ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI AVEZZANO

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Ottaviano Orsini
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1 ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI AVEZZANO ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE n. PERSONA FISICA I sottoscritto / a: nato /a: il: residente in: provincia: via /piazza: c.a.p.: tel /cell.: C.F. / P.IVA: PEC: PERSONA GIURIDICA I sottoscritto / a: nato /a: il: residente in: provincia: via /piazza: c.a.p.: tel /cell.: C.F. / P.IVA: ASSISTITO dall Avvocato: con studio in: provincia: via /piazza: c.a.p.: tel /cell.: C.F. / P.IVA: PEC: DICHIARA DI ADERIRE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA DA: Sig./Soc.: N. Mediazione: ALTRE PARTI n. (indicare solo il numero delle altre parti; i relativi dati dovranno essere riportati nell allegato A o B) OGGETTO: MATERIA: VALORE indicativo: DICHIARA di trovarsi nelle condizioni per l ammissione al Patrocinio a Spese dello Stato ex art. 76 D.p.r. 115/02 come da autocertificazione allegata all istanza di mediazione. In caso di richiesta per l ammissione al Patrocinio a Spese dello Stato, bisognerà allegare: dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocino o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti (la cui sottoscrizione può essere autenticata dal medesimo mediatore);

2 produzione, a pena di inammissibilità, della documentazione necessaria a comprovare la veridicità di quanto dichiarato. CHIEDE di ricevere le comunicazioni afferenti la mediazione con le seguenti modalità: a mezzo dell indirizzo di posta elettronica: a mezzo dell indirizzo di posta elettronica certificata: a mezzo fax al numero: SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: A RISERVATA ALL ESAME DEL SOLO MEDIATORE B ACCESSIBILE ANCHE ALLE ALTRE PARTI

3 DICHIARA: di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario dell Organismo di Mediazione del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Avezzano, di accettarne integralmente i contenuti, riconoscendo il relativo debito nei confronti dell Organismo di Mediazione stesso; di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto, in caso di successo della mediazione, un credito di imposta commisurato all indennità stessa, fino a concorrenza di 500,00, determinato secondo quanto disposto dall art. 20, commi 2 e 3, del D. LGS n.28/10. In caso di insuccesso della mediazione, il credito di imposta è ridotto alla metà; di essere a conoscenza che dalla mancata partecipazione senza giustificato motivo al procedimento di mediazione,il Giudice può desumere argomenti di prova nel successivo giudizio ai sensi dell art. 116, secondo comma, C.P.C., secondo il dettato dell art. 8, comma 4 bis, del D. LGS n.28/10. 1 copia documento d identità; SI ALLEGANO: 2 documentazione come allegata nell istanza; 3 ricevuta comprovante il versamento delle somme sopra indicate, eseguito con bonifico bancario sul C/C intestato all Organismo di Mediazione dell Ordine degli Avvocati di Avezzano IBAN IT 5 8 J presso Unipol Banca Ag. AZ SI CHIEDE CHE LA FATTURA RELATIVA AI DIRITTI DI SEGRETERIA E ALLA INDENNITÀ DI MEDIAZIONE, SIA INTESTATA A: PERSONA FISICA o IMPRESA INDIVIDUALE Denominazione/RagioneSociale con sede in: provincia: c.a.p.: via /piazza: C.F. / P.IVA: Si fa presente che, al fine di ottenere i benefici fiscali, la fattura dovrà essere intestata alla parte convocata, diversamente non verranno riconosciuti. Avezzano, Firma CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS n. 196/2003 e successive modifiche e/o integrazioni I/la sottoscritto/a: nel trasmettere i propri dati all'organismo di Mediazione Forense del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Avezzano, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all organizzazione ed all espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato/a informato/a dei diritti conferiti dall art. 13 del D.LGS 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall art. 7 del medesimo decreto legislativo. Avezzano, Firma

4 ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELEGA AVVOCATO I sottoscritto/a: delego ad assistermi e difendermi nel presente procedimento: dall Avvocato: del Foro di: e dichiara di eleggere domicilio presso il suo Studio in: provincia: c.a.p.: via/piazza: Delego, altresì, l Avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza a codesto Organismo di Mediazione Forense del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Avezzano (ODM). Firma parte istante Avezzano, è autentica

5 All. A EVENTUALI ALTRE PARTI INTERESSATE ALLA PROCEDURA PERSONA fisica Cognome e nome: residente in: provincia: c.a.p.: C.F.: PERSONA fisica residente in: provincia: c.a.p.: C.F.: PERSONA fisica residente in: provincia: c.a.p.: C.F.:

6 All. B EVENTUALI ALTRE PARTI INTERESSATE ALLA PROCEDURA PERSONA GIURIDICA Ente / Impresa: con sede in: provincia: c.a.p.: tel.: cell.: fax: in persona del legale rappresentante: residente in: provincia: c.a.p.: via /piazza: - PERSONA GIURIDICA Ente / Impresa: con sede in: provincia: c.a.p.: tel.: cell.: fax: in persona del legale rappresentante: residente in: provincia: c.a.p.: via /piazza:

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