessità degli interventi richiedono periodiche verifiche del Piano Assistenziale per garantire al paziente l'assistenza più adeguata nei diversi periodi della malattia, sia questa di breve durata che a decorso cronico evolutivo.

47 Il responsabile clinico\terapeutico è il Medico di Medicina Generale In caso di particolare complessità clinico assistenziale il MMG può integrarsi con lo specialista di riferimento.

48 Il responsabile assistenziale del caso viene individuato fra i componenti dell'equipe assistenziale che nello specifico Piano di Cura svolge l'attività assistenziale prevalente. Nei 2 e 3 livello questa figura viene ricoperta dall'infermiere ADI

49 Fondamentale è il ruolo dei familiari e care-giver Che garantiscono al pz la continuità assistenziale nelle 24 ore.

50 LA CONTINUITA' CLINICO\TERAPEUTICA DELLA GUARDIA MEDICA

51 NEGLI ORARI DI SERVIZIO DELLA GUARDIA MEDICA (NOTTURNI, PRE-FESTIVI E FESTIVI) PUO' ESSERE ATTIVATA PER INTERVENTI SU PAZIENTI IN CARICO AL SERVIZIO ADI

52 LA GUARDIA MEDICA DIVIENE QUINDI IN QUESTO CASO RESPONSABILE CLINICO\TERAPEUTICO DEL PAZIENTE FINO ALL' ENTRATA IN SERVIZIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

53 IVI PUO' ESSERE ATTIVATA DAL SERVIZIO ADI PER L' APERTURA DI PIANI ASSISTENZIALI, PER LA PRESCRIZIONE E CONFERMA DI TERAPIE IN PAZIENTI IN DIMISSIONE PROTETTA NEI GIORNI FESTIVI E PREFESTIVI CHE PER IL LORO QUADRO CLINICO NON POSSONO ATTENDERE IL RIENTRO IN SERVIZIO DEL MMG

54 Inoltre come da procedura Redatta da Dott. Masi e Coordinatrice Adi Riccione Dott.ssa Grandi, in caso di sposizionemento, rimozione accidentale, di SNG in Pz Adi Con Net, la Guardia Medica e l'infermiere Adi, provvedreanno ad organizzare un accesso congiunto al Domicilio del Paziente per il riposizionamento, in caso la Guardia Medica non riesca ad effettuare accesso congiunto, provvederà autonomamente alla soluzione del problema Presentato

55 MATRICE RESPONSABILITA' DESCRIZIONE ATTIVITA' GUARDIA MEDICA INFERMIERE ADI INTRODUZIONE SONDINO NASO GASTRICO (SNG) C R VALUTAZIONE CORRETTO POSIZIONAMENTO SNG R C C= Collabora R= Responsabile

56 COLLABORAZIONE, LAVORO IN EQUIPE

57 STIMA E RISPETTO DEI RUOLI

58 NON SEMPRE PORTERA' A QUESTO... MA... PROVIAMOCI LO STESSO!!!

59 Grazie per l'attenzione